1、第一附属医院第一附属医院第一附属医院第一节第一节 绪论绪论第二节第二节 麻醉前准备麻醉前准备第三节第三节 全身麻醉全身麻醉第六节第六节 麻醉期间的监测麻醉期间的监测第一附属医院第一附属医院第一附属医院第一附属医院第一附属医院第一附属医院n全身麻醉：静脉全身麻醉、吸入全身麻醉、复合全身麻醉 n椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞（骶管）n局部麻醉：局部浸润、表面麻醉、神经丛阻滞n区域静脉麻醉n麻醉性监护n基础麻醉n术后镇痛第一附属医院n 术前访视：病情检查估计，术前准备情况n 麻醉计划n 麻醉准备，术前药n 麻醉诱导n 肌松、气管插管n 麻醉维持：提供良好手术条件，维持病人生 理状态平稳，控制
2、应激反应n 不同水平监测n 术中病人状态的密切观察，处理n 麻醉恢复1.术后止痛1.病情估计，术前准备病情估计，术前准备3.术前用药术前用药7.不同水平监测不同水平监测第一附属医院分级标准死亡率（%）体健，器官功能正常0.060.08有轻度并存病，功能代偿好0.270.40并存病较严重，但日常生活尚能自理1.824.30并存病严重，日常生活不能自理7.8023重要器官功能衰竭9.4050.7第一附属医院n营养不良营养不良n贫血贫血n血容量不足血容量不足n心衰心衰n高血压高血压n高血糖高血糖（一）纠正病理状态（一）纠正病理状态第一附属医院（一）纠正病理状态（一）纠正病理状态（四）麻醉设备、药品的
3、准备（四）麻醉设备、药品的准备 （二）精神状态准备（二）精神状态准备（三）胃肠道准备（三）胃肠道准备禁食禁食12小时，禁饮小时，禁饮4小时小时第一附属医院目的：目的：n消除病人紧张、焦虑消除病人紧张、焦虑n对围术期的不良刺激产生遗忘对围术期的不良刺激产生遗忘n提高病人的痛阈提高病人的痛阈n减少呼吸道分泌减少呼吸道分泌1.消除不良反射消除不良反射第一附属医院意识消失意识消失止痛止痛肌松肌松反射抑制反射抑制第一附属医院nECG及ECG自动分析n无创自动血压及有创血压n心输出量、中心静脉压、肺动脉契压第一附属医院第一附属医院第一附属医院n呼吸容量呼吸容量n通气压力通气压力n呼、吸气体浓度（呼、吸气体
4、浓度（O2、CO2）n血气分析血气分析n无创血氧饱和度无创血氧饱和度第一附属医院n诱发电位诱发电位n脑电双频谱脑电双频谱n麻醉药浓度麻醉药浓度第一附属医院n高技术的监测仪器可为麻醉中维持病人生高技术的监测仪器可为麻醉中维持病人生理功能提供重要的依据，使越来越多的危理功能提供重要的依据，使越来越多的危重病人能在麻醉下安全接受手术治疗。重病人能在麻醉下安全接受手术治疗。n但医务人员直接观察病人的基本方法手段但医务人员直接观察病人的基本方法手段仍具有不可替代的作用。仍具有不可替代的作用。第一附属医院n呼吸增快呼吸增快n心率增快心率增快n紫绀紫绀第一附属医院n呼吸深快呼吸深快n血压升高血压升高n心率增
5、快心率增快n面部潮红面部潮红第一附属医院n血压降低n脉压小n心率增快n尿量少第一附属医院神经反射引起的血压降低，常伴有心动过缓神经反射引起的血压降低，常伴有心动过缓第一附属医院n呼吸管理呼吸管理n循环管理循环管理n水电解质管理水电解质管理n镇痛及镇静镇痛及镇静n生命体征密切监测生命体征密切监测n紧急处理的素质紧急处理的素质第一附属医院v手术室：各外科手术室：各外科vICUv心肺脑复苏心肺脑复苏v疼痛管理疼痛管理v其它：小儿作其它：小儿作CT或或MRI或其它有创或其它有创检查、心导管、脑导管、介入治疗、检查、心导管、脑导管、介入治疗、人流、无痛分娩、电休克人流、无痛分娩、电休克v基础研究基础研究
