1、处方点评工作的开展处方点评依据 处方管理办法2007.2 医院处方点评管理规范（试行）2010.2 抗菌药物临床应用管理 2009.3 抗菌药物临床应用专项整治2011.5 卫生部三级综合医院质量管理与控制指标 北京地区三级综合医院评审标准（试用版）药学专业知识和理论 诊疗规范“处方点评”依据 处方点评是根据处方管理办法和医院处方点评管理规范（试行）的规定q处方管理办法第四十四条规定：医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预q处方管理办法第四十五条规定了对“超常处方”的监管处罚办法：无正当理由出现超常处方3次提出警告，限止其处方权
2、；仍连续2次以上超常处方，取消其处方权q 处方管理办法规定了“处方标准”：v规定了：处方书写规则v处方内容：前记、正文、后记v处方颜色：普通及“精二”：白色；急诊：黄色；儿科：淡绿色；“麻、精一”：淡红色q 规定了“处方评价表”以及处方评价与填表说明抗菌药物专项活动重点内容使用率和使用强度控制在合理范围（1）住院患者抗菌药物使用率：60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例：20%（3）I类切口手术预防使用抗菌药物比例：30%（4）I、II类手术预防使用抗菌药物：术前30mi n至2h（5）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间:24h（6）抗菌药物使用强度：30%；落实抗菌药物点评制度专项点评抗菌药
3、物处方、医嘱：25%医师，每位50份处方、医嘱，对使用量、使用率、使用强度检查。不合理使用抗菌药物前10名的医师，诫勉谈话，在全院范围内进行通报点评结果作为绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。抗菌药物的合理使用 抗菌药物品种、品规限定 抗菌药物的分级管理 I类切口手术预防使用抗菌药物的管理 氟喹诺酮类药物的合理用药 门诊、住院患者抗菌药物使用率、使用强度 处方医嘱点评，作为绩效考核重要依据抗菌药物使用的监督与管理 严格控制门诊患者静脉
4、输注使用抗菌药物比例，定期抽查各科门诊使用比情况，分析其合理性及时反馈。分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对我院抗菌药物使用的趋势进行分析研究，对抗菌药物不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施。每月统计药品购入、药物使用情况，并上报卫生局。实施处方点评的目的q发现处方或用药医嘱中存在的问题、实施干预措施、达到改进与提高的目的，概括为以下四点：v为了规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量v为了促进合理用药，保障患者的用药权益v要逐步解决从“事后点评”提升到“事前认真审核处方”v最终目的：提高医疗质量，保障医疗安全。为此，应规范处方点评，规定点评组织、程序与方法，
5、提高点评质量处方点评意义 提高患者用药安全 规范医师的处方行为 明确药师的审方责任 实施持续医疗质量改进 从事后处方点评，逐步提升到事前处方审核，及时发现不适宜处方，进行干预和纠正处方点评理解 处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方：门诊处方、病区用药医嘱单 处方点评理解 点评：评论 圈点：数据（适宜、问题）评语：标准 （法规、药学理论、诊疗规范）处方点评对象与责任q“处方点评”主要对象：是一、二、三级医院，重点：是三级和二级医院v处方点评：是“医疗质量”和“药品临床
6、应用管理的组成部分，是提高药物治疗水平、促进合理用药、保障患者安全用药的重要措施v规定：医院要建立“处方点评制度”，并应有组织实施措施 强调医院领导重视和支持完成工作主要由调剂药师v技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识v具有获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力v熟悉、并掌握相关的药事法律法规和规章制度v有一定交流沟通技能v实践经验：有较丰富审核处方和临床用药经验v药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医疗机构药师以上 医师也参加处方点评小组处方点评的实施q 处方点评抽样方法和抽样率：v抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床
