1、 1第六章第六章 医疗保险医疗保险Company Logo 一、健康、疾病一、健康、疾病风险与医疗风险与医疗保保险险二、社会医疗保险的保障范围二、社会医疗保险的保障范围三、社会医疗保险的财务机制与费用支付三、社会医疗保险的财务机制与费用支付四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避五、我国医疗保险制度改革与展望五、我国医疗保险制度改革与展望本章目录本章目录Company Logo一、健康、疾病风险与医疗保险一、健康、疾病风险与医疗保险l（一）健康与疾病风险（一）健康与疾病风险 影响因素影响因素直直 接接经济损失经济损失 间间 接接 经济损失经济损失疾病风险Co
2、mpany Logo一、健康、疾病一、健康、疾病风险与医疗风险与医疗保保险险l（二）不确定性与医疗保险需求（二）不确定性与医疗保险需求 疾病治疗结果的不可测定性疾病治疗结果的不可测定性疾病治疗结果的不确定性疾病治疗结果的不确定性医疗产品需求的不确定性医疗产品需求的不确定性第一个层次第二个层次第三个层次医疗产品的不确定性医疗产品的不确定性Company Logo一、健康、疾病风险与医疗保险一、健康、疾病风险与医疗保险l（二）不确定性与医疗保险需求（二）不确定性与医疗保险需求 疾病发生的不确定性风险厌恶型医疗费用的攀升Company Logo医疗费用的膨胀态势医疗费用的膨胀态势数字：卫生总费用占国
3、内生产总值比总费用（亿元）其中：政府预算卫生支出占比社会卫生支出占比个人卫生支出占比1978110213224742043022006984334181326493467摘自2008中国卫生统计年鉴根据世界银行的有关研究报告预测，我国在今后的40年里，卫生总费用将有较大幅度的增长。到2010年，卫生总费用占国内生产总值的比例达5%，到2030年，可达到7%。如果考虑到医疗服务利用率和单位成本变化等因素，到2010年，我国卫生总费用占国内生产总值的比例将达到10%，2030年将达到25%。Company Logo一、健康、疾病一、健康、疾病风险与医疗风险与医疗保保险险l（二）不确定性与医疗保险需
4、求（二）不确定性与医疗保险需求 健康保险健康保险医疗保险医疗保险疾病保险疾病保险支出补偿、支出补偿、收入补偿、收入补偿、卫生保健服卫生保健服务等务等 仅限于支出仅限于支出（费用）补偿（费用）补偿疾病津贴、疾病津贴、生活补助生活补助Company Logo一、健康、疾病一、健康、疾病风险与医疗风险与医疗保保险险l（三）社会医疗保险的涵义（三）社会医疗保险的涵义它是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病引起的纯粹以补偿医疗费用为目的的一个险种，它属于是社会保险制度的一个分支。Company Logo一、健康、疾病
5、一、健康、疾病风险与医疗风险与医疗保保险险l（四）社会医疗保险的特点及功能（四）社会医疗保险的特点及功能事故发生率高、普遍性特征 关联性最强费用开支额度难以预测和控制Company Logo一、健康、疾病风险与医疗保险一、健康、疾病风险与医疗保险l（四）社会医疗保险的特点及功能（四）社会医疗保险的特点及功能功能功能功能一功能一功能二功能二功能三功能三促进经济增长促进经济增长（二）缓解贫困（二）缓解贫困，促进社会公平，促进社会公平（三）促进（三）促进社会进步和社会进步和国家整体发国家整体发展展Company Logol（五）社会医疗保险的实施原则（五）社会医疗保险的实施原则 社会医疗保险的待遇一
6、般实行原则 建立社会医疗保险基金的制度遵循“”原则一、健康、疾病风险与医疗保险一、健康、疾病风险与医疗保险Company Logo一、健康、疾病风险与医疗保险一、健康、疾病风险与医疗保险l（六）多层次的医疗保障体系（六）多层次的医疗保障体系多层次医疗保障制度商业医疗保险补充医疗保险医疗救助社会基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗特殊人群医疗保障计划Company Logo 根据医疗服务提供方式和医疗费用筹资渠道等根据医疗服务提供方式和医疗费用筹资渠道等因素，现行的医疗保健制度主要有以下几种模式因素，现行的医疗保健制度主要有以下几种模式：l 社会保险型社会保险型（
