1、常见健康问题的全科处理主要内容呼吸疾病的全科处理糖尿病的全科处理社区急症的全科处理呼吸疾病的全科处理第一节 呼吸疾病需要全科医疗服务一、流行病学调查 根据我国卫生部统计，在所有死亡原因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌）的死亡率在城市排第四位，在农村排第一位。第一节 呼吸疾病需要全科医疗服务二、常见病种1.慢性阻塞性肺病（COPD）特点：高流行性；高患病率；高死亡率；高费用 我国流行病学调查，40岁以上COPD患病率8.27%，其中女性5.1%，男性12.4%成都地区COPD总患病率8.35%,城市患病率7.69%，农村12.37%（2010年）第一节 呼吸疾病需要全科医疗服务二、常见病种2.支气管
2、哮喘 我国支气管哮喘患病率为1%4%，估计全国患者为1000万2000万 世界范围内，支气管哮喘患病率510第一节 呼吸疾病需要全科医疗服务二、常见病种3.呼吸道感染 上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、喉炎等 美国，普通感冒占急性呼吸系统疾病的40%下呼吸道感染，包括急慢性支气管炎、肺炎等第一节 呼吸疾病需要全科医疗服务二、常见病种4.肺结核 我国是世界上结核负担最重的22个国家之一 据我国2000年的流行病学调查，活动性肺结核的患病率为367/10万人口 每年约有13万患者死亡 中青年患者多见第一节 呼吸疾病需要全科医疗服务二、常见病种5.肺癌 在美国、加拿大和中国，无论
3、是男性或女性，均居癌症死因的第一位 全世界每年有138万肺癌新病例，每年有98.9万人死于肺癌 我国从20世纪70年代到90年代，肺癌死亡率增加了1倍多。第一节 呼吸疾病需要全科医疗服务三、其他病种 肺弥漫性间质纤维化、胸膜疾病、肺真菌感染、非典型病原体感染日趋增多！第一节 呼吸疾病需要全科医疗服务四、流行病学特征 大多数呼吸疾病为非传染性 人群分布 地区分布 季节分布第一节 呼吸疾病需要全科医疗服务五、呼吸疾病需要全科医学服务 美国、加拿大和英国的医疗门诊调查：全科/家庭医疗常见就诊原因中前三位是呼吸系统疾病医疗保健服务:心理指导、预防、康复治疗提供预测性服务 通过接触个别病例，及时预测或掌
4、握有关疾病在社区的流行趋势和规律。同时可迅速采取有效的预防和控制措施，及时阻止疾病在社区的流行一、常见呼吸疾病的危险因素吸烟大气污染病原微生物过敏因素遗传二、全科医师在呼吸疾病临床预防中的职责：“以预防为导向”呼吸疾病的一级预防（病因预防）定义 致病因子存在，疾病尚未发生。例:戒烟的宣传、呼吸道感染的预防 呼吸疾病的二级预防（临床前期预防）定义 致病因子已使患者发生病理改变，但尚未出现有 确诊意义的临床表现，需早诊断、早治疗。呼吸系统需要筛查的疾病有：慢性阻塞性肺病、隐匿性支气管哮喘、肺结核、肺癌 呼吸疾病的三级预防（临床预防或发病后预防）定义 诊断已明确，积极治疗可减少合并症和后遗症的 发生
5、。对象：慢性病患者，如COPD、哮喘、特发性肺间质纤维化 一、常见呼吸疾病症状的判断 慢性咳嗽 肺性胸痛 呼吸困难 咯血1.慢性咳嗽 定义：咳嗽持续8周以上 识别咳嗽的不同特征：何时开始咳嗽？日间重还是夜间重？多痰或干咳？痰液的性状？1.慢性咳嗽 体征意义：咽充血 两肺弥漫性吸气性湿罗音 呼气性哮鸣音 散在湿罗音咳嗽后改变 固定的局限性湿罗音2.肺性胸痛 疼痛的性质 疼痛的部位，是否向他处放射 疼痛的过程：发生的缓急，持续或阵发 疼痛加重的因素：运动、情绪激动、进食、吸气/呼气等 疼痛缓解的条件：休息、食物、体位改变、药物等 伴随症状：发热、面色苍白、出汗、心悸、呼吸困难2.肺性胸痛 常见原因
6、：胸膜炎、肺炎、肿瘤、肺栓塞、肋软骨炎、食道炎、心绞痛、主动脉夹层分离、带状疱疹等 重视体格检查：细致、全面3.呼吸困难一种呼吸费力或呼吸不适的感觉病史询问：突起还是渐起？年龄 缓解和恶化的特点 发生于休息时抑或活动时？活动程度4.咯血定义 喉部以下呼吸道（气管、支气管和肺组织）出血，经口腔咳出病因 炎症、支气管扩张、结核、肿瘤、肺梗死、肺淤血水肿、肺寄生虫病、血管病变、全身性疾病等病史询问咯血的病程咯血量发病年龄伴随症状24小时量超过50ml应急诊或住院二、转诊或住院的考虑健康的“守门人”二、转诊或住院的考虑 需要会诊或转诊者需特殊检查诊断不明的患者疗效不佳的患者危重患者原因未明或有潜在危险
