1、医学部糖尿病典型病例分析首都医科大学附属北京友谊医院冯微专家简介工作单位：北京友谊医院内分泌科学历学位：1988年毕业于北京医科大学医疗系，获学士学位专业特长：内分泌副主任医师贴照片处（照片尺寸9.46.8cm）仅供参考冯微副主任医师学习目标掌握常见糖尿病的诊断及治疗方法掌握糖尿病常用药物的应用熟悉糖尿病的病程及转归熟悉糖尿病并发症的诊断及治疗目录糖尿病概述糖尿病病例1糖尿病病例2糖尿病病例3糖尿病概述一、概述（一）糖尿病及并发症（二）糖尿病诊断标准（三）治疗糖尿病药物种类（一）糖尿病及并发症1.糖尿病2.糖尿病并发症（1）心脑血管疾病（2）糖尿病神经病变（3）糖尿病肾病（4）糖尿病视网膜病变
2、（5）糖尿病足糖尿病 糖尿病是一组以慢性（长期）血葡萄糖增高为特征的代谢性疾病。因胰岛素分泌、胰岛素作用或两者同时存在缺陷所引起 长期碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱引起多系统损害，导致功能障碍和衰竭。糖尿病的慢性并发症，成为致残病死的主要原因。病情严重时发生急性并发症 由遗传和环境因素相互作用而引起 遗传因素：胰岛素抵抗、胰岛细胞功能缺陷 环境因素：肥胖、高热量饮食、体力活动减少、人口老龄化、子宫内环境、应激、化学毒物 婴儿期低体重 葡萄糖毒性、脂毒性 自然史：胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛细胞，IGR糖尿病2型糖尿病空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌餐后血糖血浆葡萄糖水平7mmol/L相应的 细胞
3、功能患糖尿病的患病年数1.糖尿病2.糖尿病慢性并发症（1）心脑血管疾病（2）糖尿病肾病（3）糖尿病视网膜病（4）糖尿病神经病变变（5）糖尿病足（一）糖尿病及并发症GFR白蛋白尿肌酐血压I期升高（-）正常正常II期升高间断白蛋白尿正常正常III期升高或正常持续微量白蛋白尿正常正常IV期下降大量蛋白尿正常或略高正常V期下降蛋白尿升高升高糖尿病肾病糖尿病性视网膜病变 非增殖期视网膜病变 轻度：仅有微动脉瘤 中度：微动脉瘤,存在轻于重度的表现 重度 在4个象限处有多于20处视网膜内出血 在2个以上象限中有静脉串珠样改变 在1个以上象限中有显著的视网膜内微血管异常 增殖性视网膜病变 新生血管生成，玻璃体
4、积血，视网膜前出血神经病变 糖尿病中枢神经病变 糖尿病周围神经病变 远端对称性多发性神经病变 近端运动神经病变 单神经病变：主要累及颅神经或脊神经 非对称性的多发局灶性神经病变 多发神经根病变 自主神经病变：胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能IFGIGT血浆葡萄糖糖尿病空腹血糖受损糖耐量异常空腹血糖（mmol/L）6.17.07.07.0餐后2小时或服糖后2小时血糖7.87.811.111.1（二）糖尿病诊断标准 无糖尿病症状者需改日复查确认 1型糖尿病：自身免疫性（急、缓发型），特发性 2型糖尿病 特异型糖尿病 胰岛B细胞功能基因异常（MODY）胰岛素作用基因异常 胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创
5、伤、胰腺肿瘤等 内分泌疾病：Cushing综合征、肢端肥大症、甲亢等 药物或化学制剂所致糖尿病 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 免疫介导的罕见类型 可伴糖尿病的遗传综合征 妊娠期糖尿病糖尿病分型(WHO,1999)1型糖尿病2型糖尿病起病年龄及峰值多30岁，1214岁多40岁，6065岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖遗传因素较低较高“三多一少”症群常典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁者易发生高渗昏迷慢性并发症发病时多无，肾病是主要死因（3040%）发病时多伴发，心、脑血管疾病是主要死因（70%）RI及C肽释
