1、甲甲状状腺腺结结节节的的诊诊断断 近年来，随着生活环境的恶化、高频彩超在近年来，随着生活环境的恶化、高频彩超在临床的广泛应用和人们健康意识的不断提高，全球临床的广泛应用和人们健康意识的不断提高，全球甲状腺结节检出率逐年增加。一般人群中，甲状腺甲状腺结节检出率逐年增加。一般人群中，甲状腺结节通过触诊的检出率为结节通过触诊的检出率为3%3%7%7%，而借助高分辨率，而借助高分辨率超声的检出率高达超声的检出率高达20%20%76%76%，但其中仅，但其中仅5%5%15%15%为恶性肿瘤。因此，除少数良性结节和大多数恶性为恶性肿瘤。因此，除少数良性结节和大多数恶性结节需要手术治疗外，大多数甲状腺结节仅
2、需非手结节需要手术治疗外，大多数甲状腺结节仅需非手术治疗。术治疗。HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 甲状腺结节是甲状腺外科最常见的疾病，定义甲状腺结节是甲状腺外科最常见的疾病，定义为各种原因所致甲状腺内出现一个或多个组织结构为各种原因所致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块，可被影像学检查与周围的甲状腺组织异常的团块，可被影像学检查与周围的甲状腺组织区分开，临床可触及或不可触及。在甲状腺结节中区分开，临床可触及或不可触及。在甲状腺结节中，良性病变约占，良性病变约占95%95%，恶性病变仅占，恶性病变仅占5%5%左右。左右。2015年美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南指出年美国甲
3、状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南指出 甲状腺结节评估的意义在于鉴别良恶性甲状腺结节评估的意义在于鉴别良恶性HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺位置甲状腺位置甲状软骨下方，气管两旁甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点上极平甲状软骨中点下极平第六气管软骨下极平第六气管软骨正常甲状腺重量约正常甲状腺重量约15-30g15-30g 甲状腺肿大指其体积超过正常甲状腺肿大指其体积超过正常1 1倍倍 甲状腺解剖甲状腺解剖HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 甲状腺的正常身材呈甲状腺的正常身材呈H型，两边的丨为型，两边的丨为甲状腺左叶和右叶，中间的甲状腺左叶和右叶，中间的-是甲状腺峡部。左右
4、是甲状腺峡部。左右叶的大小用高度叶的大小用高度 宽度宽度 厚度记录，对应正常值为厚度记录，对应正常值为（4560 mm）（1525 mm）（1520 mm），多数情况两叶大小对称，不对称的原因可能是），多数情况两叶大小对称，不对称的原因可能是手术、先天发育异常等；峡部用厚度来记录，正常值手术、先天发育异常等；峡部用厚度来记录，正常值 26 mm。甲状腺解剖甲状腺解剖HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 甲状腺解剖甲状腺解剖HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 甲状腺虽小，却是人体最大的内分泌腺体，有合甲状腺虽小，却是人体最大的内分泌腺体，有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，甲状腺素调节机
5、成、贮存和分泌甲状腺素的功能，甲状腺素调节机体的基础代谢，并维持机体正常的生长发育，尤其体的基础代谢，并维持机体正常的生长发育，尤其对骨骼和神经系统的发育特别重要，在生长发育过对骨骼和神经系统的发育特别重要，在生长发育过程中发挥着不可替代的作用。程中发挥着不可替代的作用。甲状腺功能甲状腺功能HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 甲状腺的功能活动，是与人体各器官、各系统的甲状腺的功能活动，是与人体各器官、各系统的活动及外部环境相互联系、相互影响的，并受大脑皮活动及外部环境相互联系、相互影响的，并受大脑皮层层-下丘脑垂体前叶系统的控制和调节。垂体前叶分下丘脑垂体前叶系统的控制和调节。垂体前叶分
