1、甲亢伴房颤一例指导药师：侯冠昕汇报人：陈聪琴2013-09-12概述 甲状腺功能亢进症（甲状腺功能亢进症（hypehyperthyroidismrthyroidism，简称甲亢），简称甲亢）即指甲状腺腺体本身产生即指甲状腺腺体本身产生的甲状腺激素过多而引起的甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症的甲状腺毒症 甲状腺毒症（甲状腺毒症（thyrotoxicosthyrotoxicosis is）：）：是指血循环中甲状是指血循环中甲状腺激素腺激素（thyroid hormonethyroid hormone,TH,TH）过多，引起以神经过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋、循环、消化等系统兴奋性增高和代
2、谢亢进为主要性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征表现的一组临床综合征甲亢类型 GravesGraves病病 多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌 甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer(Plummer病）病）碘致甲亢（碘致甲亢（Iodine-induced hyperthyroidismIodine-induced hyperthyroidism）垂体垂体TSHTSH瘤等情况瘤等情况 桥本甲状腺毒症（桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis)Hashitoxicosis)妊娠一过性甲状腺毒症（妊娠一过性甲状腺毒症（GTT)GTT)病
3、因与发病机理 以以遗传易感遗传易感为背景，为背景，在在环境因素环境因素的作用下，由于的作用下，由于自 身 免 疫自 身 免 疫 的 参 与 产 生 了的 参 与 产 生 了 TRAb TRAb（为一种特异性免疫为一种特异性免疫球蛋白球蛋白,类似于类似于TSHTSH ）的物质，）的物质，不断的刺激甲状腺分泌不断的刺激甲状腺分泌THTH，导致体内导致体内THTH过多而致过多而致。临床表现（1）临床表现（2）治疗 药物治疗药物治疗131I治疗治疗 手术治疗手术治疗基本信息基本信息于某，男，于某，男，5353岁，身高岁，身高170cm170cm，体重，体重63kg63kg现病史现病史患者于患者于1 1
4、个月前无明显诱因出现个月前无明显诱因出现乏力、怕热、多汗伴体重下降乏力、怕热、多汗伴体重下降，1 1个月内个月内体重下降体重下降3kg3kg，大便，大便2 2次次/分为稀糊状，不伴腹痛。近半个月出现分为稀糊状，不伴腹痛。近半个月出现胸闷、心胸闷、心悸、气短，悸、气短，劳累后明显，无发作性心前区疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，劳累后明显，无发作性心前区疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，无尿少和双下肢水肿。患者自犯病以来，无尿少和双下肢水肿。患者自犯病以来，睡眠少，食欲亢进，易饿。睡眠少，食欲亢进，易饿。既往史既往史高血压病史高血压病史3 3年年，血压最高，血压最高180/100mmHg180/100mmH
5、g，平时服用药物治疗（具体用药，平时服用药物治疗（具体用药不详），血压控制良好；不详），血压控制良好；冠心病、房颤病史冠心病、房颤病史3 3年年，服用，服用胺碘酮胺碘酮治疗，平时治疗，平时维持窦性心律；无糖尿病病史，无食物、药物过敏史；无甲状腺疾病病史。维持窦性心律；无糖尿病病史，无食物、药物过敏史；无甲状腺疾病病史。体格检查体格检查T T：37.2 P37.2 P：8686次次/分分 R R：1919次次/分分 BP BP：160/90mmHg160/90mmHg甲状腺无肿大，无触痛甲状腺无肿大，无触痛辅助检查辅助检查入院诊断入院诊断1.1.房颤房颤 2.2.冠心病冠心病 3.3.高血压高血