6、 第一附属医院第一节第一节 绪论绪论第二节第二节 麻醉前准备麻醉前准备第三节第三节 全身麻醉全身麻醉第六节第六节 麻醉期间的监测麻醉期间的监测第一附属医院第一附属医院第一附属医院第一附属医院第一附属医院细轴突细轴突粗轴突粗轴突麻醉药麻醉药第一附属医院第一附属医院n脂溶性：脂溶性：影响药物作用强度，低脂溶性的需要用高浓度，反之用低浓度。n蛋白结合：蛋白结合：影响药物作用时间。npka：影响药物起效时间，低pka起效快n对血管平滑肌的作用：对血管平滑肌的作用：影响给药部位的药物吸收率，间接影响作用强度及时间第一附属医院相对阻滞强度疏水性普鲁卡因1100利多卡因2366丁卡因 65822布比卡因87
7、320第一附属医院蛋白结合率普鲁卡因 6%利多卡因 65丁卡因 85布比卡因 95%第一附属医院0 01001002002003003004004005005006006007007008008009009006 6656585859595蛋白结合率（%）蛋白结合率（%）作用时间（m i n）作用时间（m i n）普鲁卡因利多卡因丁卡因布比卡因第一附属医院0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910107.77.78.18.18.68.68.88.8pkapka潜伏期（m i n）潜伏期（m i n）利多卡因利多卡因布比卡因布比卡因丁卡因丁卡因普鲁卡因普鲁卡因第一附属医院n
8、低浓度血管收缩n高浓度血管扩张 第一附属医院0 020204040606080801001001201200.250.250.50.50.750.75感觉感觉运动运动0 020204040606080801001001201200.1250.1250.250.250.50.5布比卡因布比卡因丁卡因丁卡因第一附属医院n给药剂量（起效、强度、作用时间、毒性）n添加血管收缩药n注射部位n合剂第一附属医院1.1.麻药的剂量麻药的剂量n剂量剂量，起效时间，起效时间，作用时间，作用时间，阻，阻滞程度滞程度。n增加剂量可通过增加药物容量或浓度来增加剂量可通过增加药物容量或浓度来达到。容量增加还会增加阻滞范围
9、。达到。容量增加还会增加阻滞范围。第一附属医院第一附属医院n浓度主要增加作用强度浓度主要增加作用强度n容量主要增加阻滞区域容量主要增加阻滞区域第一附属医院2.2.添加血管收缩药（肾上腺素）以降添加血管收缩药（肾上腺素）以降低血管对局麻药的吸收率，使更多药低血管对局麻药的吸收率，使更多药物分子能与神经接触，从而增加药物物分子能与神经接触，从而增加药物强度及作用时间，同时也是药物误注强度及作用时间，同时也是药物误注入血管内的标记物。入血管内的标记物。第一附属医院n增加阻滞时间增加阻滞时间n降低血药浓度，从而降低毒性降低血药浓度，从而降低毒性n降低手术部位渗血降低手术部位渗血 第一附属医院第一附属医
10、院增加剂量增加剂量（浓度或容量）（浓度或容量）加入肾上腺素加入肾上腺素 起效时间起效时间运动阻滞程度运动阻滞程度感觉阻滞程度感觉阻滞程度阻滞时间阻滞时间阻滞区域阻滞区域血药浓度血药浓度第一附属医院n布比卡因可有布比卡因可有2-12小时的变化幅度小时的变化幅度n利多卡因作用时间利多卡因作用时间1-3小时不等小时不等第一附属医院n起效最快但作用时间最短的部位是起效最快但作用时间最短的部位是蛛网膜下腔注药及皮下注药。蛛网膜下腔注药及皮下注药。n臂丛部位起效最慢，作用时间最长。臂丛部位起效最慢，作用时间最长。第一附属医院4.4.局麻药的碳酸性及局麻药的碳酸性及pHpH调节问题调节问题第一附属医院5.5
11、.局麻药合剂局麻药合剂第一附属医院6.6.妊娠的影响妊娠的影响妊娠使硬膜外及蛛网膜下腔妊娠使硬膜外及蛛网膜下腔局麻药的扩张增大。局麻药的扩张增大。第一附属医院n局麻药血中浓度取决于注入量、注射部位、吸收率、组织分布率、生物降解率、药物排泄率。n与病人有关的因素包括年龄、心血管状态、肝功能、血药浓度。第一附属医院n吸收：肋间阻滞血药浓度最高，依次为腰部吸收：肋间阻滞血药浓度最高，依次为腰部硬膜外、臂丛、皮下。硬膜外、臂丛、皮下。吸收大小与给药量、肾上腺素应用有关。吸收大小与给药量、肾上腺素应用有关。利多卡因吸收最快。利多卡因吸收最快。n病人年龄：静脉给予利多卡因，病人年龄：静脉给予利多卡因，20