7、自保公助型）（自保公助型）l 国家预算型国家预算型（国家福利型）（国家福利型）l 私人保险型私人保险型（商业医疗保险模式）（商业医疗保险模式）l 储蓄保险型储蓄保险型（自我积累型）（自我积累型）Company Logo社会保险型社会保险型 l 社会保险型（Social Insurance）医疗保健制度是由一种国家法律强制规定实施，雇主和雇员共同缴费形成非盈利性保险基金，医疗服务由公立机构与私立机构混合提供，覆盖面广、共济性强的社会医疗保健制度。Company Logol 目前世界上有近百个国家采取这种模式，它兼具全民健康服务型和私人保险型的优缺点，代表性国家有：德国、法国、韩国、日本等，其中德
8、国最为典型。l 特点是：社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。Company Logol 目前，德国的社会医疗保险大概覆盖了88%的人口，另外近10%的人享受商业医疗保险，这些主要是高收入者。剩余的2%人口中，绝大部分享受免费卫生服务，如警察、军人等。社会医疗保险的主要内容包括：疾病预防诊断及治疗、康复治疗与护理、丧葬待遇、妇女生育期及哺乳期间待遇、病假补贴等。Company Logo 国家预算型国家预算型 l 国家预算型医疗保健制度，又称全民健康服务型（National Health Service）医疗保健制度，是一种医
9、疗资金由政府税收解决，医疗服务由公立卫生机构提供，保障对象覆盖全社会公民，覆盖面广、公平性强的社会医疗保健制度。Company Logol 特点：政府直接管理医疗保险事业，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。英国、加拿大都是实施该类医疗保健制度的代表性国家。Company Logol 在英国，医疗保健服务分社区卫生保健系统和医院服务系统。社区卫生保健系统提供90%以上的初级医疗服务，不到10%的服务转到医院服务系统。社区保健系统包括全科医疗服务和社区护理两个主要方面，所提供的医疗服务包括常见病的治疗、健康教育、社会预防和家庭护理等，而各种损伤、急性病等直接去医院
10、就诊。Company Logo 私人保险型私人保险型 l 私人保险型（Private Insurance）医疗保健制度是一种主要依靠雇主或雇员个人购买商业医疗保险，国家仅负责特殊人群或特殊病种，覆盖面较窄、共济性较差的医疗保健制度。Company Logol 特点：其医疗资金主要由雇主或雇员自我筹集；医疗服务主要由私立医疗机构提供；保障对象取决于缴费人群。美国是采用该类医疗保健计划的代表性国家。Company Logo 在美国，严格意义上讲，并没有全国性的公共医疗保健制度。全美有80%以上的公务员和70%以上的私营企业雇员，依靠参加营利性与非营利性的商业医疗保险。从费用开支看，60以上的医疗服
11、务费用开支由居民直接支付，政府仅为特殊人群（退伍军人、老年人、残疾人、低收入者等）提供医疗保险或费用补助。Company Logo目前在美国仅有两项公共医疗保健计划:医疗保险（Medicare）医疗补助（Medicaid）主要是为65岁以上老年人和伤残人士提供医疗保险，经费来源于联邦政府的社会保障工薪税收入。Company Logo 该项目的保障对象是低收入人群，经费来源于州政府税收和联邦政府补贴。o Medicare并不是收入检验的，而Medicaid是收入检验的，只给穷人提供医疗服务。Company Logol 总体上看，私人保险型的特点是：有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。美国
12、这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。Company Logo储蓄保险型储蓄保险型 l 储蓄保险模式是根据法律规定，强制性要求劳资双方或劳动者建立医疗保险储蓄账户（即个人账户）并用以支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保障制度。Company Logo特点：l 筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。l 以个人责任为基础，政府分担部分费用。通常所筹集的医疗基金既不是强制性纳税也不是强制性缴纳保险费，而是以家庭为单位“纵向”筹资，是基于自我负责精神建立的一种制度。l 由于强制储蓄医疗保障不能体现社
13、会保险互助共济的基本特征，不能在不同身体状况的人之间（从健康者转向患者）之间进行交换，所以它实质上属于“非保险型筹资制度”。Company Logo新加坡保健计划：l 1984年设立，是一项全国性、强制性的储蓄计划，它要求每一个雇员（包括自我雇佣人员）都要按照法律规定参加保健储蓄计划。l 2002年，55岁以下职工的总公积金缴费率为工资总额的36%，雇主和雇员分别缴纳16%和20%，其中保健储蓄账户占6-8%，专门用于支付住院医疗费用和重病医疗费用。l 保健储蓄金可以免缴所得税，也可以作为遗产继承，并免征遗产税。Company Logo1990年设立，是非强制性的大病保险计划，它以保健计划为基