6、泌的促甲状腺素，有加速甲状腺素分泌和促进甲状腺泌的促甲状腺素，有加速甲状腺素分泌和促进甲状腺素合成的作用。素合成的作用。甲状腺功能甲状腺功能HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动，病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动，临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。注意：甲状腺癌晚期次活动亦丧失注意：甲状腺癌晚期次活动亦丧失 甲状腺肿块评定甲状腺肿块评定HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO超声检查超声检查 甲状腺解剖位置较特殊，前方没有骨骼和气体甲状腺解剖位置较特殊，前方没有骨骼和气体遮挡。因此，超声检查能够发现常规查体
7、不能触及遮挡。因此，超声检查能够发现常规查体不能触及的小结节，并能分析其血流信号，通过声像的特征的小结节，并能分析其血流信号，通过声像的特征和血流信号特征来判定结节的良恶性。和血流信号特征来判定结节的良恶性。甲状腺结节辅助检查甲状腺结节辅助检查1HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 所谓边界不清，就像是一滴墨滴在宣纸上的效果，往往提示结节比较活跃，细胞有向外活动的趋势，这是临床判断肿瘤性质非常关键的一项指标。与结节大小相比，边界不清的结节恶性可能更高，需要密切关注。什么是什么是 边界不清？边界不清？超声检查解读超声检查解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 常有报告提出胶质潴留的情况
8、，这是甲状腺激素合成过程中，出现的一种“水泡泡”，根本不是肿瘤。因此，即使有25px左右的胶质潴留，长期随访即可，不需进一步处理。什么是什么是胶质潴留？胶质潴留？超声检查解读超声检查解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 钙化是甲状腺结节非常重要的一个临床特征，如果B超提示细点状或沙粒样钙化，特别是合并边界不清，往往提示结节是恶性的。过去的证据常提示粗大钙化是良性结节的特征，但近年也有和多B超提示粗大钙化的结节最终诊断为恶性。因此，合并钙化的甲状腺结节应该积极处理。什么是钙化？什么是钙化？超声检查解读超声检查解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 囊性结节的形成是由于甲状腺肿瘤增长
9、迅速，瘤内出血造成的。因此实性部分是肿瘤本身，囊性部分是液化的血液。一般来讲，囊实性结节大部分是良性的，即使迅速增大，也只不过是瘤内出血引起的。小的囊实性结节不需手术，只有较大的囊实性结节（50px以上）才需要处理。什么是什么是囊实性结节？囊实性结节？超声检查解读超声检查解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 这是对甲状腺信号的一种描述，表现的是甲状腺组织质地的均匀与否以及有无局部水肿。这往往与甲状腺炎症相关联，本身不是大问题。什么是什么是回声不均？回声不均？超声检查解读超声检查解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO TI-RADSTI-RADS是一种甲状腺影像报告和数据系统，医是
10、一种甲状腺影像报告和数据系统，医生根据这个系统，可以对甲状腺超声所发现的结节进行分级生根据这个系统，可以对甲状腺超声所发现的结节进行分级诊断：级别越高，恶性结节（即甲状腺癌）可能性越大。一诊断：级别越高，恶性结节（即甲状腺癌）可能性越大。一般般 TI-RADS TI-RADS 分级分为级：分级分为级：HKDSFYZHAOHKDSFYZHAOCTCT检查检查 CT 检查是临床上用来明确甲状腺疾病的影像学检检查是临床上用来明确甲状腺疾病的影像学检查之一。甲状腺良恶性结节在查之一。甲状腺良恶性结节在CT平扫影像上都可表现平扫影像上都可表现为不同程度的低密度区域，良性结节所示的低密度区常为不同程度的低
11、密度区域，良性结节所示的低密度区常为无血供的玻璃样变性和坏死组织，恶性结节所示的低为无血供的玻璃样变性和坏死组织，恶性结节所示的低密度区则为因肿瘤血管内癌栓形成而导致的肿瘤坏死。密度区则为因肿瘤血管内癌栓形成而导致的肿瘤坏死。甲状腺结节辅助检查甲状腺结节辅助检查2HKDSFYZHAOHKDSFYZHAOCTCT检查检查 增强增强CT扫描甲状腺良性结节时周围有完整的扫描甲状腺良性结节时周围有完整的强化圈，而恶性结节因为其生长呈浸润性，肿瘤周强化圈，而恶性结节因为其生长呈浸润性，肿瘤周围假包膜遭到破坏之后形成不连续的强化圈，被称围假包膜遭到破坏之后形成不连续的强化圈，被称为为“强化残圈征强化残圈征
