1、背景 造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。管理无疑是主要原因之一。镇痛服务环节脱漏、与临床医生的沟通不镇痛服务环节脱漏、与临床医生的沟通不全、经济利益争执全、经济利益争执术后镇痛推广失败术后镇痛推广失败措施 与临床医师良好的沟通，相互理解与沟通 相关疼痛管理组织监控 建立镇痛泵使用登记本：制定术后镇痛的专用登记表;表格内容包括病人的姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号;麻醉方式、疾病诊断、镇痛途径,药液配方、镇痛时间、镇痛效果以及并发症等观察项目。所有术后镇痛的效
2、果、不良反应、处理方法急性疼痛管理组织概述定义定义作用作用目标目标n急性疼痛管理组急性疼痛管理组(Acute Pain Service，APS)是指对手术病人、是指对手术病人、分娩产妇或其他分娩产妇或其他急性疼痛患者进急性疼痛患者进行治疗和管理的行治疗和管理的组织或团队组织或团队治疗术后痛、创治疗术后痛、创伤痛和分娩痛伤痛和分娩痛推广术后镇痛必推广术后镇痛必要性的教育和疼要性的教育和疼痛评估方法痛评估方法提高手术病人的提高手术病人的舒适度和满意度舒适度和满意度降低术后并发症降低术后并发症n迅速、持续地消迅速、持续地消除疼痛，防止转除疼痛，防止转为慢性疼痛为慢性疼痛n控制药物不良反控制药物不良反
3、应应n达到最佳的躯体达到最佳的躯体和心理功能和心理功能n最大限度地提高最大限度地提高生活质量生活质量 镇痛管理组织的运作镇痛管理组织的运作镇痛计划的制订镇痛计划的制订麻醉科医师术毕前通知麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与监测和评估镇痛，与APS联系。联系。APS组成人员组成人员麻醉科医师，麻醉科医师，PACU和和病房护理人员，也可
4、吸病房护理人员，也可吸收外科专业医师。收外科专业医师。APS的任务的任务定期巡视镇痛病人，检定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相效果及副作用，处理相关问题。关问题。建立术后疼痛病人管理工作流程 病人返回病房后护士首先与麻醉医师严格交接班,了解手术方式、麻醉方法、PCA 泵药物配比情况、锁定时间、PCA 泵开放情况 告知病人及家属镇痛泵使用注意事项:严禁碰撞、挂起、坠地,一旦发生立即与护士联系 起床活动时镇痛泵低于穿刺部位 严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果 不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮 评
5、估病人麻醉恢复情况、疼痛强度,疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药,观察镇痛效果,如效果不佳可与麻醉师联系 加强镇痛治疗知识的普及 协调麻醉科工作取得临床医生的支持、共同参与 宣传术后镇痛可以给病人带来的好处及对疾病康复的有利因素,争取临床医生的理解与支持 对病房护士加强护理方面的培训,以便在临床护理工作中加强观察,及时反馈镇痛治疗过程出现的问题 全面提高病人的镇痛质量和满意度。做好宣教工作 术前宣教质量与镇痛效果密切相关,应选择多个时间点对病人进行宣教强化术前可让病人了解使用PCA 泵的有利之处、可能出现的问题,如镇痛药的副反应、镇痛效果及相关费用相互沟通到位，耐心解答其疑虑术毕回到病房待病人
6、彻底清醒后重新讲解注意事项重视对病人及其家属的宣教工作病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要,对病人及其家属术前一定要说明镇痛的方式和方法,镇痛泵的基本原理和结构，解除病人及家属的顾虑,提高术后镇痛的满意度。对镇痛不全的分析原因,做好解释工作并妥善处理,给病人对术后镇痛以更多的了解,取得病人的配合。PCA 泵的使用观察及PCA 泵发生故障时能及时发出报警信号,护士应当及时查看报警信号提示的异常情况如输药导管堵塞、按钮失灵、电源不足、电脑程序设置错误、每小时用药超过预设 建立资料汇总分析 建立交接班制度 定时对登记资料进行汇总和总结,分析病人的疼痛感受,对出现的问题及时改进,
7、使得镇痛管理更加科学合理。保障各项管理制度的落实 严格查对制度严格交接班制度检查每例病人镇痛泵是否正常输注、药液的剩余剂量,输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等情况,在登记表上准确记录定时查看导管接头是否固定牢固,有无脱落,导管有无扭曲或移动而损伤皮肤严密监测病人,警惕镇痛泵治疗期间病人并发症的发生。手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛疼痛手术后疼痛是手术后疼痛是急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3个月以上，个月以上，可在
8、原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)术后慢性痛形成的易发因素 术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术 术中或术后损伤神经 采用放疗、化疗 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、
9、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性
10、激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素疼痛评估 疼痛强度评分法 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表 治疗效果的评估疼痛视觉模拟评分(VAS)标准 0分无痛 3分 轻微疼痛，患者能接受 4-6分疼痛影响睡眠，尚能接受 7-10分 强烈疼痛，难以忍受 警觉镇静(OAAS)评分 5分 呼唤名字应答自如 4分
11、 对呼唤名字反应迟钝 3分 大声呼唤有应答 2分 大声呼唤无反应，需摇动头部有反应 1分 摇动头部无反应，对疼痛刺激有反应治疗效果的评估 疗效评估原则：疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复证患者术后躯体功能的最大恢复 在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预方法干预后的效果。原则上静脉给药后后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后、口服用药后1h应评应评估治疗效果；对于估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否
12、寻患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物求其他镇痛药物 疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上 对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、如低血压、心动过速或发热心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗 疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用对整体疼痛
13、处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，评分，“0”为不满意，为不满意，“10”为十分满意为十分满意副作用处理原则副作用处理原则镇静评分=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸呼吸率8次min 立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮 SpO290%(鼻导管给氧)85%(无鼻导管)循环收缩压 180 mmHg 或 90 mmHg对症处理脉搏率 140 次/min 或 50次/min消除原因，对症处理恶心、呕吐VAS评分4 地塞米松2.5 mg/次，2次/日或氟哌啶1 mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂 瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮(0.05 mg)运动障碍评分