14、础，在强调个人责任的同时，发挥了发挥社会共济、风险分担的作用。1993年设立，政府拨款设立基金，为无力支付医疗费用的贫困人口提供帮助的医疗保障计划。Company Logo(一一)有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向 享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项 基本权利。基本权利。医疗服务不应与其他普通商品区别对待。医疗服务不应与其他普通商品区别对待。国民有权利得到某一最低水平的医疗保健，超国民有权利得到某一最低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制
15、度。费制度。二、社会医疗保险的保障范围二、社会医疗保险的保障范围Company Logo 既要尽量满足被保险人对医疗的基本需求，又要考虑被保险既要尽量满足被保险人对医疗的基本需求，又要考虑被保险人对卫生服务利用的可能性和可及性。换言之，既要使被保人对卫生服务利用的可能性和可及性。换言之，既要使被保险人能公平地享受到基本医疗卫生服务，又不致因过度利用险人能公平地享受到基本医疗卫生服务，又不致因过度利用或无法利用而造成医疗资源的浪费。或无法利用而造成医疗资源的浪费。二、社会医疗保险的保障范围二、社会医疗保险的保障范围(二二)社会医疗保险承保的人群范围的选择原则社会医疗保险承保的人群范围的选择原则C
16、ompany Logo二、社会医疗保险的保障范围二、社会医疗保险的保障范围l（三）社会医疗保险保障的人群范围（三）社会医疗保险保障的人群范围工薪劳动者起初逐步工薪劳动者的家属目标全民Company Logo二、社会医疗保险的保障范围二、社会医疗保险的保障范围l（四）我国医疗保险保障范围的演变（四）我国医疗保险保障范围的演变Company Logo二、社会医疗保险的保障范围二、社会医疗保险的保障范围l（五）社会医疗保险承保的项目范围（五）社会医疗保险承保的项目范围 保“大”放“小”发病概率适中、治疗效果比较稳定的病种Company Logol（六）基本医疗保险内容的界定（六）基本医疗保险内容的界
17、定 从操作的角度，基本医疗保险的界定是按药物、诊疗技术、生活设施和费用支付额等四个范畴，分别进行单项的或综合性的界定，它包括基本药基本药物、基本技术、基本服务和基本费用物、基本技术、基本服务和基本费用等项内容，并通过制定“药品目录”、“病种目录”和“诊疗项目收费目录”来实施的。二、社会医疗保险的保障范围二、社会医疗保险的保障范围Company Logo 1、基本药物 我国目前把“药品目录”中的药物分为甲、乙两大类，并给予不同的报销政策。2、基本医疗技术 包括在临床诊断和治疗中开展的技术服务项目、采取的技术手段和使用的技术装置与卫生材料。根据诊疗技术的应用范围、成熟程度以及成本的高低，基本技术可
18、分为三类，并分别制定不同的报销政策，纳入或部分纳入基本医疗保险的报销范围。3、基本医疗服务 基本医疗服务是指保证诊断、治疗疾病所必需的、适宜的医疗服务以及与医疗技术活动非直接相关的就诊环境、病房条件等辅助性服务设施。基本服务中的主要项目是床位费，它以综合医院的普通病房的平均床位费为标准。4、基本医疗费用 基本医疗费用是基本医疗的经济学综合指标，是指对于参保职工按照基本药物、基本诊疗技术、基本服务以及基本医疗生活设施规定所发生的医疗费用，再按照有关的报销办法，如起付线报销标准、按比例共付额、年度医疗保险最高支付限额(即所谓“封顶线”)等，综合确定基本医疗费用支付额。基本医疗保险内容的界定Comp
19、any Logo案例：体检费能报吗l【案例描述案例描述】老王是某勘查队的退休职工，因为老王是某勘查队的退休职工，因为工作的影响，身体一直不太好，所以很注意保养工作的影响，身体一直不太好，所以很注意保养。这天又到了检查身体的时候，老王被检查出肺。这天又到了检查身体的时候，老王被检查出肺部有异物，情绪很低落的他来到医疗保险经办机部有异物，情绪很低落的他来到医疗保险经办机构报销体检费用。当经办机构工作人员告诉他体构报销体检费用。当经办机构工作人员告诉他体检费不能报销时，老王觉得事事都跟他作对一样检费不能报销时，老王觉得事事都跟他作对一样，更加郁闷了。经办机构工作人员见他情绪低落，更加郁闷了。经办机构