7、的胸痛等不明原因的呼吸困难对治疗无效的所有咳嗽者；与心脏疾病、肿瘤、异物吸入有关的咳嗽者除非咯血是由于炎症引起，而且患者对抗生素治疗反应良好，否则咯血患者都应转到呼吸专科医师处进行诊断评价二、转诊或住院的考虑住院的指征 喘息、低氧血症及需要支气管镜检或其他介入性检查或治疗者 胸痛剧烈或频繁发作，不能除外心源性胸痛者 气胸和肺栓塞 较重的肺炎，尤其老年人 咯血患者，24小时内出血超过50-100毫升或出现明显呼衰三、随访和复查 去除可能引起慢性疾病急性发作或加重的诱发因素，如戒烟的监督 调整治疗方案 观察病情发展的情况，肺功能的定期检查 评价治疗的效果和不良反应以及病人对治疗的依从性 大多数慢性
8、呼吸疾病需要终身治疗一、生活方面的指导 饮食指导：热量，蛋白质，富含维生素、微量元素及粗纤 维的食物，抗氧化药物，哮喘患者，严禁摄入 过敏食物 戒烟指导：吸烟的危害 心理指导：心理疏导，药物治疗 旅行指导：有肺大疱者不宜乘飞机旅行；哮喘病人外出应 随身携带平喘药二、病人教育药物的选择认识所患的疾病了解相应的治疗措施了解所用药物的毒副作用了解随访的内容学会紧急状况下的简单处理三、康复治疗 家庭雾化吸入 氧疗：改善低氧血症，减少红细胞增多，减轻肺动脉高压，减轻气促和改善精神症状，延长生存时间；慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴二氧化碳潴留故应 低浓度(1315个小时)运动训练糖尿病的全科处理一、糖尿病的
9、流行病学特征 常见病、多发病 发病与遗传因素、种族因素及生活方式有关二、糖尿病的定义 糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物效应降低(胰岛素抵抗)引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病。慢性高血糖将导致人体多组织、尤其是眼、肾、神经和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和早亡。糖尿病是慢性、终身性疾病一、糖尿病的危险因素 1型糖尿病：遗传易感性、自身免疫、病毒感染、牛乳喂养、药物及化学物；2型糖尿病：遗传易感性、体力活动减少及摄入增多、肥胖病、胎儿及新生儿期营养不良、中老年、吸烟及药物。二、糖尿病的三级预防 一级预防：预防糖尿病的发生 在一般人群中宣传糖尿病的防治知识 在重点人
10、群中开展糖尿病筛查 健康生活方式:避免高脂肪饮食，多吃蔬菜和富含维生素食品 防止超重和肥胖，保持理想体重 体育锻炼和适当体力劳动，戒除烟酒等不良嗜好 糖尿病筛查重点人群 1.年龄45岁，BMI 24；以往有IFG或IGT；2.有糖尿病家族史；3.有高血压(血压140/90mmHg)和/或心脑血管病变者；4.HDL-C0.9mmol/L，和(或)甘油三酯2.82mmol/L；5.年龄30岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，有多囊卵巢综合症的妇女；6.常年不参加体力活动者；7.使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等。二、糖尿病的三级预防 二级预防：预防糖尿病并发症 尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠
11、正血压、血脂紊乱、肥胖和吸烟等危险因素 定期筛查糖尿病并发症 糖尿病并发症筛查项目1.1.眼：视力、扩瞳查眼底眼：视力、扩瞳查眼底2.2.心脏：心电图心脏：心电图3.3.肾脏：尿常规、肾脏：尿常规、2424小时尿白蛋白定量小时尿白蛋白定量、血肌酐和尿素氮、血肌酐和尿素氮4.4.神经系统：四肢腱反射、立卧位血压神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉、音叉振动觉或尼龙丝触觉5.5.足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染等。真菌感染等。6.6.血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘血
12、液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯、油三酯、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C）、尿酸、电解质）、尿酸、电解质二、糖尿病的三级预防 三级预防：减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病 患者的生活质量 对糖尿病患者进行综合治疗、强化治疗，尽量使血糖控制达标一、转给专科医师前 是否是糖尿病？除血糖外的其他病理生理情况如何？治疗方案是什么？糖尿病的诊断 糖尿病症状+任意时间血糖水平11.1mmol/L 或空腹血糖(FPG)水平7.0mmol/L 或OGTT试验中，2小时血糖(2hPG)水平l1.1mmol/L 二、专科诊疗后的后续治疗 控制代谢紊乱 持续性治疗方案的选择 转诊/住院考虑二、专