12、”；恶性肿瘤穿透包膜并侵及周围；恶性肿瘤穿透包膜并侵及周围的组织时，表现为的组织时，表现为“蟹足状强化蟹足状强化”。所以，。所以，“强化强化残圈征残圈征”以及以及“蟹足状强化蟹足状强化”可作为甲状腺恶性结可作为甲状腺恶性结节的典型特征。节的典型特征。甲状腺结节辅助检查甲状腺结节辅助检查2HKDSFYZHAOHKDSFYZHAOMRIMRI检查检查 MRI 检查有多方位成像、扫描面广、软组织检查有多方位成像、扫描面广、软组织分辨能力高等诸多特点，能提供较高品质图像，能更分辨能力高等诸多特点，能提供较高品质图像，能更有效地显示癌灶对周围的组织浸润情况以及转移淋巴有效地显示癌灶对周围的组织浸润情况以
13、及转移淋巴结的情况。结的情况。甲状腺结节辅助检查甲状腺结节辅助检查3HKDSFYZHAOHKDSFYZHAOMRIMRI检查检查 甲状腺恶性肿瘤在甲状腺恶性肿瘤在MRI 的特点为的特点为T1 加权像信加权像信号与正常甲状腺组织相似或稍低，号与正常甲状腺组织相似或稍低，T2 加权像表现为加权像表现为明显高信号，而滤泡状癌在明显高信号，而滤泡状癌在T1 加权像和加权像和T2 加权像加权像上都呈高信号。肿瘤形状不规则、信号不均匀及肿上都呈高信号。肿瘤形状不规则、信号不均匀及肿瘤周围包膜不完整样低信号影是甲状腺癌在瘤周围包膜不完整样低信号影是甲状腺癌在MRI 图图像上的特征性表现。像上的特征性表现。甲
14、状腺结节辅助检查甲状腺结节辅助检查3HKDSFYZHAOHKDSFYZHAOMRIMRI检查检查 较小的病灶，较小的病灶，MRI 检查能够更灵敏地反映肿检查能够更灵敏地反映肿瘤瘤 组织的信号变化，并清晰显示。这点明显优于组织的信号变化，并清晰显示。这点明显优于CT 检查；在结节定性诊断方面，检查；在结节定性诊断方面，MRI 较较CT 能更加能更加容易发现较小的肿瘤囊性变、出血和颈部淋巴结转容易发现较小的肿瘤囊性变、出血和颈部淋巴结转移情况。移情况。甲状腺结节辅助检查甲状腺结节辅助检查3HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO细针穿刺抽吸活检细针穿刺抽吸活检 细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（
15、fine needle aspiration biopsy FNAB）对于怀疑恶性的甲状腺结节可以建议对于怀疑恶性的甲状腺结节可以建议行行FNAB，明确建议，明确建议FNAB 是敏感度和特异度最高的是敏感度和特异度最高的方法。对诊断甲状腺非滤泡性结节具有高度特异性，可方法。对诊断甲状腺非滤泡性结节具有高度特异性，可取得细胞学标本，被视为甲状腺结节性病变诊断的金标取得细胞学标本，被视为甲状腺结节性病变诊断的金标准。准。FNAB对粗钙化、环状钙化、滤泡性结节和囊性结对粗钙化、环状钙化、滤泡性结节和囊性结节检出率不高。节检出率不高。甲状腺结节辅助检查甲状腺结节辅助检查4HKDSFYZHAOHKDSF
16、YZHAO 甲状腺结节诊断的关键甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性区分良恶性HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 如果在超声报告看到下面两种情况，结节为良如果在超声报告看到下面两种情况，结节为良性可能在性可能在 90%以上：以上：单纯囊性结节；单纯囊性结节；结节一半以上的体积由多个小囊泡占据、呈海绵状结节一半以上的体积由多个小囊泡占据、呈海绵状改变。改变。甲状腺结节良恶性评定甲状腺结节良恶性评定HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 如果在超声报告看到下面情况，提示恶性结节可如果在超声报告看到下面情况，提示恶性结节可能性越大：能性越大：实性低回声结节；结节内血流丰富，尤其是实性低回声结节；
17、结节内血流丰富，尤其是甲状腺功能正常情况下；结节形态和边缘不规则甲状腺功能正常情况下；结节形态和边缘不规则；结节内有微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分；结节内有微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结异常，如淋巴结布的钙化；同时伴有颈部淋巴结异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部出现钙化等。呈圆形、边界不规则或模糊、内部出现钙化等。甲状腺结节良恶性评定甲状腺结节良恶性评定HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO恶性恶性 尽管甲状腺结节绝大多数为良性，但如果病尽管甲状腺结节绝大多数为良性，但如果病人有下列表现时应警惕甲状腺癌的可能。人有下列表现时应警惕甲状腺癌的可能。在地