6、压3 3级级 4.4.甲亢待查甲亢待查入院心电图：房颤心律入院心电图：房颤心律 WBC WBC：3.53.510109 9/L /L 血糖：血糖：10.5mmol/L 10.5mmol/L 初始治疗方案患者患者既往有高血压病史，入院时血既往有高血压病史，入院时血压为压为160/90mmHg，心率为，心率为86次次/分分雷米普利片雷米普利片5 5mgmg，口服，口服，1/1/日；日；美托洛尔片美托洛尔片1 12 2.5.5mgmg，口服，口服，2/2/日。日。患者患者有胸闷、气短症状，劳累后加有胸闷、气短症状，劳累后加重重硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液50mg+NS.50ml50mg+NS
7、.50ml，静脉注射静脉注射患者既往有冠心病病史患者既往有冠心病病史阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片2 20mg0mg，口服，口服，1/1/晚晚；患者为房颤心率，心脏内易形患者为房颤心率，心脏内易形成血栓成血栓胺碘酮片胺碘酮片 200mg 200mg 口服口服 1/1/日日依诺肝素钠注射液依诺肝素钠注射液 40mg40mg，皮下注，皮下注射，射，1/12h1/12h；治疗日志 甲功检查提示：甲功检查提示：FT3:6.56 pmol/L；FT4：46.8 pmol/L;TSH0.168IU/mL；甲状腺超声提示：甲状腺弥漫性增粗伴左叶低回声小甲状腺超声提示：甲状腺弥漫性增粗伴左叶低回声小结节，甲状腺
8、左叶下极低回声。摄碘率结果提示：结节，甲状腺左叶下极低回声。摄碘率结果提示：3小时小时1.3%，6小时小时1.6%，24小小时时1.9%。入院第入院第2 2天天 碘源性甲亢碘源性甲亢碘源性甲亢是碘源性甲亢是指与摄碘量增指与摄碘量增加有关的甲亢，加有关的甲亢，简称碘甲亢，简称碘甲亢，也叫碘致甲状也叫碘致甲状腺毒症。腺毒症。I I型型碘碘甲亢甲亢好发于甲状腺异常者，系结节性甲状腺肿，为摄入过好发于甲状腺异常者，系结节性甲状腺肿，为摄入过多的碘后多的碘后增加甲状腺激素的合成增加甲状腺激素的合成所致，其特点为所致，其特点为131I摄取率正常，甲状腺超声血流增加或正常摄取率正常，甲状腺超声血流增加或正常
9、II II型型碘碘甲亢甲亢多见于甲状腺正常者，摄入过多的碘后致多见于甲状腺正常者，摄入过多的碘后致甲状腺呈现甲状腺呈现破坏性病变破坏性病变之结果。其特点为之结果。其特点为131I摄取率降低，甲状摄取率降低，甲状腺超声无血流显示。腺超声无血流显示。1.钾通道阻滞，延长动作钾通道阻滞，延长动作电位时程电位时程2.钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)3.钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)4.非竞争性抑制非竞争性抑制、肾上肾上腺素能腺素能受体受体胺碘酮胺碘酮胺碘酮含碘胺碘酮含碘37.2%37.2%，是引起碘甲亢的主要，是引起碘甲亢的主要原因，原因，每天摄入每天摄入200600mg的胺碘酮，的胺碘酮，则每天摄
10、入的碘为则每天摄入的碘为75225mg，而每天，而每天人体通过食物所需的碘为人体通过食物所需的碘为0.20.8mg碘甲亢的治疗碘甲亢的治疗 停药：停药：停止使用胺碘酮，改用其他药物停止使用胺碘酮，改用其他药物I型碘甲亢：型碘甲亢：用丙硫氧嘧啶或甲硫咪唑等药物阻止甲状腺素的合成，也可考虑手术用丙硫氧嘧啶或甲硫咪唑等药物阻止甲状腺素的合成，也可考虑手术II型碘甲亢：型碘甲亢：使用糖皮质激素治疗使用糖皮质激素治疗停用胺碘酮停用胺碘酮泼尼松泼尼松40mg 口服口服 1/日，定期监测甲功，待甲功恢复正常后，逐渐减量日，定期监测甲功，待甲功恢复正常后，逐渐减量长期大量应用糖皮质激素会引起皮质醇增多症，类固