13、科诊疗后的后续治疗 糖尿病的治疗目标纠正患者的不良生活方式，控制代谢紊乱，防止急性并发症的发生，降低慢性并发症的风险；确保儿童青少年正常发育，确保育龄妇女正常生育和围产期母子安全；保持患者良好的心态和体重；提高患者的生活质量。治疗原则早期治疗长期治疗综合治疗措施个体化治疗方法糖尿病教育饮食治疗运动治疗血糖监测药物 糖尿病治疗糖尿病教育 什么是糖尿病什么是糖尿病 糖尿病的并发症及其危害糖尿病的并发症及其危害 糖尿病的治疗措施糖尿病的治疗措施 糖尿病的药物作用糖尿病的药物作用 血糖和尿糖的自我监测意义和方法血糖和尿糖的自我监测意义和方法 如何应付低血糖如何应付低血糖 相关的生活指导相关的生活指导
14、树立正确的态度和信心树立正确的态度和信心 糖尿病治疗饮食治疗治疗的目标：通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢控制，包括血糖、血脂和血压；满足一般和特殊生理状态需要(儿童和青少年正常生长发育，妊娠和哺乳妇女代谢增加)，维持理想体重；有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生；改善整体的健康状况。糖尿病治疗运动治疗适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险 运动前需要评估的患者有：年龄大于35岁，2型糖尿病10年以上，1型糖尿病15年以上，有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病，伴有其他心血管危险因素，有外周血管病变以及有自主神经病变者。糖尿病治疗运动治疗运动方案的设计 运动类型和方式：快走、慢
15、跑、骑自行车、游泳、打羽 毛球、跳舞、打太极拳 等。运动强度：由轻到重 运动持续时间：由短到长 运动频率：由少到多 运动注意事项：避免低血糖，防止外伤 糖尿病治疗自我监测血糖 时间：餐前、餐后2h、睡前；必要时夜间和凌晨 频率：血糖控制良好者，12次/周；血糖控制不 良者，隔日或每日多次；特殊情况：血糖16.7mmol/L，需测尿酮。胰岛 素治疗的患者和妊娠期的患者必须自 测血糖。HbA1c的监测 糖尿病治疗药物治疗口服降糖药物治疗原则 强调基础治疗 初发患者基础治疗4周后仍未达标者予药物治疗 肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同 选用作用机理不同的药物联合治疗 糖尿病治疗药物治疗降糖药物种类 磺
16、酰脲类 双胍类-糖苷酶抑制剂 非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 胰岛素增敏剂 胰岛素 转诊/住院的指征急性并发症：酮症酸中毒；乳酸性酸中毒；低血糖昏迷新诊断的儿童和青少年糖尿病患者血糖控制差,需严密监测血糖及调整用药者血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者慢性并发症进行性发展，需积极治疗者合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外，糖尿病足、严重外伤或需行手术者二、随访和复查 频率：1型糖尿病：3月/次 2型糖尿病：6月/次 复查内容：血糖控制情况 眼底、心脏、肾脏、神经和周围血管等 其他自身免疫疾病，如甲状腺疾病糖尿病健康促进心理疏导慢性并发
17、症康复治疗：大血管、微血管（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变）、糖尿病足社区急症的全科处理一、常见社区急症的分类 创伤：因暴力、高空坠落、切割、挤压、灾难或交通事故等都可引起身体一处或多处部位的创伤 意外伤害：由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害。急性疾病：高热、急性腹痛、上消化道出血、晕厥、中暑。其他：药物过敏反应、低血糖症、毒性咬伤和蜇伤。二、社区急症的处理原则 对轻度外伤者，全科医师判断伤情自行处理后，让患者返家随访。随访期间伤情变化，立即转诊 对严重创伤者，现场初步急救后及时转诊 对意外受伤者，除现场处理后转
