1、社区获得性肺炎的诊断与治疗社区获得性肺炎的诊断与治疗-CAPCAP诊治指南诊治指南 孙铁英北京医院呼吸科肺炎的基本概念定义定义外周肺组织外周肺组织(包括支气管、细支气管和肺泡腔包括支气管、细支气管和肺泡腔)的炎症的炎症病因病因(普遍原因普遍原因)吸入了定植在上呼吸道的细菌，特别是肺炎链球菌和化脓性链球菌吸入了定植在上呼吸道的细菌，特别是肺炎链球菌和化脓性链球菌细菌是否能够到达气道末端细菌是否能够到达气道末端(肺脏末梢肺脏末梢)，取决于其数量，毒力和宿主，取决于其数量，毒力和宿主防御状态防御状态肺炎的发病机制和症状宿主防御机能降低宿主防御机能降低足够数量的微生物进入下呼吸道足够数量的微生物进入下
2、呼吸道攻破机体防线攻破机体防线肺 炎 分 类社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)(CAP)医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎(HAP)(HAP)HAPHAP呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）医疗机构相关性肺炎医疗机构相关性肺炎(HCAP)(HCAP)肺炎的临床处理方法决定门诊或住院治疗决定门诊或住院治疗是肺炎是肺炎评价危险因素评价危险因素评价评价:症状症状,实变体征实变体征,X-X-线线,痰的分析痰的分析呼吸系统症状：发热呼吸系统症状：发热,咳嗽咳嗽,咳痰咳痰,胸痛胸痛,心悸心悸肺炎的临床诊断标准肺部新的或进展性的浸润影肺部新的或进展性的浸润影两项临床表现两项临床表现发热：发热
3、：3838白细胞增高或减少白细胞增高或减少脓性痰脓性痰近年来，美国呼吸道感染的发病率与日俱增1下呼吸道感染的发生率约有2-5百万例30-40%CAP患者需要住院治疗1 尤其是非典型病原菌的发病率逐渐增多,已成为CAP住院患者主要致病菌之一CAP住院患者发病率逐年上升 5,961例CAP病原分布10个欧洲国家26篇研究资料肺炎链球菌肺炎链球菌C pneumoniaeViralMycoplasma pneumoniaeLegionella spH influenzaeG-neg enterobacteriaC psittaciiCoxiella burnetiiStaph aureusM cata
4、rrhalisOtheWoodhead M.Chest 1998;183S-187SCAP病原中非典型病原菌发病率普遍升高非典型病原菌感染在CAP住院患者中占重要地位 2004CAP 病 原 学 微生物微生物 例数例数%共计共计 未明未明 502 56 502 56 明确明确 388 44 388 44 肺炎链球菌肺炎链球菌 182 20 182 20 非典型非典型 158 13 158 13 (混合病原混合病原 14%)14%)共计共计 890 100 890 100J Ramirez.IDSA 2000医疗场所病原特点 门诊 住院处 养老院肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎链球菌非典型病原(2)
5、非典型病原(3)非典型病原(3)流感嗜血杆菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 GNR GNR特殊病原感染的危险因素modifying factorsPRSP6565岁岁3 3个月内应用个月内应用内内酰胺类抗生素酰胺类抗生素酗酒酗酒免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病多种并发疾病多种并发疾病接触治疗中心的儿接触治疗中心的儿童童肠杆菌肠杆菌养老院的老年人养老院的老年人患有心脏病患有心脏病多种并发疾病多种并发疾病最近应用抗菌药最近应用抗菌药绿脓杆菌绿脓杆菌结构性肺疾病结构性肺疾病 （支扩）（支扩）激素治疗激素治疗(强地松强地松10mg/d)10mg/d)广谱抗菌药治疗广谱抗菌药治疗 77天天营养不良营养不良1
6、st PenicillinPatient Treated 第一例青霉素第一例青霉素 耐药报导耐药报导肺炎链球菌耐药时间线YearCipro FDA Approved(Bayer)First Levo US Resistant isolate Report 4 yrs 红霉素红霉素 发现发现 第一例红霉素第一例红霉素 耐药报导耐药报导-15 yrs-24 yrs-Antibiotic Resistance A Global ProblemMRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002All -lactamsPenicillin 3rd
7、gen cephalosporin Carbapenem Vancomycin Vancomycin and teicoplanin Vancomycin and teicoplaninEmergence SpreadGAARD Surveillance Networks细菌耐药机制产生灭活酶或钝化酶。产生灭活酶或钝化酶。改变抗生素结构使其灭活。改变抗生素结构使其灭活。改变靶位蛋白。改变靶位蛋白。改变细菌细胞内与抗生素作用靶位，使细菌对该抗生素不再改变细菌细胞内与抗生素作用靶位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍能发挥其正常功能。敏感，但仍能发挥其正常功能。细菌对抗生素通透性改变，细菌对抗生素通透
8、性改变，外膜蛋白通透性改变外膜蛋白通透性改变主动外排主动外排细菌代谢途径改变细菌代谢途径改变细菌产生生物膜细菌产生生物膜细菌耐药机制示意图细菌耐药机制示意图2007年IDSA/ATS成人CAP指南CAPCAP患者患者病房非病房非ICUICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类新大环内酯-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮门诊门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类*药物选择基于抗生素的特性(莫西沙星,左氧氟沙星750mg)对以下患者的推荐发生改变对以下患者的推荐发生改变PK/PD药时曲线与抗菌作用模式浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药 主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要参数TMIC和AUCMIC主要参数 AUC/MIC 谢谢！谢谢！感谢下感谢下载载
