1、.1癌症的疼痛治疗癌症的疼痛治疗嘉应医学院附属医院嘉应医学院附属医院 内科内科 张雨红张雨红.2癌症疼痛的定义、分类、评估癌症疼痛的定义、分类、评估l定义定义l分类分类l评估评估.3恶性肿瘤、肿瘤相关性病变及抗癌治疗所恶性肿瘤、肿瘤相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛致的疼痛病因直接侵犯并发症治疗非肿瘤相关性合并症 .4发病机制分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛疼痛病程分类急性疼痛慢性疼痛.5癌症评估四原则：癌症评估四原则：l常规评估原则l量化评估原则l全面评估原则l动态评估原则.6l主动询问l鉴别疼痛暴发性发作原因.7 数字分级法数字分级法l.8面部表情疼痛评分量表法面部表情疼痛评分量表法.9视觉模
2、拟法视觉模拟法.10主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法一般将疼痛分为一般将疼痛分为4级：级：0级级 无痛；无痛；级级(轻度轻度)有疼痛但可忍受有疼痛但可忍受,能正常生活能正常生活,睡眠睡眠不受干扰；不受干扰；级级(中度中度)疼痛明显疼痛明显,不能忍受不能忍受,要求用止痛剂要求用止痛剂,睡眠受扰；睡眠受扰；级级(重度重度)疼痛剧烈疼痛剧烈,不能忍受不能忍受,睡眠受严重干睡眠受严重干扰扰,可伴有自主神经紊乱或被动体位可伴有自主神经紊乱或被动体位.11l病因及类型（躯体、内脏、神经病理）病因及类型（躯体、内脏、神经病理）l疼痛发作情况（性质、加重或缓解因素）疼痛发作情况（性质、加重或缓解因素）l止
3、痛治疗情况止痛治疗情况l心理精神情况心理精神情况l家庭、社会支持情况家庭、社会支持情况l既往史（精神病史、药物滥用史）既往史（精神病史、药物滥用史）.12简明疼痛评估量表（简明疼痛评估量表（BPI）.13l持续、动态评估癌症疼痛患者的疼痛症状变化持续、动态评估癌症疼痛患者的疼痛症状变化情况情况 对于药物止痛治疗剂量滴定很重要对于药物止痛治疗剂量滴定很重要.14 癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗l病因治疗病因治疗l药物止痛治疗药物止痛治疗.15WHO三级阶梯止痛原则三级阶梯止痛原则1.1.口服给药口服给药2.2.按阶梯给药按阶梯给药3.3.按时给药按时给药4.4.个体化给药个体化给药5.5.注意具体细节
4、及时处理副作用注意具体细节及时处理副作用.16l口服是最常见的给药途径，用药简单、安全，口服是最常见的给药途径，用药简单、安全，易调整剂量易调整剂量l不宜口服的患者选用其他给药途径：皮下注射、不宜口服的患者选用其他给药途径：皮下注射、镇痛泵、透皮贴等镇痛泵、透皮贴等.17WHO三阶梯给药方法三阶梯给药方法疼痛分级疼痛分级 药物治疗药物治疗 0级级 无无级级(轻度轻度)非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(如阿司匹林、去如阿司匹林、去痛片等痛片等)+/-辅助药物辅助药物级级(中度中度)弱阿片类弱阿片类(如曲马多如曲马多)+/-非甾体类非甾体类抗炎药抗炎药+/-辅助药物辅助药物级级(重度重度)强阿片类强阿
5、片类(如吗啡如吗啡)+/-非甾体类抗非甾体类抗炎药炎药+/-辅助药物辅助药物.18.19l阿片类药物阿片类药物+非甾体类消炎药，可以增强阿片非甾体类消炎药，可以增强阿片类药物的止痛效果，减少阿片类药物的用量，类药物的止痛效果，减少阿片类药物的用量，减轻其副作用减轻其副作用l如果是神经病理性疼痛，可加用三环类抗抑郁如果是神经病理性疼痛，可加用三环类抗抑郁药（阿米替林、多虑平、氯丙咪唑等）药（阿米替林、多虑平、氯丙咪唑等）.20l有助于维持稳定、有效的血药浓度有助于维持稳定、有效的血药浓度l在使用控缓释片止痛时，出现暴发性疼痛，可在使用控缓释片止痛时，出现暴发性疼痛，可加用即释片对症处理加用即释片
6、对症处理.21l注意多种药物联合应用的相互作用注意多种药物联合应用的相互作用l尽可能减少药物的不良反应，提高患者的生活尽可能减少药物的不良反应，提高患者的生活质量质量.22药物的选择与使用药物的选择与使用.23非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药l此类镇痛药作用于末梢此类镇痛药作用于末梢,具有解热镇痛抗炎的具有解热镇痛抗炎的效果效果,能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成,减减少前列腺素的合成与释放少前列腺素的合成与释放,对前列腺素含量对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。较高的骨转移患者的疼痛非常有效。l常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药联用缓解常用于缓解轻度疼痛，或