6、放试验低下或缺乏峰值延迟或不足自身抗体多种胰岛细胞自身Ab无胰岛素治疗及反应依赖RI，对RI敏感不依赖RI，有RI抵抗1型与2型糖尿病的鉴别 诊断步骤 是否患糖尿病 确定分型 并发症和伴发疾病的诊断 诊断标准 空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)和 (或)服糖后2小时（或随机）血糖11.1mmol/L(200mg/dL)IFG、IGT糖尿病诊断和鉴别诊断（三）治疗糖尿病药物种类1.2.3.4.5.6.7.8.9.双胍类：二甲双胍糖苷酶抑制剂：阿卡波糖，伏格列波糖胰岛素增敏剂TZDs：吡格列酮，罗格列酮磺脲类：格列吡嗪，格列喹酮，格列美脲，格列齐特，格列苯脲等格列奈类：瑞格列奈，那格列
7、奈DPP-4抑制剂：西格列汀，利格列汀等SGLT2抑制剂：达格列净，卡格列净等GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽，艾塞那肽等胰岛素来源时间动物胰岛素人胰岛素人胰岛素类似物短效常规胰岛素生物合成人胰岛素门冬胰岛素赖浦胰岛素谷赖胰岛素中效（NPH）无低精蛋白锌人胰岛素长效精蛋白锌胰岛素无甘精胰岛素，地特胰岛素预混无预混人胰岛素30R、50R、门冬胰岛素30精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液25、50胰岛素制剂胰岛素的药代动力学024681012141618202224 （小时）R短效人胰岛素的作用特点024681012141618202224 （小时）中效人胰岛素的作用特点N02468101214161
8、8202224 （小时）30R预混人胰岛素的作用特点 胰岛素和口服降糖药的联合治疗（基础胰岛素治疗）胰岛素常规治疗（预混胰岛素）胰岛素强化治疗（基础+餐时）胰岛素持续皮下输注（胰岛素泵）静脉输注胰岛素治疗（急症或应激状态时）胰岛素常见治疗方法胰岛素分泌早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜间LPLPLPGlargine胰岛素治疗方案早餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜间NPH午餐RRR胰岛素治疗方案早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午RRRNPH夜间NPH胰岛素治疗方案早餐午餐晚餐睡前（12：00）午餐上午下午RRNPH夜间NPH胰岛素治疗方案预混人胰岛素预混胰岛素类似物基础胰
9、岛素类似物NPH或胰岛素锌混悬液预混胰岛素或类似物（多次注射）胰岛素泵基础（人胰岛素）-餐时（人胰岛素）方案基础（人胰岛素）-餐时（胰岛素类似物）方案基础（胰岛素类似物）-餐时（胰岛素类似物）方案细胞功能越差越需要更加模拟生理的胰岛素治疗方案胰岛素多次注射二甲双胍+二联治疗 二甲双胍+胰岛素促分泌剂/-糖苷酶抑制剂/DPP-4/曾敏剂/SGLT-2三联治疗 二甲双胍+单药治疗生活方式干预二甲双胍基础胰岛素+餐时胰岛素注射类：胰岛素（1-2次/日）/GLP-1上述不同作用机制的两种药或生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c 7.0%)，则进入下一步治疗-糖苷酶抑制剂/胰岛素促分泌剂每日多次预混