7、科设置、诊疗量门急诊抽样量：总处方量的1，点评总处方数100张月病区抽样量：按出院患者病历数，抽医嘱单1，点评病例数30份病历v具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定处方点评结果分析q 处方点评结果分为：合理与不合理处方q 不合理处方包括：不规范；用药不适宜；超常，等三类处方不规范处方，主要是指：v未执行处方管理办法第二章“处方管理的一般规定”的有关事项v未按处方管理办法附件1：“处方标准”执行：规范书写前纪、正文、后记有关内容v调剂不规范，未按调剂流程进行操作用药不适宜处方，主要是指不合理用药处方，包括：v适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途径、联合用药等不适宜，无正当理由不首选国家基
8、本药物或价格较低药、重复给药等v药师未对处方进行适宜性审核，未进行用药交待与指导，特别是弱势群体和重点患者的用药v临床药师未对临床用药实施监护和安全用药教育超常处方的含义与范围v主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的不正常用药现象v包括：无适应证；无正当理由开高价药或开大处方；无权威性循征医学依据严重超说明书用药；开人情方；开方与个人或科室经济利益挂钩的v未审核处方或虽发现超常处方，但未进行干预，造成患者较严重受伤害；未进行用药交待造成患者用药错误、而使患者受严重伤害“专项处方点评”目的：对临床用药中存在的缺陷与不足，寻找规律性的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省
9、卫生资源。其实质是临床用药研究p专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评q要重视超药品说明书用药问题，应有规定q规定三级医院要实行“专项点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”专项点评内容：v以国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、缴素类药物，以及围手术期用药、超说明书用药v在处方审核、日常检查、处方点评等工作中发现的问题，如：中成药使用问题、静脉用药、时间依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待等v某些用药风险高或有潜在用药风险的药品v较易发生用药问题的特殊人群重点监控项目v 抗菌药物 v 血液制品v 单独使用的
10、静脉营养制剂 v 中药注射v 辅助治疗药物 v 激素类v 围手术期用药 v 肿瘤患者v 超说明书用药容易发生问题的高风险药物v 使用频率高、用量大的药物v 严重ADR发生率高的药物v 治疗窗窄的药物v 价格昂贵的药物v 抗菌药物（预防、治疗）v 高风险药品v 高危患者的用药v 中药静脉用注射剂v 其些疗效不确切的药物v 某些复方制剂关注容易发生问题的特殊人群v 老年患者v 儿童 特别是新生儿、幼儿v 孕妇 哺乳期v 肝功能损害的患者v 肾功能损害的患者v 高危患者的用药v 器官移植患者v 抗凝治疗的患者v 高过敏患者v 其它不规范处方的十五种情况处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字
11、迹难以辨认；医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致；药师未对处方进行适宜性审核；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方；未使用药品规范名称开具处方；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全单张门急诊处方超过五种药品；无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药
12、品处方未执行国家有关规定；医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方；用药不适宜处方的九种情况适应证不适宜；遴选的药品不适宜；药品剂型或给药途径不适宜；无正当理由不首选国家基本药物；用法、用量不适宜；联合用药不适宜；重复给药；有配伍禁忌或者不良相互作用；其他用药不适宜情况。超常处方的四种情况无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物。建立处方点评要达到的5个目的：掌握本院医师临床用药合理性的信息；建立不合理用药监测、干预、制约的机制；纠正不合理用药，提升医院合理用药水平；节约医疗卫生资源；构建和谐社会，以利于改善医