18、方性甲状腺肿非流行区，在地方性甲状腺肿非流行区，14岁以下儿童的岁以下儿童的甲状腺单个结节，恶性几率非常大，但多数恶性程甲状腺单个结节，恶性几率非常大，但多数恶性程度较低。度较低。成年男性甲状腺内的单发结节。成年男性甲状腺内的单发结节。已存在多年的甲状腺结节，短期内明显增大。已存在多年的甲状腺结节，短期内明显增大。HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 沿海地区居住的病人，单发结节为癌的几率远比沿海地区居住的病人，单发结节为癌的几率远比来自地方性甲状腺肿流行区的病人为高。来自地方性甲状腺肿流行区的病人为高。儿童期头颈部曾接受过放射治疗的病人，甲状腺儿童期头颈部曾接受过放射治疗的病人，甲状腺单
19、个结节更可疑。单个结节更可疑。结节质地坚硬、固定、形状不规则或伴同侧颈部结节质地坚硬、固定、形状不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大。淋巴结肿大。恶性HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 甲状腺腺瘤（甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）结节性甲状腺肿（结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）4 41 12 23 3 甲状腺良性结节鉴别诊断甲状腺良性结节鉴别诊断 纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）5 5
20、HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 本病多见于本病多见于20-30岁岁年青人年青人，女性女性较多，多较多，多数为数为生长缓慢生长缓慢的颈前肿块，肿物较小时，无任的颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至。检查多为血所至。检查多为单结节单结节，边界清边界清，表面，表面光滑光滑，无颈淋巴结转移和远处转移灶，一般无神经损无颈淋巴结转移和远处转移灶，一般无神经损害症状。害症状。1 1、甲状腺腺瘤（、甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）甲状
21、腺良性结节鉴别诊断甲状腺良性结节鉴别诊断HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 多见于中年以上妇女，病程可长达十几年多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至数十年，病变累及双侧甲状腺，为多结节，至数十年，病变累及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动。大小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。2 2、结节性甲状腺肿（、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）甲状腺良性结节鉴别诊断甲状腺良性结节鉴别诊断HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 本病较常见于中壮年妇女，常认为是由于本病较常
22、见于中壮年妇女，常认为是由于病毒感染所引起，病期数周或数月，发病前常病毒感染所引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，伴有轻度有呼吸道感染病史，伴有轻度 发热和其他全身发热和其他全身症状，约经数周的病程，可自愈，服少量症状，约经数周的病程，可自愈，服少量 碘、碘、强的松类药物或小剂量强的松类药物或小剂量X线（线（800-1000cGy）治疗，效果良好。治疗，效果良好。3 3、亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)甲状腺良性结节鉴别诊断甲状腺良性结节鉴别诊断HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 本病多发生在本病多发生在40岁以上的妇女岁以上的妇女，3