14、1评估所用镇痛药物和方法是否恰当 感觉异常 有尿潴留 有对症处理阿片类镇痛药概述机制分类 是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物 通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用 目前已发现的阿片类受体包括、和五型，其中和受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类 可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛 强阿片类 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗阿片类药物的应用镇痛作用 器官毒性 封顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用最大镇痛作用不产生严重不
15、产生严重 副作用副作用平衡平衡阿片类药物常见副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐原则：n对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量n可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗 n地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。n小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。n其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。n静脉注射小剂量(0.05 mg)纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸
16、频率8次/分或SpO28次/分或SpO290%)躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等 n逐步减量可避免躯体依赖的发生 瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 n赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药n丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒n使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时 n使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 未完接下一张未完接下一张副作用概述处理方法肌阵挛n轻度和自限性的，在
17、困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态 n阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。n可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。镇静与认知功能障碍n轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生 n需停药或减低药物剂量20以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200 g/6h或哌醋甲酯5-10g/6h 缩瞳n受体和受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。n应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小
18、体温下降n 阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。n哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能抑制n阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定 便秘，耐受和精神依赖 n是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现 阿片类药物常见副作用及处理接上一张接上一张病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后适用于手术后中到重度疼痛中到重度疼痛 起效较快起效较快无镇痛盲区无镇痛盲区血药浓度血药浓度相对稳定相对稳定及时控制及时控制爆发痛爆发痛用药个体化用药个体化
19、满意度高满意度高疗效与副作疗效与副作用比值大用比值大优优点点 曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与阿片受体亲和力为吗啡16000，止痛作用为吗啡当量剂量的110）和激动中枢 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。曲马多机制应用剂量副作用曲马多为中枢镇痛药两种异构体：(+)-曲马多和(-)-曲马多前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲马多(M1)是阿片受体的激动剂两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取提高对脊髓疼痛传导的抑
20、制作用两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射2-3mg/kg术后患者自控镇痛每24小时剂量300-400mg，冲击剂量不低于20-30mg，锁定时间5-6min 恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干 便秘和躯体依赖的发生率远低于阿片类药物 基本要素保证术后达到保证术后达到稳定的、持续稳定的、持续的镇痛效果。的镇痛效果。静脉静脉PCA时，时，对芬太尼等脂对芬太尼等脂溶性高、蓄积溶性高、蓄积作用强
21、的药物作用强的药物应不用恒定的应不用恒定的背景剂量或仅背景剂量或仅用低剂量用低剂量术后立刻给术后立刻给予，药物需予，药物需起效快，剂起效快，剂量应能制止量应能制止术后痛，避术后痛，避免术后出现免术后出现镇痛空白期镇痛空白期使用速效药使用速效药物，迅速制物，迅速制止爆发痛。止爆发痛。一般冲击剂一般冲击剂量相当于日量相当于日剂量的剂量的1/101/12保证在给予保证在给予第一次冲击第一次冲击剂量达到最剂量达到最大作用后，大作用后，才能给予第才能给予第二次剂量，二次剂量，避免药物中避免药物中毒毒负荷剂量负荷剂量持续剂量持续剂量冲击剂量冲击剂量锁定时间锁定时间PCA镇痛疗效评估 VAS 01，镇静评分
22、，镇静评分01分，无明显运动阻滞分，无明显运动阻滞 PCA泵有效按压数泵有效按压数/总按总按压数比值接近压数比值接近1，没有采，没有采用其他镇痛药物用其他镇痛药物镇痛疗效评估镇痛疗效评估最大镇痛作用最大镇痛作用最小副作用最小副作用 副作用轻微或缺如副作用轻微或缺如 病人评价满意病人评价满意良良 好好PCA不同给药途径静脉PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神经阻滞PCA英文缩写PCIA PCSA PCEA PCNA 临床应用适用于术后中、重度疼痛适用于静脉穿刺困难的病人适用于术后中、重 度疼痛神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药常用药物阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲
23、马多吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、0.1%0.2%左旋布比卡因PCIA推荐方案药物(浓度)负荷剂量Bolus剂量锁定时间持续输注吗啡(1mg/mL)14mg1-2mg515min0.51mg/h芬太尼(10g/mL)1030g2040g510min010g/h舒芬太尼(2g/mL)13g24g510min12g/h布托啡诺0.51mg0.20.5mg1015min0.10.2mg/h曲马多50100mg2030mg610min115mg/h 临床报道 行下腹部手术的老年患者术毕拔管前30min静注舒芬太尼01ugkg，术后镇痛效果好，呼吸抑制程度轻。成年组(2ug/kg)镇痛效果明显优于l.5ug/kg)，老年组1.0ug/kg与l.5ug/kg之间镇痛效果无差异。结论:舒芬太尼2ug/kg可安全用于成年人术后静脉自控镇痛;1ug/kg可安全用于老年人术后静脉自控镇痛，为避免过度镇静随年龄增大舒芬太尼术后镇痛的用药剂量应相对减少。背景输注1.15ug/kg，pca次数随时间延长而增加 舒芬太尼设定包括：负荷量5-15ug，输注1.15-5ug，PCA剂量0.5-6ug，锁定时间1-15min