11、醇性糖尿病，骨质疏松，并发长期大量应用糖皮质激素会引起皮质醇增多症，类固醇性糖尿病，骨质疏松，并发或加重感染，诱发或加重溃疡，诱发精神症状等。长期应用应补充钙剂，密切监测或加重感染，诱发或加重溃疡，诱发精神症状等。长期应用应补充钙剂，密切监测血糖变化，且应缓慢减量，避免出现激素停用后综合症等病情加重或反复。血糖变化，且应缓慢减量，避免出现激素停用后综合症等病情加重或反复。控制甲亢？控制甲亢？控制房颤？控制房颤？类类Na离子阻断剂离子阻断剂 a:奎尼丁奎尼丁b:利多卡因利多卡因c:普罗帕酮普罗帕酮类类受体阻断剂受体阻断剂 美托洛尔美托洛尔类类K离子阻断剂离子阻断剂胺碘酮胺碘酮类类Ca离子阻断剂离
12、子阻断剂维拉帕米维拉帕米美托洛尔片美托洛尔片 25mg 2/日日控制血糖？控制血糖？患者既往无糖尿病病史，此次发病前也不患者既往无糖尿病病史，此次发病前也不存在餐后血糖升高的情况，考虑血糖高与存在餐后血糖升高的情况，考虑血糖高与高甲状腺激素血症高甲状腺激素血症有关而非胰岛有关而非胰岛 细胞功能缺陷所致。细胞功能缺陷所致。餐后血糖升高餐后血糖升高 甲状腺激素可以促进小肠粘膜对葡甲状腺激素可以促进小肠粘膜对葡萄糖的吸收，同时促进糖原分解及萄糖的吸收，同时促进糖原分解及糖异生作用，从而升高血糖糖异生作用，从而升高血糖控制血糖？控制血糖？阿卡波糖片阿卡波糖片 50mg 口服口服 3/日日阿卡波糖抑制小
13、肠的阿卡波糖抑制小肠的葡萄糖苷酶，抑制食物的多糖分解，使糖的吸收相应减葡萄糖苷酶，抑制食物的多糖分解，使糖的吸收相应减缓，从而减少餐后高血糖，应于餐前即刻整片吞服或与第一口食物一起咀嚼缓，从而减少餐后高血糖，应于餐前即刻整片吞服或与第一口食物一起咀嚼服用服用治疗日志 患者有房颤，心脏内易有血栓形成，且栓子易脱落，为方患者有房颤，心脏内易有血栓形成，且栓子易脱落，为方便患者出院后的抗凝治疗，将抗凝药物改为华法林片。便患者出院后的抗凝治疗，将抗凝药物改为华法林片。入院第入院第6 6天天 华法林初始剂量华法林初始剂量？我国人群在应用华法林治疗时应从较低剂量我国人群在应用华法林治疗时应从较低剂量（如（
14、如1.5-3.0mg/d）开始，初始剂量治疗开始，初始剂量治疗INR不达标时，可按照不达标时，可按照1.0mg-1.5mg/d的幅度逐渐增加并连续监测的幅度逐渐增加并连续监测INR。特殊人群特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如1.5mg/d）开始用药。）开始用药。2012心房颤动抗凝治疗专家共识心房颤动抗凝治疗专家共识阿托伐他汀与华法林均主阿托伐他汀与华法林均主要由细胞色素要由
15、细胞色素P450 2C9代代谢，两药合用可使华法林谢，两药合用可使华法林代谢减慢。代谢减慢。华法林初始剂量华法林初始剂量？过多甲状腺激素可以增加过多甲状腺激素可以增加华法林与受体的亲和力；华法林与受体的亲和力；同时甲亢患者同时甲亢患者VK依赖的凝依赖的凝血因子分解代谢增加血因子分解代谢增加1.5mg 1/日日华法林维持阶段剂量的调整（以靶目标华法林维持阶段剂量的调整（以靶目标2-3为例）为例）INR剂量调整剂量调整1.5每周剂量增加每周剂量增加20%，一次补足一周的，一次补足一周的20%1.5-1.9每周剂量增加每周剂量增加10%2.0-3.0不变不变3.1-3.9不变，一周后复查，如仍在此水
16、平，每周剂量减少不变，一周后复查，如仍在此水平，每周剂量减少10-20%4.0-5.0停用一次，每周剂量减少停用一次，每周剂量减少10-20%，2-5天后复查天后复查注意：华法林剂量调整后数天注意：华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调整不要太频才会变化，故剂量调整不要太频繁繁治疗日志 患者目前状态良好，无胸闷、心悸等不适患者目前状态良好，无胸闷、心悸等不适症状，餐后血糖等指标控制良好。出院后继续应用上述口服药治疗，定期症状，餐后血糖等指标控制良好。出院后继续应用上述口服药治疗，定期监测监测INRINR及甲功，根据病情变化调整药物。及甲功，根据病情变化调整药物。入院第入院第1010天天 出院出院Thanks!