23、5岁以下少岁以下少见，见，为慢性进行性双侧甲状腺肿大为慢性进行性双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实橡皮样硬实，表面有结节，临床上与癌难于表面有结节，临床上与癌难于 鉴别，但不粘连或鉴别，但不粘连或固定于甲状腺周围的组织。本病对肾上腺皮质激固定于甲状腺周围的组织。本病对肾上腺皮质激素反应较敏感，一般口服强的松素反应较敏感，一般口服强的松5mg，每日三次，每日三次，一周左右可见明显缩小。用小剂量一周左右可见明显缩小。用小剂量X线（线（800-1000cGy）照射，效果好。）照射，效果好。4 4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）（Chronic Lymphoc
24、ytic Thyroiditis）甲状腺良性结节鉴别诊断甲状腺良性结节鉴别诊断HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 本病为本病为慢性纤维增殖性疾病慢性纤维增殖性疾病，常发生于，常发生于50岁岁左右的妇女，病史较长，平均病期左右的妇女，病史较长，平均病期23年，甲状年，甲状腺呈普遍性中等度增大，腺呈普遍性中等度增大，质硬如木样质硬如木样，但常保持，但常保持甲状腺原来的外形。有甲状腺原来的外形。有进行性发展进行性发展的倾向，常与的倾向，常与周围组织固定并出现压迫症状。放射治疗无效，周围组织固定并出现压迫症状。放射治疗无效，可行手术探查，并切除峡部，以缓解或预防压迫可行手术探查，并切除峡部，以缓
25、解或预防压迫症状。症状。5 5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）（Fibrous Thyroiditis）甲状腺良性结节鉴别诊断甲状腺良性结节鉴别诊断HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 绝对指征：绝对指征：（1）出现与结节明显相关的局部压迫症状；）出现与结节明显相关的局部压迫症状；（2）滤泡性腺瘤细针穿刺细胞学检查（）滤泡性腺瘤细针穿刺细胞学检查（FNA）证实；）证实；（3）毒性结节性甲状腺肿或）毒性结节性甲状腺肿或Graves 病合并结节；病合并结节；（4）功能自主性腺瘤；）功能自主性腺瘤；（5）胸骨后甲状腺肿；）胸骨后甲状腺肿；（6）结节恶变或临
26、床高度怀疑恶变；）结节恶变或临床高度怀疑恶变；（7）结节进行性长大伴有甲状腺癌高危因素，病人有强烈手术愿望。）结节进行性长大伴有甲状腺癌高危因素，病人有强烈手术愿望。甲状腺良性结节的手术指征甲状腺良性结节的手术指征HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO 相对指征：相对指征：（1）最大结节直径）最大结节直径4 cm；（2）因外观或思想严重焦虑造成心理障碍而影响正常生活，）因外观或思想严重焦虑造成心理障碍而影响正常生活，病人强烈要求手术；病人强烈要求手术；（3）策略性手术。）策略性手术。甲状腺良性结节的手术指征甲状腺良性结节的手术指征HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO年轻（年轻（20707
27、0岁）岁）男性男性儿童或青春期颈部外照射史儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或有甲状腺癌或2 2型多发性内分泌肿瘤的家族史型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺结节恶性甲状腺结节恶性指征指征HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺功能报告解读甲状腺功能报告解读HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO甲状腺结节诊治流程甲状腺结节诊治流程 甲状腺结节甲状腺结节病史、体检、病史、体检、TSH测定测定TSH正常或者升高正常或者升高TSH减低减低核素扫描核素扫描自主功能结节自主功能结节同位素治疗、随访观察、同位素治疗、随访观察、手术、无水乙醇注射治疗、手术、无水乙醇注射治疗、激光治疗激光治疗临床评估临床评估超声引导下细针穿刺超声引导下细针穿刺有确诊结果的有确诊结果的无确诊结果的无确诊结果的恶性恶性怀疑怀疑良性良性手术手术重复穿刺重复穿刺无确诊结果无确诊结果手术手术随访观察、或者手术、甲状腺激素抑制随访观察、或者手术、甲状腺激素抑制治疗、乙醇注射、激光治疗治疗、乙醇注射、激光治疗怀疑恶性怀疑恶性手术手术谢谢谢谢