13、患关系。临床药师的角度来看，开展处方点评就是要解决两方面的问题：一方面是宏观方面的问题，即指导、规范医院用药，避免、防止不规范用药；另一方面是微观方面的问题，即建立医院合理用药环境、规范医生合理使用药品、保证患者用药安全。处方点评制度是一个对医院、医生、药师和患者都有利的制度。处方点评是药师从规范处方书写与合理用药的角度出发，对处方（包括医嘱单）的不合理用药现象进行分析和评价；医疗机构应建立可行的点评制度，用制度来对处方用药进行管理。处方点评标准数据 WHO合理用药的评价系统（一）处方指标 （1）处方平均用药品种数：考查用药过多的程度（2）处方抗生素或针剂使用百分率：从总体水平考察两种重要而通
14、常使用过多，并且费 用昂贵的药物的使用情况（3）处方国家基本药物使用百分率：考查单位在医疗实践中遵从国家药物政策的程度 处方点评标准数据标准数据2：三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）处方指标 （1）每次就诊人均用药品种（2）每次就诊人均药费（3）就诊使用抗菌药物的百分率（4）就诊使用注射药物的百分率处方点评标准数据标准数据2：三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）处方指标 （二）抗菌药物用药指标1.住院患者人均使用抗菌药物品种数/费用2.住院患者使用抗菌药物的百分率3.抗菌药物使用强度-DDD处方点评标准数据标准数据2：三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年
15、版）处方指标 （二）抗菌药物用药指标4.抗菌药物费用占药费总额的百分率5.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率6.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率 处方点评标准数据标准数据2：三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）（三）外科清洁手术预防用药指标1.清洁手术预防用抗菌药物百分率2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率重点外科手 术：髋关节置换术、膝关节手术、子宫肌瘤切除术2011年第一季度处方点评结果比较 数据提取宣武医院宣武医院20112011年年1 1、2 2月月宣武医院宣武医院20112011年年3 3月月北京市北
16、京市20112011年年1 1、2 2月月平均处方品种数平均处方品种数2.62.62.42.42.12.1平均处方金额（元）平均处方金额（元）321.89321.89258.2258.2272.9272.9抗菌药百分率抗菌药百分率24.1%24.1%20%20%22.2%22.2%血液制品百分率血液制品百分率0 00.6%0.6%0.3%0.3%中药注射剂百分率中药注射剂百分率9.1%9.1%5.9%5.9%3.0%3.0%激素百分率激素百分率0.9%0.9%3.5%3.5%2.7%2.7%注射剂百分率注射剂百分率35.6%35.6%31.2%31.2%27.9%27.9%使用通用名百分率使用
17、通用名百分率93.7%93.7%94.6%94.6%98.6%98.6%发现问题，查找原因第一季度门急诊处方点评情况 数据分解20112011年年1 1月月20112011年年2 2月月20112011年年3 3月月门诊门诊急诊急诊门诊门诊急诊急诊门诊门诊急诊急诊平均处方品种数平均处方品种数2.33.82.03.32.22.8平均处方金额（元）平均处方金额（元）359.8322.6305.2270.3304.7146.5抗菌药处方百分率抗菌药处方百分率15.0%34.0%19.2%48.0%13.3%36.0%血液制品百分率血液制品百分率000002.0%中药注射剂百分率中药注射剂百分率0.8
18、%36.0%4.2%14.0%1.7%16.0%激素处方百分率激素处方百分率0.8%4.0%002.5%6.0%注射剂处方百分率注射剂处方百分率10.0%86.0%15.0%96.0%10.8%80.0%使用通用名百分率使用通用名百分率100%84.2%100%84.8%100%85.6%注：急诊处方的品种数、抗菌药物比例、注射剂比例均高于门诊第一季度处方常见问题比例(友谊医院）处方常见问题处方常见问题1 1月月2 2月月3 3月月总计总计比例比例无医师签章1137212%2%超过常用剂量无注明理由3135212%2%诊断名称不规范714121%1%药品量超规定927410827428%28%