20、工作人员见他情绪低落，认真向他解释了不能报销的原因，老王这才解，认真向他解释了不能报销的原因，老王这才解开了心结。开了心结。Company Logo评析：下列不属于基本医疗保险支付范围关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见(劳社劳社部发部发199922号号)中关于基本医疗保险不予支付费用的中关于基本医疗保险不予支付费用的非疾病治疗项目类有：非疾病治疗项目类有：(a)各种美容、健康项目以及非功能性的整容、矫形手术等；各种美容、健康项目以及非功能性的整容、矫形手术等；(b)各种减肥、增胖、增高项目；各种减肥、增胖、增高项目；(c)各种健康体检；各种健康
21、体检；(d)各种预防、保健性的诊疗项目；各种预防、保健性的诊疗项目；(e)各种医疗咨询、医疗鉴定。各种医疗咨询、医疗鉴定。实际上，基本医疗保险诊疗项目是指：临床诊疗必需、安全有效、费实际上，基本医疗保险诊疗项目是指：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗。对于其他一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项用适宜的诊疗。对于其他一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的项目，基本医疗保险不予支付。因此，本目以及属于特需医疗服务的项目，基本医疗保险不予支付。因此，本案中老王的体检费明显属于特需医疗服务诊疗项目，因而按规定是不案中老王的体检费明显属于特需医疗服务诊疗项目，因而按规定是
22、不能从基本医疗保险基金中支付的。能从基本医疗保险基金中支付的。Company Logo三、社会医疗保险的财务机制与费用支付三、社会医疗保险的财务机制与费用支付（一）社会医疗保险基金财务机制及其选择基准（一）社会医疗保险基金财务机制及其选择基准资金来源筹资方式资金的存储方式产权归宿调剂范围筹资管理Company Logo（一）社会医疗保险基金财务机制及其选择基准（一）社会医疗保险基金财务机制及其选择基准三、社会医疗保险的财务机制与费用支付三、社会医疗保险的财务机制与费用支付公平基准：1大多数社会成员VS少数低收入者；2支付额VS缴费额；3利用者VS非利用者；4现职一代与老人一代效率基准:1是否阻
23、碍个人和企业参加生产活动的意欲；2是否阻碍社会医疗保险的财力和服务等资源的有效分配；3是否增强相关主体对社会医疗保险的费用意识Company Logo三、社会医疗保险的财务机制与费用支付三、社会医疗保险的财务机制与费用支付基基本本医医疗疗保保险险基基金金统筹基金统筹基金个人帐户个人帐户单位缴费单位缴费个人缴费个人缴费1、“统账结合统账结合”的框架结构与设计特征的框架结构与设计特征（二）（二）“统账结合统账结合”的社会医疗保险财务机制的运行分的社会医疗保险财务机制的运行分析析Company Logo国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(1998
24、/12/14)中规定：中规定：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30左右（即职工工资总额的0.018%），具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。Company Logo以成都为例：以成都为例：l 参保人员参保人员 凡是在成都市的工作人员、离退休人员、自由职业者均可参加基本医疗保险。缴费标准缴费标准 缴费分为两个部分，用人单位按工资总额的7.5%缴费，职工个人按本人工资收入的2%缴费。自由职业者按照本市上
25、一年职工月平均工资的9.5%缴费。退休人员本人不缴费。Company Logo成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法规定：规定：l 社保机构按下列标准为参保人员建立个人账户，并制发医疗保险卡：(一)不满50周岁的在职职工：个人按2缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴费计人个人账户的金额，按年龄计算，每1周岁增加本人缴费基数的0.02。(二)年满50周岁的在职职工：个人按2缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴费计入个人账户的金额，按年龄计算，每l周岁增加本人缴费基数的0.035；(三)退休人员按上一年本市职工平均工资的2划入；按年龄计算，每l周岁增加上一年本市职工平均工资0.
