1、心内科教学查房心内科教学查房南海区第三人民医院南海区第三人民医院心内科心内科2014-10-312014-10-31 洋地黄药物的观察与护理洋地黄药物的观察与护理1参加人员介绍参加人员介绍n主持人：主持人：n责任护士：责任护士：n点评总结：点评总结：n参加人员：参加人员：2教学查房目标及要求：教学查房目标及要求：n主要针对病人用药的特点，重主要针对病人用药的特点，重点学习洋地黄药物使用的观察点学习洋地黄药物使用的观察与护理。与护理。3查房程序安排查房程序安排n汇报病史汇报病史n提出护理诊断提出护理诊断n床边护理体查床边护理体查n提出护理措施提出护理措施n讨论提问讨论提问n分析总结分析总结4汇报
2、病史汇报病史n患者，女，患者，女，8989岁，因岁，因 气促气促4 4小时。小时。于于2014.10.132014.10.13急诊收入急诊收入ICUICU科。科。入院检查：入院检查：体温：体温：3636，心率：，心率：120120次次/分，呼吸：分，呼吸：3232次次/分，血压：分，血压：121/84mmHg121/84mmHg，血氧饱和度：，血氧饱和度：92%92%。呼吸急促，被动体位，神志尚清，未能言语，呼吸急促，被动体位，神志尚清，未能言语，检体不合作。全身皮肤湿冷，四肢肢端冰冷紫检体不合作。全身皮肤湿冷，四肢肢端冰冷紫绀。双侧瞳孔等圆等大，直径约绀。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm2
3、.5mm，对光，对光反射迟钝。颈静脉怒张充盈，双肺呼吸音粗，反射迟钝。颈静脉怒张充盈，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，双下肺可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋锁骨中线外心尖搏动点位于左侧第五肋锁骨中线外1cm1cm处，处，无震颤，心界向左扩大，心率无震颤，心界向左扩大，心率120120次次/分，心音分，心音强弱不等，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻强弱不等，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。及病理性杂音。5辅助检查n2014.10.13心电图：1、异位心律，2、心房纤颤（快速型），3、偶发室性早搏。4、顺钟向转位，5、ST-T改变（提示心肌
4、缺血）;nB型钠尿肽前体(PBNP)9028 pg/ml；n血气：酸碱度(PH)6.99，二氧化碳分压(PCO2)20 mmHg，氧分压(PO2)107 mmHg，实际碳酸氢根(HCO3act)4.7 mmol/L；6汇报病史汇报病史n 入院后硝酸甘油降压、扩冠，呋塞米利尿，入院后硝酸甘油降压、扩冠，呋塞米利尿，西地兰强心，吗啡镇静，改善循环，抗感染等西地兰强心，吗啡镇静，改善循环，抗感染等治疗及完善相关检查。经治疗及护理后患者病治疗及完善相关检查。经治疗及护理后患者病情稳定于情稳定于20142014年年1010月月1515日迁心血管内科日迁心血管内科5 5床继床继续治疗。现患者无诉气促、胸闷
5、的情况，体温续治疗。现患者无诉气促、胸闷的情况，体温正常，血压波动正常，血压波动120-130/7080mmHg120-130/7080mmHg之间，之间，夜间睡眠可，大小便正常，间咳嗽，无咳痰，夜间睡眠可，大小便正常，间咳嗽，无咳痰，肢体无发绀、水肿情况。肢体无发绀、水肿情况。1010月月1919日实验室电解日实验室电解质危急值报告质危急值报告 ：血钾：血钾 (K)2.70 mmol/l(K)2.70 mmol/l。7n现患者每天口服地高辛0.125mgQD8护理诊断n潜在并发症潜在并发症:洋地黄中毒洋地黄中毒 9洋地黄适应症适应症n治疗各种原因引起的治疗各种原因引起的慢性心功能不全慢性心功
6、能不全、阵发性室阵发性室上性心动过速上性心动过速和和心房颤动心房颤动、心房扑动心房扑动等。等。n阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速、房室传导阻滞房室传导阻滞、主动脉瘤主动脉瘤及小儿急性及小儿急性风湿热风湿热所引起的心力衰竭，忌用或慎所引起的心力衰竭，忌用或慎用强心甙。用强心甙。n心肌炎心肌炎及及肺心病肺心病者对强心甙敏感，应者对强心甙敏感，应注意注意用量。用量。10洋地黄类药物使用过量导致的一系列症状，主要洋地黄类药物使用过量导致的一系列症状，主要表现在以下几个方面：表现在以下几个方面：n(1)(1)胃肠道反应：一般较轻，常见纳差、恶心、胃肠道反应：一般较轻，常见纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛
7、。呕吐、腹泻、腹痛。n(2)(2)心律失常：服用洋地黄过程中，心律突然转心律失常：服用洋地黄过程中，心律突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据。如心率突变，是诊断洋地黄中毒的重要依据。如心率突然显著减慢或加速，由不规则转为规则，或由然显著减慢或加速，由不规则转为规则，或由规则转为有特殊规律的不规则。洋地黄中毒的规则转为有特殊规律的不规则。洋地黄中毒的特征性心律失常有：多源性室性过早搏动呈二特征性心律失常有：多源性室性过早搏动呈二联律，特别是发生在心房颤动基础上；心房颤联律，特别是发生在心房颤动基础上；心房颤动伴完全性房室传导阻滞与房室结性心律；动伴完全性房室传导阻滞与房室结性心律；11（2 2）
8、心房颤动频发交界性逸搏或短阵交界性心）心房颤动频发交界性逸搏或短阵交界性心律；室上性心动过速伴房室传导阻滞；双向律；室上性心动过速伴房室传导阻滞；双向性交界性或室性心动过速和双重性心动过速。性交界性或室性心动过速和双重性心动过速。洋地黄引起的不同程度的窦房和房室传导阻洋地黄引起的不同程度的窦房和房室传导阻滞也颇常见。应用洋地黄过程中出现室上性滞也颇常见。应用洋地黄过程中出现室上性心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。征性表现。12n(3)(3)神经系统表现：可有神经系统表现：可有头痛头痛、失眠失眠、忧、忧郁、眩晕，甚至神志错乱。郁、眩晕，甚至神志
9、错乱。n(4)(4)视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视。视。n(5)(5)多数非单一电解质紊乱如低钾常伴随多数非单一电解质紊乱如低钾常伴随低镁常伴有酸碱失衡，高钾酸中毒、低低镁常伴有酸碱失衡，高钾酸中毒、低钾碱中毒钾碱中毒 。13先兆观察先兆观察n11心率心率的改变的改变 n2 2 节律节律的改变的改变 n3 心力衰竭症状加重 n4 食欲不振 n5视觉异常n 6 血清地高辛浓度的观察 14n鉴于以上，对此患者要勤测脉搏，听心率，给鉴于以上，对此患者要勤测脉搏，听心率，给药药前后前后均应观察并记录。对某些病程较长、病均应观察并记录。对某些病程较长、病情重、一般情况
10、差、懒言少语、平时不愿反映情重、一般情况差、懒言少语、平时不愿反映病情的患者要警惕。对使用大量利尿剂、病情的患者要警惕。对使用大量利尿剂、尿量尿量多的患者，要准确测量和记录质量，主动询问多的患者，要准确测量和记录质量，主动询问病情，定期查血清电解质与血清地高辛浓度，病情，定期查血清电解质与血清地高辛浓度，经常复查心电图，以便早期发现、早期处理洋经常复查心电图，以便早期发现、早期处理洋地黄中毒症状。地黄中毒症状。151617中毒处理n停药、补钾、补镁停药、补钾、补镁n纠正心肌缺血纠正心肌缺血n停用协同药物停用协同药物n传导阻滞中用阿托品，禁用肾上腺素、传导阻滞中用阿托品，禁用肾上腺素、麻黄碱类麻
11、黄碱类n临时安装起搏器临时安装起搏器n室性心律失常者用苯妥英钠、利多卡因室性心律失常者用苯妥英钠、利多卡因18洋地黄中毒原因与诱因n洋地黄中毒多是由于洋地黄用量过大引起，但一些口服维持量的病人仍可出现洋地黄中毒，说明个体间差异较大。此外，还有很多因素可诱发洋地黄中毒19诱因n低血钾、高血钙及碱中毒时易出现洋地黄中毒。低血钾、高血钙及碱中毒时易出现洋地黄中毒。n地高辛主要由肾脏排出，洋地黄毒甙主要由肝地高辛主要由肾脏排出，洋地黄毒甙主要由肝脏代谢，肝肾功能不全时可产生蓄积中毒。脏代谢，肝肾功能不全时可产生蓄积中毒。n有人认为甲状腺功能亢进（甲亢）时血清地高有人认为甲状腺功能亢进（甲亢）时血清地高
12、辛浓度可降低，并认为是由于甲亢增加地高辛辛浓度可降低，并认为是由于甲亢增加地高辛分布容积所致；甲状腺功能低下时则易于出现分布容积所致；甲状腺功能低下时则易于出现地高辛体内蓄积。地高辛体内蓄积。n心肌本身状况如心肌有活动性炎症、缺血、坏心肌本身状况如心肌有活动性炎症、缺血、坏死等病变时，对洋地黄耐受性低而易于中毒。死等病变时，对洋地黄耐受性低而易于中毒。20诱因n缺氧亦可使心肌对洋地黄的耐受性降低。缺氧亦可使心肌对洋地黄的耐受性降低。n抗生素能改变肠道菌谱，提高地高辛的抗生素能改变肠道菌谱，提高地高辛的血药浓度。血药浓度。n同时合用其它药物如奎尼丁、异搏定、同时合用其它药物如奎尼丁、异搏定、乙胺碘映酮时，均可增高地高辛的血药乙胺碘映酮时，均可增高地高辛的血药浓度。浓度。n改变自主神经活性的药物如利血平、改变自主神经活性的药物如利血平、受受体兴奋剂等亦可诱发洋地黄中毒体兴奋剂等亦可诱发洋地黄中毒21护士长进行总结点评护士长进行总结点评2223