19、违反抗菌药物有关规定69394515316%16%适应症不适宜1139515236037%37%用法用量不适宜60581112913%13%其他04481%1%总计345297336978100%100%处方存在的典型问题 1、处方没有医师的签章，或者用法用量涂改处没有签章。2、处方诊断名称不规范，影响处方用药合理性判断，如：体检、取药、感染。3、一般门诊处方超15天量，慢性病门诊处方超30天量。如：高血压，氨氯地平5盒，5mg qd。4、处方违反抗菌药物相关规定。如主治医师及以下开具美平超过1天量；诊断为“盆腔炎”或皮肤感染开具喹诺酮类药物。5、患者开具多种药物，但缺少相应的诊断，如开具还原
20、型谷胱甘肽，没有肝功能损害的诊断。6、用法用量不合理，如克林霉素qd（应为bid），拜新同bid（应为qd）。7、个别医师开具大处方，如治疗丹毒或皮肤感染采用2种抗菌药物注射剂联合用药，再加口服抗菌药，费用达2000元。第一季度处方抽查结果科室科室急诊急诊血液血液内分泌内分泌胸外胸外泌尿泌尿肝病肝病神外神外妇产科妇产科神内神内呼吸呼吸口腔口腔骨科骨科耳鼻喉耳鼻喉肾内肾内平均合格率平均合格率排名排名63.04%63.04%1 176.77%76.77%2 287.07%87.07%3 386.05%86.05%4 489.78%89.78%5 590.73%90.73%6 695.83%95.8
21、3%141491.09%91.09%7 791.20%91.20%8 892.88%92.88%101091.87%91.87%9 993.73%93.73%111194.15%94.15%121294.55%94.55%1313检查处方总数检查处方总数不合格处方数不合格处方数44144116316363631111116116151543436 610371037106106151151111172723 3685685616115111511133133125012508989123123101012121212767661561536364594592525普外普外2532531313风
22、湿风湿 1431439 9核医学核医学13131 1感染感染31312 2眼科眼科2012016 6中医中医2092092 2皮科皮科3343349 9心脏心脏7767761313职工保健职工保健4984981212消化消化2192191 1儿科儿科7187183 3综合科综合科50500 0麻醉麻醉21210 0康复康复8 80 0血管外科血管外科2 20 0总计总计6242624234334394.65%94.65%151595.48%95.48%161697.44%97.44%171797.85%97.85%181898.02%98.02%191998.03%98.03%202098.1
23、3%98.13%212198.13%98.13%222298.15%98.15%232398.51%98.51%242499.59%99.59%2525100.00%100.00%2626100.00%100.00%2727100.00%100.00%2828100.00%100.00%292994.68%94.68%外部原因北京市医疗保险事务管理中心已开始使用北京市医疗保险费用审核结算信息系统对参保人员就诊信息进行实时监控近期严查重复开药、超量开药、超医保适用范围开药情况的发生对超量费用不与定点医疗机构沟通核查，直接进行拒付关于超量开药跟据北京市医疗保险相关规定，高血压、糖尿病、冠心病、慢性
24、肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病属于医疗保险认定的十种慢性病患此十类疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量其他疾病如骨质疏松等疾病不属于十种慢性病范围，如开取先灵骨葆胶囊、骨化三醇等治疗骨质疏松的药物，则只能按照相关规定开取7天药量，行动不便者可放宽至2周药量，否则医保中心将视为超量开药直接予以拒付注意慢病患者同一张处方非慢病用药了解医保政策医保报销限制的药品举例阿仑磷酸钠片：适1、癌症骨转移；2、绝经期妇女的严重骨质疏松症；限工伤保险；维生素E胶丸：限职工生育保险；辅酶Q10片：限学生儿童大病医疗保险适用，限14周岁以下参保人员使用；盐酸硫必
25、利片：限学生儿童大病医疗保险适用，限14周岁以下参保人员使用；醋酸戈舍瑞林缓释植入剂：适前列腺癌；塞来昔布胶囊：适有严重胃肠道溃疡或胃肠道出血史的慢性关节炎。内部原因特殊案例分析重复开药：不同科室，开具同一品种博苏康忻（富 马酸比索洛尔片）解决：1.信息系统提示2.医师开处方前，主动系统查询3.药师审方围术期预防用抗菌药物应用原则 卫生部指导原则：清洁手术，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器；（3）异物植入手术；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术：需预防用抗菌药物。给药方法：清洁手术，术前0.52h
