1、什么是非计划拔管？什么是非计划拔管？未经医护人员同意，病人将未经医护人员同意，病人将插管自行拔出，或其他原因（包插管自行拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插括医护人员操作不当）造成的插管脱落。管脱落。气管插管非计划拔管的危害性气管插管非计划拔管的危害性 病人有可能由于过早拔管，病人有可能由于过早拔管，终止病人所需要的机械通气终止病人所需要的机械通气支持，使病情恶化甚至死亡支持，使病情恶化甚至死亡。气管插管非计划拔管气管插管非计划拔管的主要危险因素的主要危险因素患者方面因素患者方面因素导管管理方面的因素导管管理方面的因素医护方面因素医护方面因素UEX的危险因素的危险因素患者方面因素患
2、者方面因素1疼痛、紧张、舒适的改变疼痛、紧张、舒适的改变气管插管一般是在患者处于意识朦胧气管插管一般是在患者处于意识朦胧或昏迷状态下施行的，随着麻醉药物的或昏迷状态下施行的，随着麻醉药物的消除或经抢救后呼吸功能的改善，患者消除或经抢救后呼吸功能的改善，患者意识逐渐恢复，患者对气管内置管常难意识逐渐恢复，患者对气管内置管常难以忍受，可导致患者恶心、呕吐等不适，以忍受，可导致患者恶心、呕吐等不适，由于吞咽、咳嗽时有异物感，加上导管由于吞咽、咳嗽时有异物感，加上导管对咽喉壁粘膜的刺激对咽喉壁粘膜的刺激和局部压迫，使病人咽部和局部压迫，使病人咽部肿胀、疼痛难忍而拔管。肿胀、疼痛难忍而拔管。UEX的危险
3、因素患者方面因素的危险因素患者方面因素2气道问题气道问题1）喉痉挛）喉痉挛2）痰痂形成）痰痂形成UEX危险因素患者方面因素危险因素患者方面因素 3患者意识状态患者意识状态 国内有研究表明，非计划性拔管夜间国内有研究表明，非计划性拔管夜间发生率高于白天。由于夜间迷走神经兴发生率高于白天。由于夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，足，CO2潴留，潴留，SpO2较清醒时低，患者较清醒时低，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。此外，谵妄状态的患者清醒期此外，谵妄状态的患者清醒期 与谵妄期交替出现，昼轻夜重，与谵妄期交替
4、出现，昼轻夜重，易出现非计划性拔管。易出现非计划性拔管。UEX的主要危险因素的主要危险因素患者方面因素患者方面因素年龄特点 从非计划拔管的年龄分布看，多见于高龄病人。由于老年人的情绪不稳定，固执和缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力，易于发生非计划拔管。同时老年患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧，在醒睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生一过性认识混乱而发生不稳定行为。对于年龄小的患儿，也同样存在反应敏感，忍耐性差的问题，易于发生自行拔管。UEX的危险因素之的危险因素之导管管理方面的因素导管管理方面的因素1与置管方式有关 经鼻气管插管与经口气管插管相比，前者非计划性拔管
5、的发生率明显低于后者。鼻气管插管相比，经口气管插管患者更不易难受，临床上患者清醒时常出现烦躁，易导致气管插管意外拔除。UEX的危险因素之的危险因素之导管管理方面的因素导管管理方面的因素2气管插管固定不牢 目前临床上常规采用的各种导管固定方法为胶带缠绕，扁带固定打结，透明贴，缝合固定。但是经口插管的导管固定贴或胶带易被病人的汗液,口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢；扁带固定气管插管时常因病人头颈部活动而变得松脱。UEX的危险因素之的危险因素之导管管理方面的因素导管管理方面的因素3无充气囊或充气囊破裂气管插管气囊漏气、充气不足或处于放气期间均易在外力作用下导致导管脱落。UEX的危险因素之的危险
6、因素之医护方面因素医护方面因素缺乏有效的肢体固定 意外拔管病人多为清醒或昏迷躁动病人。对于清醒病人护士往往存在麻痹心理，在病人拒绝手脚约束同意不拔管的请求下未及时手脚约束。特别是有长期机械通气史的患者，对通气知识有所了解，常自行掌握管的深浅，反复提插，造成导管松动和气管平滑肌松弛；躁动病人若肢体约束不牢往往挣脱约束带拔除气管导管。UEX的危险因素之的危险因素之医护方面因素医护方面因素未及时有效使用镇静剂 由于机械通气改变了患者既往自主呼吸的生理模式，易产生与呼吸机抵抗，同时因插管带来的各种不适，被动体位的制约等均会引起患者烦躁，导致非计划拔管的发生。可编辑UEX的危险因素之的危险因素之医护方面
7、因素医护方面因素医疗护理操作失当护士在进行护理操作使时未妥善固定好导管，进行口腔护理或翻身变换体位时，动作过猛致导管过渡牵拉而脱出。UEX的危险因素之的危险因素之医护方面因素医护方面因素护患沟通欠缺清醒状态下患者进行气管插管后造成暂时性失语，无法表达自己的意愿，加上医务人员常忙于抢救及其它工作，忽略了患者的需要，尤其是对一些治疗和护理操作缺乏应有和及时的解释，或表现不耐烦，使患者失望和无助，导致自行拔管。UEX的危险因素之的危险因素之医护方面因素医护方面因素护士的知识、经验不足，巡视不及时护理对策护理对策一加强业务知识培训 是降低意外拔管行之有效的方法。包括：（1）认识知识培训，（2）评估技巧
8、培训，（3）护理对策培训。每月开展护理业务知识学习，分析讨论发生意外拔管的原因和后果。加强护患沟通 主动向患者解释插管的目的、作用和意义，告知患者气管插管后会出现暂时性失语，同时尽可能教会患者一些非语言交流技巧，如眼神、点头、示意及书写等。鼓励家属在探视时间多安慰病人，使患者主动与护士配合。插管方式的选择 经口气管插管患者造成许多不适，在条件允许时选择经鼻插管。鼻插管易固定也便于口腔护理，还可经口进食，病人能耐受较长时间，相对不易拔管。合理使用镇静剂 对需要长时间留置气管插管的病人遵医嘱使用静脉持续镇静剂（如异丙芬、咪唑安定等），可大大减少病人的不适感，减少呼吸做功而有利于治疗 采取切实有效的
9、插管固定 正确固定气管插管，每班检查并及时更换胶布或固定带。固定方法：选择粘性和韧性较好的胶布作交叉固定或专业插管固定，除此之外另加一条边用“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者的头部，可增加自行拔管的难度。规范护理操作程序，加强巡视 制定有关操作的步骤及注意事项，在执行医疗护理操作中严格遵守操作规程。由于夜间护理人员相对减少，光线暗淡等原因，护士给病人翻身时应注意技巧，经口气管插管者，需由两人进行口气护理，防止不慎拔管。在患者易拔管高危阶段，增加巡视次数。适时拔管撤机，避免不必要拔管延迟，对有拔管指征的患者及时拔管。拔管指征：生命体征稳定、意识清楚、自主呼吸有力、无心肺等重要脏器并发症，带管吸氧1h，SpO维持在98%100%，血气分析结果正常。小结非计划拔管有主客观多方面的因素，存在着医、护、患三方面的原因。只有充分认识非计划拔管的原因，采取切实有效的护理对策，才能使非计划拔管的发生率降低到最低限度，从而确保患者安全，全面提高重症监护患者的护理质量。可编辑