12、多岁的病多岁的病人半衰期平均人半衰期平均80分钟，分钟，60多岁为多岁为140分钟。分钟。n肝功能：肝病患者、充血性心衰患者局麻药肝功能：肝病患者、充血性心衰患者局麻药半衰期延长。半衰期延长。第一附属医院n酰胺类局麻药相当稳定，在肝脏被酶降解酰胺类局麻药相当稳定，在肝脏被酶降解n脂类局麻药由血浆中假性胆碱酯酶水解脂类局麻药由血浆中假性胆碱酯酶水解 第一附属医院第一附属医院浓度单纯局麻剂含肾上腺素局麻剂时间（分）最大量(mg)时间（分）最大量(mg)普鲁卡因1-280015-30100030-90利多卡因0.5-130030-60500120-360布比卡因0.25-0.5175120-2402
13、25180-420丁卡因 0.25-0.520-30第一附属医院药物含1：20万肾上腺素一般浓度(%)一般容量(ml)最大剂量(mg)一般起效时间（分）一般作用时间（分）利多卡因1 1.530-5050010-20120-240布比卡因0.25-0.530-5022515-30360-720丁卡因0.15-0.380120-180第一附属医院药物含1：20万肾上腺素一般浓度(%)一般容量(ml)总剂量(mg)一般起效时间（分）一般作用时间（分）利多卡因1 230-505005-15 120-240布比卡因0.25-0.515-30 22510-20 180-300 丁卡因第一附属医院第一附属医
14、院n心血管系统心血管系统n中枢神经系统中枢神经系统（更敏感）第一附属医院第一附属医院n首先表现头晕目眩、视觉听觉障碍，首先表现头晕目眩、视觉听觉障碍，如重影、耳鸣。体征上表现出兴奋、如重影、耳鸣。体征上表现出兴奋、面部及远端肢体肌肉震颤，最后出现面部及远端肢体肌肉震颤，最后出现全身惊厥，强直性痉挛。全身惊厥，强直性痉挛。第一附属医院n但如果快速静脉给予足够大剂量但如果快速静脉给予足够大剂量局麻药，则全身兴奋的体征出现局麻药，则全身兴奋的体征出现很短暂，病人一抽马上过度到中很短暂，病人一抽马上过度到中枢抑制，呼吸停止。枢抑制，呼吸停止。第一附属医院中枢毒性是局麻药作用于大脑皮质中枢毒性是局麻药作
15、用于大脑皮质的结果。的结果。一般局麻药强度与中枢毒性是正相一般局麻药强度与中枢毒性是正相关关系。如布比卡因强度比普鲁卡因大关关系。如布比卡因强度比普鲁卡因大8倍，所以引起惊厥所需血药浓度布比倍，所以引起惊厥所需血药浓度布比卡因要比普鲁卡因小卡因要比普鲁卡因小8倍。倍。第一附属医院注药速率，血药水平升高的速率也注药速率，血药水平升高的速率也影响局麻药的毒性。如按影响局麻药的毒性。如按10mg/分输注分输注利多卡因，当给了利多卡因，当给了236mg时，血药浓度时，血药浓度达达3g/ml水平，病人发生惊厥；如果水平，病人发生惊厥；如果按按20mg/分输注，当给了分输注，当给了161mg时，血时，血药
16、浓度达药浓度达2g/ml，病人就出现惊厥。，病人就出现惊厥。第一附属医院机体酸碱平衡状况也显著影响机体酸碱平衡状况也显著影响局麻药的中枢系统毒性。局麻药的中枢系统毒性。PaCO2增增加，使惊厥的阈值降低。加，使惊厥的阈值降低。第一附属医院局麻药直接作用 血管血管心脏心脏第一附属医院局麻药Purkinje 纤维心肌去极化第一附属医院相对局麻药强度心输量下降50%所需药量（mg/kg）普鲁卡因1100丁卡因230利多卡因810布比卡因第一附属医院ECGECG表现为表现为PRPR间隔及间隔及QRSQRS复合复合波增宽。严重情况下窦性心动波增宽。严重情况下窦性心动过缓，窦性停搏。过缓，窦性停搏。第一附