18、诊外，需通报当地公安部门 对有自杀倾向的抑郁症者，除请心理医师治疗外，还要叮嘱家属严密看护，安抚病人，避免意外事件发生 对一般的急病类或慢性病急性发作者，全科医师可先作一些简单的检查及对症处理。如症状不缓解或病情反复者，立即转诊第二节 现场急救一、现场急救的原则 时间就是生命第二节 现场急救一、现场急救的原则 判断伤情 检查伤员的意识、体温、脉搏、心率及血压、呼吸等情况，瞳孔的大小与对光反应，肺部有无啰音等，按此将伤情分类：绿色：生命体征正常，轻度损伤，能步行 黄色：中度损伤 红色：重度损伤 收缩压60mmHg，HR120次/min，有呼吸困难 及意识不清 黑色：遇难死亡伤员第二节 现场急救一
19、、现场急救的原则 脱离现场 火灾受伤者：可以就地打滚，隔绝空气灭火；电击伤者：用现场不导电的物件，挑开引起触电的线路，或拉下电器设备插头，使伤员脱离电源；CO中毒者：尽快使患者脱离现场，保持呼吸道通畅，呼吸 新鲜空气第二节 现场急救一、现场急救的原则 紧急处理 现场急救的关键是心、肺、脑复苏，保持呼吸道通畅，包扎止血，骨折固定等第二节 现场急救 二、常用急救方法 心肺复苏(CPR)：指对心脏、呼吸骤停所采取的救治措施。包括（BLS和ACLS)BLS常用复苏方法（目标：提供血流和氧合）A：保持呼吸道通畅 B：人工呼吸 C：建立有效循环 D：除颤第二节 现场急救 二、常用急救方法 急性冠脉综合症（
20、ACS）的急救 尽早发现和识别ACS 启动急救系统-吸氧-心电图-使用阿司匹林-硝酸甘油-准备必要的CPR和除颤。第二节 现场急救 二、常用急救方法 休克的现场急救 平卧位，伴有心衰不能平卧者可采用半卧位 保持呼吸道通畅，吸氧 保持安静，避免过多搬动，注意保暖 补充血容量：生理盐水、右旋醣酐、血浆等 纠正酸碱紊乱，平衡电解质 经上述处理血压仍不回升，则应用血管活性药物第二节 现场急救 二、常用急救方法 外伤出血的初步处理 加压包扎法：适用于小动、静脉出血，将厚的无菌敷料压在伤口上，再用绷带或三角巾以适当压力包扎 指压法：适用中等动脉出血，手指用力按压出血部位近心端的动脉 止血带止血法：适用于四
21、肢较大的动脉止血 第二节 现场急救 二、常用急救方法 清创开放性软组织损伤或开放性骨折应尽早清创，以免伤口再污染。用大量等渗盐水冲洗伤口、皮肤灭菌、清除异物 烧烫伤：即刻用大量冷水冲洗，持续半小时以上 不要涂红汞、紫药水等有颜色药物，以免影响深度的观察 不要将牙膏等油性物质涂于烧伤创面，以免污染创面 不要撕去水疱的疱皮 用消毒纱布或干净毛巾、被单包裹，保护创面，然后转诊第二节 现场急救 二、常用急救方法 洗胃 超过6h仍有洗胃的必要 每次灌注的洗胃液或温清水300ml左右，吸出的量应基本相等 灌入洗胃液总量约510L 吞服腐蚀性毒物禁止洗胃 神志不清或昏迷的中毒患者应先气管插管再洗胃第二节 现
22、场急救 二、常用急救方法 异物的处理 结膜异物：用NS冲洗上、下眼睑，或用蘸NS的湿棉签拭去异物；滴抗生素眼药水 鼻腔异物：堵住健侧鼻孔用力呼气，可将较小的异物喷出；用钳子夹取纸卷、纱条等质地柔软的异物；没有把握取出的异物，立即转诊第二节 现场急救 二、常用急救方法 重危过敏反应的急救 平卧位，注意保暖 吸氧 0.1%肾上腺素0.3ml iH；重症者0.5ml加入10mlNS中，缓慢iv 地塞米松5l0mg，iv 琥珀酰氢化可的松200mg加入5%10%GS100ml，ivgtt一、转诊指征 地震、火灾、车祸等事故中，按伤情分批转运 因溺水、重度电击伤等引起心跳鄹停者，在现场经心肺复苏，生命体
23、征平稳后，宜及时转诊 休克、意识障碍、呼吸困难、心脑血管病、大出血和烧伤者 各种中毒者，经处理后症状好转，但仍需转院明确毒物的性质 多发性创伤及骨折者 对眼、气管异物处理困难者二、后续的全面照顾 稳定的急症患者经现场处理后，可定期访视 重症者，经及时的现场急救和专科医师的积极治疗后由全科医师给予后续的照顾 药物治疗 康复治疗 心理疏导 家庭、社会的支持社区急症三级预防 预防发生、院前急救及医院治疗、社区康复全科医师：院前急救的处理者和社区康复的施行者；伤害预防的宣传教育者和安全促进者充分发挥全科医师的作用，是预防某些伤害和急症的有效途径。小结l 呼吸系统疾病是社区医疗最常见的就诊原因之一，全科医生需掌握各种症状的特点及诊治原则；l 糖尿病是终身性疾病，全科医生应做好三级预防工作，提供持续性、综合性、个体化服务；l 社区急症难免发生，全科医生需掌握心、肺、脑复苏的院前急救方法，争取现场第一时间进行急救。应通过社区健康教育讲座，普及安全防范措施及急救知识。谢谢！