26、035。退休人员的个人账户金全部从单位缴费中划入。退休人员基本养老金高于上一年本市职工平均工资时，以其基本养老金为基数。Company Logo分别就成都市在职职工、退休人员和自由职业者予以分别就成都市在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。说明。l 在职职工在职职工举例 王某今年30岁，月工资1000元，江某今年52岁，月工资1200元，每月划入他们个人账户的总金额应为？计算：50岁以下的职工：(本人月工资收入2%)+(本人月工资收入0.02%本人年龄)50岁及其以上的职工：(本人月工资收入2%)+(本人月工资收入0.035%本人年龄)王某：(10002%)(10000.02%30)26元
27、江某：(12002%)(12000.035%52)2421.8445.84元 Company Logol 退休人员退休人员举例l 张某今年61岁，月基本养老金1000元(高于成都市上年职工平均月工资965元)，黄某今年62岁，月基本养老金800元(低于成都市上一年职工平均月工资965元)，每月应划入张某个人账户的金额为？个人账户月增加额计算公式为：本市上年职工月平均工资2%本市上年职工月平均工资0.035%本人年龄 张某：(10002%)(10000.035%61)41.35元 黄某：(9652%)(9650.035%62)40.3元 Company Logol 自由职业者自由职业者 个人账户
28、月增加额计算公式为：50岁以下：本市上年月平均工资2%本市上年月平均工资0.02%本人年龄 50岁及其以上：本市上年月平均工资2%本市上年月平均工资0.035%本人年龄(成都市的上一年月平均工资为965元)Company Logo以铜陵市为例：用人单位按在职职工上年度工资总额的65缴纳。职工个人按上年度本人工资收入的2缴纳，退休人员 个人不缴费。城镇个体经济组织业主本人和雇工分别按本市上年度职工平均工资的85和65均由城镇个体经济组织业主缴纳，雇工本人按本市上年度职工平均工资的2缴纳。职工工资收入低于本市上年度职工月平均工资60的，按60核定缴费基数；高于本市上年度职工月平均工资 300的，按
29、300核定缴费基数。Company Logo以铜陵市为例：l 个人帐户资金来源：l (一)职工个人缴纳的基本医疗保险费，即个人工资收入的2。l (二)从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入部分，其中在职职工45岁以下(含45岁)为本人工资收人的16，45岁以上为本人工资收入的18，退休人员为本人养老金的4。l 上两款合计，在职职工45岁以下(含45岁)个人帐户为本人工资收入的36，45岁以上个人帐户为本人工资收人的38，退休人员个人帐户为本人养老金的4。Company Logo三、社会医疗保险的财务机制与费用支付三、社会医疗保险的财务机制与费用支付（二）（二）“统账结合统账结合”的社会医疗保险财
30、务机制的运行分的社会医疗保险财务机制的运行分析析（1）设置个人账户的出发点及其运作方式（2）设置统筹基金（共济账户）的出发点及运行方式 2、设置、设置“统账结合统账结合”的出发点及其运作方式的出发点及其运作方式Company Logo1）个人账户的缴纳率根据年龄不同，占工资收入的比例也不同。2）设置个人账户旨在追求对医疗资源的最优使用。3）个人账户实行社会医疗保险卡（IC卡）管理4）个人账户运行机制的基本要点归纳起来有24个字：“产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理。”5）医疗保险个人账户运行中有必要引起高度关注的两个问题。（1）设置个人账户的出发点及其运作方式）设置个人
31、账户的出发点及其运作方式Company Logo 4）个人账户运行机制的基本要点（24个字）产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理。管理。1.1.参保人员拥有个人账户的使用权和继承权；参保人员拥有个人账户的使用权和继承权；2.2.个人账户属医疗专项消费资金，只能定向使用；个人账户属医疗专项消费资金，只能定向使用；3.3.个人账户是封闭性的定额制，超支时应由本人自理，不个人账户是封闭性的定额制，超支时应由本人自理，不能向社会统筹的共济账户透支，共济账户也不能对个人账户进能向社会统筹的共济账户透支，共济账户也不能对个人账户进