7、与阿片类药联用缓解中重度疼痛。中重度疼痛。l常用的有双氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛、塞来常用的有双氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛、塞来昔布。昔布。.24l常见的不良反应：消化性溃疡，消化道出血，常见的不良反应：消化性溃疡，消化道出血，血小板功能障碍，肝肾功能损害等血小板功能障碍，肝肾功能损害等l不良反应的发生与其剂量和持续使用时间有关不良反应的发生与其剂量和持续使用时间有关l剂量达到一定水平时继续增加剂量不能增强止剂量达到一定水平时继续增加剂量不能增强止痛效果，但是毒性反应会明显增加。痛效果，但是毒性反应会明显增加。.25阿片类药物阿片类药物l弱阿片类药物 曲马多曲马多 可待因可待因l强阿片类药物 吗啡
8、吗啡 羟考酮羟考酮 芬太尼芬太尼.26l哌替啶：阿片受体激动剂。哌替啶：阿片受体激动剂。在体内代谢为去甲哌替啶，会导致中在体内代谢为去甲哌替啶，会导致中 枢神经毒性反应，长期应用容易蓄枢神经毒性反应，长期应用容易蓄 积，所以积，所以不列入不列入推荐用于慢性癌性疼推荐用于慢性癌性疼 痛的治疗药物痛的治疗药物.27强阿片药物的滴定强阿片药物的滴定l滴定：调整个体使用剂量的过程滴定：调整个体使用剂量的过程.28l1、吗啡（即释片）、吗啡（即释片）5-15mg，Q4h；疼痛不缓解；疼痛不缓解或缓解不满意，或缓解不满意，1h后给予滴定剂量（表后给予滴定剂量（表4-25-1）l2、次日总固定量、次日总固定
9、量=前前24小时总固定量小时总固定量+前日总滴前日总滴定量。总量分定量。总量分6次口服，处理暴发痛的剂量为前次口服，处理暴发痛的剂量为前24小时总固定量的小时总固定量的10%-20%l3、同理逐日调整剂量，至疼痛稳定在、同理逐日调整剂量，至疼痛稳定在0-3分。如分。如出现不良反应，疼痛强度出现不良反应，疼痛强度4分，滴定剂量下调分，滴定剂量下调25%l4、调整到理想水平换等效剂量的长效阿片类止痛、调整到理想水平换等效剂量的长效阿片类止痛药药.29l已使用阿片类药物止痛已使用阿片类药物止痛治疗的患者，根据其疼治疗的患者，根据其疼痛强度，按照表痛强度，按照表4-25-1进行滴定。进行滴定。也可以控
10、释剂为基础，也可以控释剂为基础，出现暴发痛时加用即释出现暴发痛时加用即释片片疼痛强度滴定增加幅度7-1050%-100%4-625%-50%2-325%.30阿片类药物的剂量换算表阿片类药物的剂量换算表.31阿片类药物的减量阿片类药物的减量 逐渐减量法：先减逐渐减量法：先减30%，两天后再减，两天后再减25%，直，直到每天剂量相当于口服到每天剂量相当于口服30mg吗啡的药量，维吗啡的药量，维持两天后停药持两天后停药.32阿片类药物不良反应的防治阿片类药物不良反应的防治l1、恶心呕吐：止吐药、恶心呕吐：止吐药l2、便秘：缓泻剂，严重时灌肠、便秘：缓泻剂，严重时灌肠l3、思睡、嗜睡、镇静：可自行消
11、失。初始剂、思睡、嗜睡、镇静：可自行消失。初始剂量不宜过高，避免同时使用镇静药，注意鉴别量不宜过高，避免同时使用镇静药，注意鉴别脑转移。脑转移。l4、尿潴留：发生率小，避免膀胱过度充盈，、尿潴留：发生率小，避免膀胱过度充盈，必要时可诱导排尿或导尿必要时可诱导排尿或导尿.33l5、精神错乱及中枢神经毒性：罕见。避免长、精神错乱及中枢神经毒性：罕见。避免长期使用哌替啶。期使用哌替啶。l6、过量及中毒：呼吸抑制、潮式呼吸、发绀、过量及中毒：呼吸抑制、潮式呼吸、发绀、针尖样瞳孔、嗜睡甚至昏迷、骨骼肌松弛、皮针尖样瞳孔、嗜睡甚至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷等。肤湿冷等。.34辅助用药辅助用药l抗惊厥类药抗惊厥类药l三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药l糖皮质激素（注意不良反应）糖皮质激素（注意不良反应）lN-甲基甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂天冬氨酸受体拮抗剂.35非药物止痛治疗非药物止痛治疗l介入治疗：针对局部或区域疼痛神经传导进行介入治疗：针对局部或区域疼痛神经传导进行的阻滞或毁损性干预治疗的阻滞或毁损性干预治疗。可减少阿片类药物的用量，减轻副作用。可减少阿片类药物的用量，减轻副作用。l心理治疗心理治疗l其他治疗：针灸、按摩等其他治疗：针灸、按摩等/10/29.36NoImage