10、胰岛素2型糖尿病治疗方案糖尿病病例1二、糖尿病病例1 男性，46岁，1月前体检发现空腹血糖10.4mmol/L，来医院就诊。体检化验ALT 53U/ml，肌酐正常，腹部彩超提示：脂肪肝。尿常规：尿糖（+）酮体（+-）余正常（一）询问病史及体格检查 以往体检及检查情况 相关症状 既往史 家族史 重点体格检查病史及体检结果 去年体检空腹血糖6.3mmol/L 无三多一少症状。无视力改变、皮肤病变、麻木、头晕、胸闷等 既往史：高血压？有时血压升高130/90，无烟酒嗜好 家族史：父患糖尿病 体格检查：神清，Bp130/80mmHg，身高1.74m，体重85Kg心、肺、腹（-），下肢无水肿，足背动脉搏
11、动好（二）需要的辅助检查项目 生化：肝肾功能、血脂、尿酸、电解质 血常规及糖化血红蛋白 尿常规，尿微量白蛋白，尿蛋白/肌酐 甲状腺功能 腹部超声检查体检已查 心电图 眼底检查辅助检查结果1.生化：肝肾功能及尿酸、电解质正常，血糖9.5mmol/L，甘油三酯 3.6mmol/L，胆固醇正常2.血常规正常，糖化血红蛋白7.8%3.尿常规尿糖（+），尿微量白蛋白及尿蛋白/肌酐正常4.甲状腺功能正常5.腹部超声检查体检已查6.心电图正常7.眼底正常（三）诊断及鉴别诊断诊断并发症诊断伴发疾病诊断鉴别诊断 内分泌疾病：肾上腺、垂体、甲状腺 胰腺疾病 遗传疾病（四）治疗目标：减重，糖化6.5%，降血脂疾病教
12、育营养治疗：总能量的摄入，合理均衡各种营养素，达到代谢控制目标，尽可能满足个体饮食喜好锻炼身体：每周最少150分钟中等强度有氧运动药物：首选二甲双胍指标目标值血糖（mmol/L）空腹非空腹4.47.010HbA(%)1c7%血压（mmHg)130/80mmHg总胆固醇(mmol/L)4.5LdL-C未合并动脉粥样硬化性心血管疾病合并动脉粥样硬化性心血管疾病2.6mmol/L1.8mmol/LHdL-C(mmol/L)男女1.0mmol/L1.3mmol/L甘油三脂(mmol/L)1.7mmol/L2体重指数（kg/m）242型糖尿病控制目标（五）随诊患者自我监测 监测项目：血糖24次/周，糖化
13、3月1次，生化，尿常规等 监测频率 自我护理：坚持良好生活方式门诊随诊 随诊频率：24周 随诊内容：体重，血糖，药物使用等 生活指导（六）病情变化1.糖尿病病程进展（1）患者的变化：体重、生活状态等（2）身体指标变化：生化，尿，眼，心脑血管2.降糖药物应用（1）口服降糖药（2）胰岛素制剂胰岛素多次注射二甲双胍+二联治疗 二甲双胍+胰岛素促分泌剂/-糖苷酶抑制剂/DPP-4/曾敏剂/SGLT-2三联治疗 二甲双胍+单药治疗生活方式干预二甲双胍基础胰岛素+餐时胰岛素注射类：胰岛素（1-2次/日）/GLP-1上述不同作用机制的两种药或生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c 7.0%)，则进入下一步
14、治疗-糖苷酶抑制剂/胰岛素促分泌剂每日多次预混胰岛素2型糖尿病治疗方案（1）口服降糖药的选择双胍类胰岛素增敏剂糖苷酶抑制剂SGLT2抑制剂促泌剂：磺脲类，格列奈类DPP-IV抑制剂GLP-1受体激动剂（2）胰岛素制剂动物胰岛素：普通胰岛素，长效胰岛素合成人胰岛素：短效胰岛素，中效胰岛素，预混胰岛素人胰岛素类似物 超短效胰岛素类似物 预混胰岛素类似物 长效及超长效胰岛素类似物（七）转归血糖控制达标情况患者教育成果及患者的自律性并发症伴发疾病糖尿病病例2三、糖尿病病例2男性，63岁，2型糖尿病史12年，口服二甲双胍0.5tid，格列齐特缓释片30mg bid。近1年感体力明显下降，常出现下肢水肿，