32、行透支或挪用；行透支或挪用；4.4.个人账户的支付范围是共济账户不予支付的医疗费用，个人账户的支付范围是共济账户不予支付的医疗费用，主要是门诊和住院医疗时发生的小额医疗费用。主要是门诊和住院医疗时发生的小额医疗费用。Company Logo（2 2）设置统筹基金（共济账户）的出发点及运行方式）设置统筹基金（共济账户）的出发点及运行方式 社会医疗保险统筹基金是用于社会医疗保险统筹基金是用于抵御发生频率低但风险高的病抵御发生频率低但风险高的病种及其大额医疗费用种及其大额医疗费用，体现了社会保险的，体现了社会保险的“大数法则大数法则”，有，有利于在一定社会范围内实现社会医疗保险的互助共济、统筹利于在
33、一定社会范围内实现社会医疗保险的互助共济、统筹调剂、分散劳动风险、均衡医疗费用负担的功能。调剂、分散劳动风险、均衡医疗费用负担的功能。其主要作用是在短期内使个人其主要作用是在短期内使个人罹患重大疾病罹患重大疾病的经济风险得的经济风险得以以“横向平衡横向平衡”。大病统筹的运作方式是由社会医疗保险统筹机构按照大病统筹的运作方式是由社会医疗保险统筹机构按照“以以支定收，略有积累支定收，略有积累”的原则统收统支，费用仍由企业与职的原则统收统支，费用仍由企业与职工分摊。工分摊。Company Logol 改革试点中，大体形成了三种统筹基金准入办法：l 按照发生费用的数量来确定，当医疗费用达到某一额度时，
34、继续发生的费用纳入统筹基金支付范围；l 以治疗形式来划分医疗费用，凡采用住院形式治疗的疾病，其医疗费用就列入统筹基金支付范围；l 实行支付病种清单制度，凡治疗列入支付清单的疾病的医疗费用，就可纳入统筹基金支付范围。l 以上三种办法在医患共谋的情况下会失效，因此，可以采用组合式准入办法。Company Logol（三）社会医疗保险基金的分担方式（三）社会医疗保险基金的分担方式医疗保险基金的医疗保险基金的费用分担方式费用分担方式起付线方式起付线方式共同付费方式共同付费方式最高保险限额方式最高保险限额方式混合式混合式以服务次数为单位以服务次数为单位计算起付线计算起付线以一段时间期内累计额以一段时间期
35、内累计额计算起付线计算起付线以个人或家庭以个人或家庭的医疗保险储蓄的医疗保险储蓄作为起付线作为起付线分级共同付费方式分级共同付费方式不同年龄段不同年龄段自付比例不同自付比例不同三、社会医疗保险的财务机制与费用支付三、社会医疗保险的财务机制与费用支付Company Logo1.1.起付线起付线 亦称为亦称为“扣除法扣除法”，是指参保人发生医疗费用，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险办机构支付，标准的医疗费用才由社会医疗保险办机构支付，这个自付额度的标准即为这个自付额度的标准即为“起付线起付线”。
36、起付线法。起付线法在医疗费用控制中起到在医疗费用控制中起到“”作用。作用。三、社会医疗保险的财务机制与费用支付三、社会医疗保险的财务机制与费用支付功能：功能：1.防止由于信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程防止由于信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假；度上的弄虚作假；2.制约或限制一部分非必需的医疗需求，抑制约或限制一部分非必需的医疗需求，抑制制“门诊挤住院门诊挤住院”、“小病大养小病大养”。Company Logo某市城镇职工基本医疗保险暂行规定中的起付额l 参保人员每次在定点医疗机构的住院医疗费用，由个人先参保人员每次在定点医疗机构的住院医疗费用，由个人先按所住医疗机构的
37、等级自付统筹基金起付额，再进入社会按所住医疗机构的等级自付统筹基金起付额，再进入社会统筹医疗共付段。统筹医疗共付段。l 年内第一次住院的，三级、二级、一级医疗机构的住院个年内第一次住院的，三级、二级、一级医疗机构的住院个人自付统筹基金起付额分别为人自付统筹基金起付额分别为700元、元、600元、元、300元元；第二次及以上住院的，三级、二级、一级医疗机构的住；第二次及以上住院的，三级、二级、一级医疗机构的住院个人自付统筹基金起付额分别为院个人自付统筹基金起付额分别为400元、元、200元、元、100元。当实际医疗费用低于或等于统筹基金起付额时，元。当实际医疗费用低于或等于统筹基金起付额时，按实
38、际发生额由个人自付。按实际发生额由个人自付。Company Logo2.封顶线l 亦称亦称“最高保险限额法最高保险限额法”，指的是医疗保险经办机构为参，指的是医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用了。付费用了。l 我国城镇职工基本医疗保险制度中就采用了这种费用支付我国城镇职工基本医疗保险制度中就采用了这种费用支付方式，基本医疗保险基金年支付的医疗保险最高限额一般方式，基本医疗保险基金年支付的医疗保险最高限额一般为年平均工资的为年平均工资的4 4倍。例如，武汉市统筹基金最高支付限倍。例如，武汉市统筹基金最高支