17、属医院局麻药中毒对局麻药中毒对主主要是直接扩张作用要是直接扩张作用第一附属医院051015202530唇、舌发麻头昏视觉模糊肌颤抽搐意识模糊昏迷呼吸停止心血管衰竭血中药物浓度（u g/m l）第一附属医院布比卡因作用最强，布比卡因作用最强，恢复最慢。恢复最慢。第一附属医院产生不可逆心血管虚脱（CC）所需用量与产生CNS（惊厥）所需用量的比，即CC/CNS，布比卡因大大低于利多卡因。布比卡因进入血管量多时可产生室颤，而利多卡因不会。妊娠病人对布比卡因的心脏毒性更敏感。布比卡因产生心血管虚脱复苏更困难。酸中毒及低氧血症显著强化布比卡因的心脏毒性。第一附属医院血药浓度利多卡因3.6/0.3布比卡因1
18、.6/1.7第一附属医院普鲁卡因可产生变态样反普鲁卡因可产生变态样反应，约应，约30%病人普鲁卡因皮试病人普鲁卡因皮试可为阳性。一般发生全身过敏可为阳性。一般发生全身过敏反应的很少。反应的很少。第一附属医院临床应用的局麻药很少对局临床应用的局麻药很少对局部神经产生损伤。但高浓度或部神经产生损伤。但高浓度或复合其它药物可产生局部损伤。复合其它药物可产生局部损伤。第一附属医院过量过量技术错误技术错误熟练及谨慎的操作者很少熟练及谨慎的操作者很少发生局麻药中毒事故发生局麻药中毒事故第一附属医院n用量用量n不注进血管不注进血管 第一附属医院n惊厥抽搐进行镇静处理n意识消失的保持呼吸道通畅，用O2进行辅助
19、呼吸n低血压的用多巴胺或肾上腺素升压n心率慢的用阿托品n心跳停止的进入心肺复苏程序第一附属医院第一附属医院第一附属医院第一附属医院第一附属医院相对于外周神经干阻滞，椎管内麻醉相对于外周神经干阻滞，椎管内麻醉属一种（低位）中枢性神经元阻滞。椎管属一种（低位）中枢性神经元阻滞。椎管内给药后产生交感、感觉、运动阻滞。内给药后产生交感、感觉、运动阻滞。第一附属医院棘上韧带棘上韧带棘间韧带棘间韧带黄韧带黄韧带硬膜外腔（脂肪、静脉丛）硬膜外腔（脂肪、静脉丛）硬脊膜硬脊膜蛛网膜下腔蛛网膜下腔脊髓脊髓第一附属医院第一附属医院椎管内阻滞椎管内阻滞脊髓麻醉（蛛网膜下腔阻滞）脊髓麻醉（蛛网膜下腔阻滞）硬膜外阻滞（骶
20、管阻滞）硬膜外阻滞（骶管阻滞）第一附属医院硬膜外阻滞现不只用来为手术硬膜外阻滞现不只用来为手术止痛，还可利用其扩血管作用治疗止痛，还可利用其扩血管作用治疗肺水肿、冠心病、控制性低血压、肺水肿、冠心病、控制性低血压、术后止痛、癌症疼痛治疗。术后止痛、癌症疼痛治疗。第一附属医院从黄韧带到硬脊膜从黄韧带到硬脊膜 nC5=1.0-1.5mmnT6=2.5-3.0mm nL2=5.0-6.0mm第一附属医院n 注射部位不同决定给药剂量，给药容量及给药浓度的不同。n 药物在蛛网膜下腔的分布主要受脑脊液影响。n 药物在硬膜外的分布主要受给药容量的影响。n 两者药物用量有10-20倍差异。n 药物毒性反应在蛛
21、网膜下腔阻滞很少，而对硬膜外是主要的副作用。n 蛛网膜下腔起效快，硬膜外起效较慢。第一附属医院第一附属医院第一附属医院n交感神经被阻滞，血管扩张，交感神经被阻滞，血管扩张，前后负荷减少，心输出量降低，前后负荷减少，心输出量降低，血压下降，心动过缓。血压下降，心动过缓。n呼吸肌被阻滞，通气量下降。呼吸肌被阻滞，通气量下降。n尿潴留尿潴留 第一附属医院n麻醉前的评估n与病人关系融洽，情感沟通，麻醉 同意书n麻醉设备准备n复苏设备准备n麻醉中仔细观察第一附属医院n椎管内麻醉椎管内麻醉应激反应阻断作用应激反应阻断作用（优于全麻）（优于全麻）第一附属医院n神经性损害神经性损害n头痛头痛n背痛背痛n心跳骤停心跳骤停n尿潴留尿潴留第一附属医院n误注入血管内，毒性反应误注入血管内，毒性反应n误注入蛛网膜下腔，全脊麻误注入蛛网膜下腔，全脊麻n神经损伤神经损伤n硬膜外血肿硬膜外血肿第一附属医院谢谢