26、内给药，手术时间超过3h，或失血量大(1500 ml)，可术中给予第2剂。手术时间较短(2h 1例例3.平均疗程：平均疗程：7.5天（天（6-10天）天）病例病例524296：手术时间：手术时间14:50，给药执行，给药执行时间为早时间为早8:00，品种选择哌拉西林舒巴，品种选择哌拉西林舒巴坦坦5g bid10d，未见感染指征。，未见感染指征。分析：分析：哌拉西林舒巴坦为针对哌拉西林舒巴坦为针对G-菌青霉菌青霉素类，增加预防用药费用。素类，增加预防用药费用。腹股沟疝腹股沟疝（普外）（普外）3/3（100%）1.品种选择品种选择2例：头孢米诺例：头孢米诺1、依替米星、依替米星12.术后换药术后换
27、药1例：头孢克肟（例：头孢克肟（3代）代）3.术前未用术后用药术前未用术后用药1例例4.出院带药出院带药3例：头孢克肟例：头孢克肟2例，左氧氟沙例，左氧氟沙星星1例例5.平均疗程：平均疗程：2.7天（天（1-5天天,72h 1例）例）病例病例524870：术前未用药，术后选择头：术前未用药，术后选择头孢米诺孢米诺2g q12h1d，换用哌拉西林舒，换用哌拉西林舒巴坦巴坦2.5g bid4d，未见感染指征。，未见感染指征。分析：分析：头孢米诺为针对头孢米诺为针对G-菌头霉素类，菌头霉素类，抗菌性能与抗菌性能与3代头孢相近。增加预防用药代头孢相近。增加预防用药费用。费用。冠脉搭桥冠脉搭桥术术（心脏
28、）（心脏）（75%）1.品种选择品种选择1例：拉氧头孢例：拉氧头孢2.手术时间手术时间3h未追加抗菌药未追加抗菌药2例例3.平均疗程：平均疗程：12.5天（天（5-15天天,3例可疑感例可疑感染）染）病例病例522640：头孢呋辛：头孢呋辛1.5g q8h1d，换用拉氧头孢换用拉氧头孢2g bid10d，术后引流，术后引流4天。天。分析：分析：拉氧头孢为针对拉氧头孢为针对G-菌氧头孢烯类，菌氧头孢烯类，抗菌性能与抗菌性能与3代头孢相近。大大增加预防代头孢相近。大大增加预防用药费用。用药费用。典型案例病种病种（科室）（科室）不合规定例不合规定例次次/抽查例次抽查例次（%）主要问题主要问题典型案例
29、与分析典型案例与分析三叉神经三叉神经痛痛（FNS）4/6（%）1.用药时机：术前未用术后用用药时机：术前未用术后用2例例2.平均疗程：平均疗程：4天（天（2-8天，天，72h 3例）例）病例病例525925；无感染指征使用头孢呋；无感染指征使用头孢呋辛辛1.5g bid8d分析：分析：清洁手术用药应清洁手术用药应72h 1例）例）4.出院带药出院带药7例：头孢呋辛例：头孢呋辛5，头孢克肟，头孢克肟2病例病例524113：美洛西林：美洛西林3g q8h9d，出院带药：头孢呋辛出院带药：头孢呋辛0.5 bid6d分析：分析：美洛西林为针对美洛西林为针对G-菌青霉素类菌青霉素类硬膜下血硬膜下血肿（肿
30、（N外）外）1/1（%）用药时间用药时间1例：术前未用术后用例：术前未用术后用典型案例病种病种（科室）（科室）不合规定不合规定例次例次/抽查抽查例次例次（%）主要问题主要问题典型案例与分析典型案例与分析计划性剖计划性剖宫产宫产（产科）（产科）3/11（%）1.品种选择品种选择3例：左氧氟沙星例：左氧氟沙星2，头孢他啶头孢他啶12.疗程：疗程：3天天病例病例524570：2.14行剖宫产术，术后选行剖宫产术，术后选择头孢他啶择头孢他啶1g bid3d，WBC 13.49109/L,体温体温36.5-37分析：分析：1.头孢他啶为头孢他啶为3代头孢，主要用代头孢，主要用于铜绿假单胞菌等于铜绿假单胞
31、菌等G-菌的严重感染；菌的严重感染；2.左氧氟沙星停药后左氧氟沙星停药后5-7个半衰期（个半衰期（30-42h）约）约2天后方可哺乳天后方可哺乳声带息肉声带息肉（耳鼻喉（耳鼻喉科）科）4/6（%）1.品种选择品种选择1例：左氧氟沙星例：左氧氟沙星2.用药时间用药时间3例：术前未用术后用例：术前未用术后用3.疗程：疗程：3天天4.出院带药：头孢克肟出院带药：头孢克肟4例例分析：分析：1.患者头孢呋辛过敏，应换用克患者头孢呋辛过敏，应换用克林霉素；林霉素；2.3例均住院使用头孢呋辛，例均住院使用头孢呋辛，出院带头孢克肟（出院带头孢克肟（3代）代）子宫平滑子宫平滑肌瘤肌瘤（妇科）（妇科）2/6（%）1.品种选择品种选择1例：头孢他啶例：头孢他啶2.用药时间：术前未用术后用用药时间：术前未用术后用1例例3.疗程：疗程：4天（天（3-6天，天，72h 2例）例）4.出院带药出院带药6例：头孢呋辛例：头孢呋辛2，莫西沙星，莫西沙星2，左氧氟沙星左氧氟沙星1，头孢克肟，头孢克肟1例例分析：分析：出院带莫西沙星主要适用于严重出院带莫西沙星主要适用于严重呼吸系统感染呼吸系统感染处方点评体现医疗质量的持续改进是安全用药的基本保证