39、付限额按上年度全市职工年平均工资的额按上年度全市职工年平均工资的4 4倍左右确定（倍左右确定（20002000年年限额标准为限额标准为3 3万元）；河北省万元）；河北省20042004年基本医疗保险统筹基年基本医疗保险统筹基金最高支付限额由原来的金最高支付限额由原来的3000030000元调整元调整3500035000元元。l 但根据但根据医疗卫生体制改革近期重点实施方案（医疗卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2009-20112011年），城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额将年），城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额将分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的分别提高到当地职
40、工年平均工资和居民可支配收入的6 6倍倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均均收入的左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均均收入的6 6倍以上。倍以上。Company Logo3.共付法 亦称为亦称为“按比例分担法按比例分担法”，指无论发生多少医疗，指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。费用额度的变化而递减或递增。共付率是指个人自己支付的比例，如果共付率是共付率是指个人自己支付的比例，如果共付率是75%
41、75%，即被保险人支付，即被保险人支付75%75%的医疗费用，医疗保险机的医疗费用，医疗保险机构支付构支付25%25%的医疗费用。的医疗费用。Company Logo4、混合式、混合式l 我国医疗保险制度的改革中，对大病医疗统筹基我国医疗保险制度的改革中，对大病医疗统筹基金的共济账户运行实行同时实施了金的共济账户运行实行同时实施了“起付线法起付线法”、“共付法共付法”和和“最高限额法最高限额法”。起付标准以下起付标准以下的医疗费用由个人医疗账户支付。社会统筹医疗基金支付起付线与封顶线之间的医起付线与封顶线之间的医疗费用，疗费用，个人也要负担一定比例。封顶线以上的医疗支出封顶线以上的医疗支出通过
42、商业保险、企业补充保险和社会救济解决。Company Logo铜陵市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用负担表铜陵市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用负担表个人负担统筹负担三级医院二级医院一级医院三级医院二级医院一级医院起付标准（元）第一次600500400第二次400300200起付标准至5000元（%）1514138586875000元至10000元（%）87692939410000元至最高限额（%）222989898转外地治疗先自付10%，其余再按规定执行一级医院：病床数在100张以下，包括100张的基层医院、卫生院。二级医院：101-500张的地区性医院。三级医院：500张以上的向几个地区提
43、供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。Company Logo北京市基本医疗保险制度北京市基本医疗保险制度企业按职工工资总额的企业按职工工资总额的9%9%缴纳缴纳在职职工个人按本人工资在职职工个人按本人工资2%2%缴纳缴纳（工资超过（工资超过300%300%部分不做为基数）部分不做为基数）一级医院、二级医院、三级医院一级医院、二级医院、三级医院（职工统筹基金支付比重、其余自付）（职工统筹基金支付比重、其余自付）起付起付1 1万元万元 85%82%80%85%82%80%1 13 3万元万元 90%87%85%90%87%85%3 34 4万元万元 95%92%9
44、0%95%92%90%4 4万元以上万元以上 97%97%95%97%97%95%（退休人员个人支付比例为职工的（退休人员个人支付比例为职工的60%60%）第一次第一次上年职工上年职工平均工资平均工资10%10%（其他次（其他次5%5%）上年职工上年职工平均工资平均工资6 6倍倍个人账户个人账户3535岁以下岁以下2%+0.8%2%+0.8%35354545岁岁2%+1%2%+1%4545岁以上岁以上退休退休2%+2%2%+2%退休不退休不满满7070岁岁 4.3%4.3%满满7070岁岁以上以上4.8%4.8%门诊、急门诊、急诊、药店诊、药店的费用的费用统筹起统筹起付标准付标准以下医以下医疗