15、视物模糊，来诊，即刻血糖13.8mmol/L（一）询问病史及体格检查近期化验检查：曾化验血糖1014mmol/L，肌酐129mmol/L饮食运动情况：饮食控制不佳，无规律运动用药情况：偶有漏服自我监测情况：偶尔测血糖既往史：高血压重点体格检查：身高1.7m，体重81kg，Bp150/90mmHg，心、肺（-），肝脾未及。下肢轻度水肿（二）辅助检查生化，尿常规，尿白蛋白糖化血红蛋白，血常规心电图腹部超声下肢血管超声甲状腺功能眼底检查辅助检查结果生化：空腹血糖11.8mmol/L，肌酐127mmol/L，尿常规尿糖（+）蛋白（+），尿白蛋白增高糖化血红蛋白9.7%，血常规正常心电图：正常腹部超声：
16、脂肪肝，双肾皮质不均下肢血管超声：动脉硬化甲状腺功能：正常眼底检查：中度非增殖期视网膜病变（三）诊断及鉴别诊断诊断 2型糖尿病 糖尿病肾病IV期 糖尿病视网膜病变水肿的鉴别糖尿病肾病与其他肾病的鉴别（四）治疗降糖治疗 宣教 口服药：肾脏排泄少的药 胰岛素肾病治疗 转上级医院 糖尿病肾病自我管理：蛋白每日0.8g/kg眼底治疗：转上级医院胰岛素治疗方案停用促泌剂胰岛素强化治疗从小剂量开始监测血糖（三餐前，三餐后2小时，睡前）每35日调整1次，每次调整14个单位对于肾功能不全患者，血糖宜稍偏高。血糖过低会加重水肿。且因肾功能不佳会造成体内胰岛素蓄积，注意调整用量（五）随诊生活方式及营养控制血糖：糖
17、化7.5%控制血压、血脂复查肝肾功能及电解质（36个月）复查尿白蛋白（36个月）其他：维生素D，血红蛋白，碳酸氢盐，钙磷代谢，甲状旁腺激素等糖尿病病例3四、糖尿病病例3女性，74岁，2型糖尿病史11年，近1年常感下肢凉，近1周左足小趾红肿、疼痛。来诊（一）询问病史及体格检查足部是否受伤及相关症状近期化验检查及自我监测生活方式用药既往史重点体格检查病史及体格检查否认足部外伤，鞋略挤脚，不发烧近期未化验，自测血糖10.3mmol/L生活方式：饮食控制不佳，活动少用药：格列美脲4mg qd，二甲双胍500mg tid既往史：高血压，腔隙性脑梗体格检查：身高1.58m，体重62kg，血压140/90m
18、mHg，体温正常，心肺（-），左足背动脉稍弱，左足小趾可见破溃（二）辅助检查生化，尿常规，尿白蛋白糖化血红蛋白，血常规心电图下肢血管超声，必要时足部X片腹部超声眼底检查辅助检查结果生化空腹血糖11.4mmol/L，肝肾功能正常，尿常规正常，尿白蛋白/肌酐87mg/g糖化血红蛋白8.8%，血常规:白细胞11.4*109/L心电图：大致正常下肢血管超声：左下肢动脉粥样硬化并血管闭塞腹部超声：脂肪肝眼底检查：中度非增殖期视网膜病变（三）诊断及鉴别诊断2型糖尿病糖尿病并发症 糖尿病足 其他并发症伴发疾病糖尿病足Wagner分级分级0级临床表现有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡1级 足部表浅溃疡，无感
19、染征象，突出表现为神经性溃疡2级3级4级5级较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿深部溃疡，有脓肿或骨髓炎局限性坏疽（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变全足坏疽（四）治疗降糖治疗 胰岛素：基础+餐时 口服药糖尿病足治疗 宣教：糖尿病足部护理 转上级医院（五）随诊控制血糖（糖化7.58%），控制血压、血脂定期检查 足部是否畸形，有无胼胝及溃疡 足部有无感觉异常，皮肤颜色及温度 下肢血管足部护理 洗脚、修脚 趾甲、皮肤、温度 鞋袜小结随着社会进步和人口老龄化的进程，糖尿病发病率不断增高社区医生是糖尿病治疗的主力军糖尿病的治疗过程是一个长期、用心、细致的工作医学部谢谢！
