1、上海交通大学附属新华医院肿瘤科上海交通大学附属新华医院肿瘤科汪青汪青晚期结肠癌靶向治疗病例分享晚期结肠癌靶向治疗病例分享P-AVS-2017.05-048 Valid Until 2019.05病史l丁某，女，51岁，2014年4月19日入院l主诉：乙状结肠癌术后9月余，发现多发转移1月l体检：左侧锁骨上可触及蚕豆大小肿大淋巴结l既往史：无lECOG评分：1l患者于2013.5起出现反复下腹疼痛l外院查肠镜病理：距肛门20-25cm粘液腺癌l于20130716全麻下行“乙结肠癌根治术”l术后病理：乙状结肠粘液腺癌，浸润溃疡型 癌组织浸润肠壁全层 侵犯神经组织、多处脉管有癌栓 切缘（-）吻合口（
2、-）淋巴结 2/5 手术分期T4N1M0，IIIB期。基因检测：无病史手术及病理l2013.8.5开始：XELOX方案 （2013.8.5-2013.12.31,6 cycle）病史-辅助化疗xeloda1000mgPo bidd1-d14oxaliplatin200mgiv dripd1q3wl 后自服中药，于门诊随访。l 2014.2.17患者于外院复查，发现肿瘤标志物CEA、CA199、CA242等升高l 影像学暂无异常处理：立即开始化疗伊立替康 200mg d1，替吉奥40mg bid po d1-14 q3w疾病复发病情进展l 2程化疗后：肿瘤标志物进行性上升l 2014.3.30
3、PET/CT检查示：结肠癌术后，纵膈及左颈部淋巴结转移。2014.4.1 左锁骨上淋巴结穿刺活检，病理示：“左锁骨上”淋巴结转移性低分化腺癌，考虑结肠癌转移。诊断：乙状结肠癌术后纵膈及左颈部淋巴结转移 cT4N1M1 期化疗？化疗联合 靶向？最佳支持？可供选择的药物贝伐珠单抗西妥昔单抗帕尼单抗瑞戈非尼5-FU伊立替康奥沙利铂卡培他滨雷替曲塞l2014.04.22开始：FP方案联合安维汀靶向治疗 治疗决策5-FU3750mgcivD1-d5DDP20mgIv dripD1-d5Avastin400mgiv dripd1q3wl每周期化疗前常规血液学及超声检查排除禁忌 每3程治疗后影像学检查评估疗
4、效l疗效评估：2014年6月查胸部CT、颈部CT均提示病灶有相应的缩小。评估病情PR。疗效监测评估影像学对比（胸部CT平扫）2014.62014.4影像学对比（颈部CT）2014.62014.4肿瘤指标变化趋势6程后复查，疗效评价CR3程后程后6程后程后3程后程后6程后程后6程后疗效评估l完善相关检查，提示病情CRl建议继续维持治疗l2014.9.4至2015.10.21行雷替曲塞4mgd1+安维汀400mg d1 q21d化疗15程维持治疗维持治疗中，评估病情稳定治疗的毒副反应l 治疗期间一般情况良好，食欲、睡眠良好l 定期监测血压、尿常规、血常规、肝肾功能均正常l 化疗联合靶向治疗时有轻度
5、的手足综合征（1级）l 未发生出血、高血压等其他严重不良反应 治疗体会l延长了晚期结肠癌患者无进展生存期l化疗联合贝伐珠单抗的常见并未明显增加毒副反应，不良反应多数可控l基因状态未知的患者的”非劣性“治疗选择讨论：晚期结直肠癌1.Saltz LB,et al.J Clin Oncol 2008;26:20132019;2.Maughan TS,et al.Lancet 2011;377:21032114;3.Bokemeyer C,et al.Ann Oncol 2011;22:15351546;4.Hurwitz H,et al.New Engl J Med 2004;350:2335234
6、2;5.Langer C,et al.ESMO 2008(Abstract No.385P);6.Peeters M,et al.J Clin OncoI 2010;28:47064713;7.Giantonio BJ,et al.J Clin Oncol 2007;25:15391544;8.Grothey A,et al.Lancet 2013;38:303312;9.Karapetis CS,et al.N Engl J Med 2008;359:17571765Parameter1st line2nd lineLater linesORR,%*38.064.01,210.335.05,
7、61.012.88,9Median PFS,months*8.310.63,44.07.35,71.93.78,9*Range of results for targeted treatment arms of key Phase II and III trials(KRAS wt exon 2 for EGFR inhibitor trials)一线治疗对OS的贡献最大，尽早取得缓解是关键讨论：回到病例l本病例在肿瘤指标进行性升高时，而非出现转移灶时即开始化疗。治疗时机的把握是否恰当？l随后的治疗方案选择伊立替康联合替吉奥带来的并非获益 更多的是选择药物的困惑l维持治疗的最佳策略，化疗联合靶
8、向还是靶向单药？进一步思考l晚期肠癌的化疗方案制定并不仅仅是排列组合 耐药性耐受性副反应与靶向药物的配合进一步思考l结直肠癌精准治疗模式日趋完备HER2，PIK3CA，CIMP，MSI/MMRl左右之争带给我们什么？l预后价值：左侧好于右侧，独立于各种治疗手段l疗效预测价值：化疗+EGFR单抗 vs 化疗+VEGF单抗 左半结肠，Cet对比Bev具有明显生存优势；右半结肠，Bev对比Cet具有生存优势进一步思考l新靶点的研究逐步深入抗HER2治疗可否推向一线？是否可以双靶点、甚至三靶点的多重靶向治疗？靶向治疗联合免疫治疗？进一步思考进一步思考基因检测指导下的精准治疗 2017 NCCN：EGFR单抗仅推荐用于RAS野生型的左半肠癌患者对于检测缺失患者如何考量？l暂停化疗，单用安维汀维持治疗l定期门诊随访l生活质量明显改善，食欲可，睡眠可，无疼痛。目前情况治疗总结XELOX2013.12 2014.4复发转移门诊随访安维汀单药维持2015.10 FP联合安维汀雷替曲塞联合安维汀维持治疗2013.8辅助2014.2 伊立替康+S12014.9 8cycles2cyclesTo be continue至今感谢聆听！