45、费用疗费用统筹基统筹基金自付金自付比例段比例段社会统筹基金社会统筹基金30%30%划入个人账户划入个人账户Company Logo城镇基本医疗保险待遇项目与支付l（一）住院报销：（一）住院报销：总的来说，住总的来说，住1级医院比住级医院比住3级医院的报销比例更高，级医院的报销比例更高，年龄越大报销比例也越大。年龄越大报销比例也越大。l（二）门诊报销：（二）门诊报销：社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额，可用于本人在药店刷卡买药，账户。个人账户中的金额，可用于本人在药店刷卡买药，或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。门诊
46、时，个或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。门诊时，个人账户中没有余额的，由本人以现金支付；有节余的归自人账户中没有余额的，由本人以现金支付；有节余的归自己所有，并且可以依法继承。己所有，并且可以依法继承。Company Logo案例：案例：l 某统筹地区医疗保险基金的起付标准起付标准为800元，最高支付限额最高支付限额是2.5万元，统筹基金支付范围内个人自付比例个人自付比例为10%。现假定某职工一次住院所花费的医疗费用为3万元，其中2000元为非非药品目录药品目录所列药品发生的费用。试问，该职工的医疗费用如何支付？1）该职工自付段费用：800元；2）个人需承担的非药品目录所列药品发生的费用
47、：2000元3）属统筹基金支付范围发生的费用：30000-800-2000=27200元4）可以用统筹基金支付的部分：27200*90%24480元；5）该职工承担的自付部分：30000-24480=5520元。Company Logo三、社会医疗保险的财务机制与费用支付三、社会医疗保险的财务机制与费用支付l（四）社会医疗保险费用的支付方式（四）社会医疗保险费用的支付方式 患 者医疗服务供给者（医生及医疗机构）付付 费费 服服 务务1、社会医疗保险费用支付制度的特点、社会医疗保险费用支付制度的特点传统的医患双边模式Company Logo医患保三角模式医患保三角模式服务自付费用保险费保险费 支
48、付费用Company Logo三、社会医疗保险的财务机制与费用支付三、社会医疗保险的财务机制与费用支付l（四）社会医疗保险费用的支付方式（四）社会医疗保险费用的支付方式 1、社会医疗保险费用支付制度的特点、社会医疗保险费用支付制度的特点1）费用支付与医疗服务的享受相分离，实行第三方付费2）参保人员与受益人为同一人3）社会医疗保险机构与约定医疗单位之间的医疗费用支付关系是一种依照法律而形成的契约关系。4）医疗单位要严格按照合同规定为参保人提供承保项目范围内的适宜的医疗服务。Company Logo2、社会医疗保险费用的各类支付方式的比较、社会医疗保险费用的各类支付方式的比较三、社会医疗保险的财务
49、机制与费用支付三、社会医疗保险的财务机制与费用支付后付制预付制支付方式支付方式AB以资源为基础的相对价值标准制D一体化制C总额预算支付方式按服务单元付费方式按病种付费方式按费用级别付费方式按人头付费方式美国的老年医疗保险计划典型支付方式是按服务项目付费典型的模式代表是美国的健康维持组织(HMO)Company Logol 后付制后付制(Post payment system)含义：在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的含义：在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的收费标准支付费用的方式。这是一种传统的、使收费标准支付费用的方式。这是一种传统的、使用最广泛的支付方式。用最广泛的支付方式。l 按服务项目
50、付费是指社会医疗保险机构根据约定保险的医按服务项目付费是指社会医疗保险机构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向约定医疗单位支付其发生的费用的过程。约定医疗单位支付其发生的费用的过程。l 此支付方式的特点是医疗单位的医疗收入与提供的服务项此支付方式的特点是医疗单位的医疗收入与提供的服务项目数及价格直接相关，即总费用目数及价格直接相关，即总费用=服务项目数各项目的服务项目数各项目的价格。价格。Company Logo按服务项目付费制的缺点1.容易刺激需求，医疗服务的提供方有动力去增加不必容易刺激需求，医疗服务的提供方有
