1、糖皮质激素糖皮质激素在风湿性疾病中的应用在风湿性疾病中的应用2023-1-10h2糖皮质激素糖皮质激素(Glucocorticoid,GC)的药理作用的药理作用v抗炎作用抗炎作用v免疫抑制作用免疫抑制作用v抗毒作用抗毒作用v抗休克作用抗休克作用2023-1-10h3糖皮质激素是双刃剑糖皮质激素是双刃剑生理作用生理作用副作用副作用药理作用药理作用l糖皮质激素是糖皮质激素是最强大最强大的抗炎药和免疫抑制剂；的抗炎药和免疫抑制剂；l临床上应用最多的药临床上应用最多的药物之一物之一l正是由于其强大的免正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致理过程的同时也会导致副作
2、用；副作用；2023-1-10h4糖皮质激素糖皮质激素(GC)的历史的历史l 1893年，英国科学家年，英国科学家Edward 和和George给狗测血压并给狗测血压并注射从肾上腺提却的液体，结果血压明显升高。注射从肾上腺提却的液体，结果血压明显升高。1948年年人工合成人工合成l1949年，美国医学家年，美国医学家Philip Showalter Hench和和Edward Calvin Kendall 首次使首次使用可的松（用可的松（Cortisone）治疗类风湿关节炎患者，治疗类风湿关节炎患者，两人因此获两人因此获1950年诺贝年诺贝尔医学奖。尔医学奖。2023-1-10h5肾上腺皮质的
3、结构及分泌肾上腺皮质的结构及分泌束状带：糖皮质激素束状带：糖皮质激素/氢化可的松氢化可的松 球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素/醛固酮醛固酮 网状带：性激素网状带：性激素 2023-1-10h6糖皮质激素糖皮质激素的调节的调节 GC的分泌通过的分泌通过HPA轴控制。轴控制。24小时的生物节小时的生物节律，凌晨血浆浓度律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水高，到傍晚时该水平只剩平只剩1/4。2023-1-10h7 糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日几乎每一位临床
4、医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。自的激素用药习惯。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。非常泛滥。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。的问题。因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。题，却是一个值得讨论的话题。2023-1-10h8糖皮质激素的结构糖皮质激素的结构 基本结构基本结构21碳的四环甾核，碳的四环甾核，C3
5、的酮基的酮基和和C17上的二碳侧链及上的二碳侧链及C4-5双键是保持生理活双键是保持生理活性的必须基团性的必须基团HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH32023-1-10h9HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氢化可的松氢化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3强的松龙强的松龙强的松强的松O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松地塞米松甲基强的松龙甲基强的松龙 CH3HO1120O3619161
6、7OHC=OCH2OH219CH3CH32023-1-10h10不同剂型特点和选择 氢化可的松：内源性，用于应激和肾上腺氢化可的松：内源性，用于应激和肾上腺皮质功能不全时替代治疗；乙醇溶液，静皮质功能不全时替代治疗；乙醇溶液，静滴不肌注；滴不肌注；泼尼松泼尼松(强的松强的松)、可的松经肝脏代谢后有活、可的松经肝脏代谢后有活性；性；甲泼尼松龙蛋白结合力最低，效力更高；甲泼尼松龙蛋白结合力最低，效力更高；2023-1-10h11药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)短效糖皮质激素短效糖皮质激素(t1/2 36h)地塞米松地塞米松20-3000.75倍他米松
7、倍他米松25-3000.6糖皮质激素药物动力学糖皮质激素药物动力学2023-1-10h12激素名称激素名称血浆半衰期血浆半衰期(h)生物半衰期生物半衰期(h)HPA 轴轴抑制时间抑制时间(天天)短效短效可的松可的松0.58-1 21.25-1.50氢化可的松氢化可的松1.68-121.25-1.50中效中效泼尼松泼尼松2.6-318-361.25-1.50 泼尼松龙泼尼松龙2-418-361.25-1.50 甲泼尼龙甲泼尼龙2-3 18-361.25-1.50长效长效地塞米松地塞米松3-6 36-542.75 倍他米松倍他米松3-636-543.25 糖皮质激素半衰期糖皮质激素半衰期(血浆和生
8、物血浆和生物)2023-1-10h13药物动力学药物动力学n 不溶于水，口服在不溶于水，口服在30min内完全吸收；内完全吸收；n 90%氢化可的松与转运蛋白结合，合成的糖皮质氢化可的松与转运蛋白结合，合成的糖皮质激素仅激素仅1/3与白蛋白结合，与受体亲和力高；与白蛋白结合，与受体亲和力高；n 只有非结合态的激素有药理学活性；只有非结合态的激素有药理学活性；血浆白蛋白低易起效易产生副作用。血浆白蛋白低易起效易产生副作用。n 肝脏代谢，肾脏排泄；肝脏代谢，肾脏排泄；2023-1-10h14糖皮质激素作用机制糖皮质激素作用机制经典的基因组经典的基因组 脂溶性，透过胞膜；脂溶性，透过胞膜；胞浆内受体
9、胞浆内受体(促进促进)、受体、受体(抑制抑制)；糖皮质激素糖皮质激素-受体复合物移入核内，与受体复合物移入核内，与DNA相应位相应位点结合，调节靶基因转录点结合，调节靶基因转录-转移活化转移活化 间接机制介导：间接机制介导：转移抑制转移抑制如如NF-KB,c-fos;c-jun 糖皮质激素受体单体糖皮质激素受体单体/二聚体二聚体 大剂量冲击治疗几分钟内通过非基因机制起作用大剂量冲击治疗几分钟内通过非基因机制起作用2023-1-10h15下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴 氢化可的松每日基础分泌量估计是氢化可的松每日基础分泌量估计是5.7mg/m2/d;ACTH分泌呈短暂且阵发性释放，导致
10、氢化可的松水平分泌呈短暂且阵发性释放，导致氢化可的松水平呈早上醒来时最高，入睡后呈早上醒来时最高，入睡后1h最低；最低；单次口服泼尼松单次口服泼尼松50mg或甲强龙或甲强龙40mg后后1.251.5天出现天出现轴抑制轴抑制.地塞米松地塞米松5mg的抑制时间是的抑制时间是2.25d-2.75d 泼尼松泼尼松7.5mg/d维持维持3周以上可出现肾上腺功能减退；周以上可出现肾上腺功能减退；2023-1-10h16中效激素：甲强龙中效激素：甲强龙 /美卓乐美卓乐 美卓乐美卓乐 对对HPA轴的抑制作用弱，服药轴的抑制作用弱，服药24小时后即恢复正常小时后即恢复正常2023-1-10h17长效激素：地塞米
11、松长效激素：地塞米松等效的地塞米松对等效的地塞米松对HPA轴抑制强烈，且作用时间达轴抑制强烈，且作用时间达48小时之久小时之久2023-1-10h18长期应用激素前要考虑以下问题长期应用激素前要考虑以下问题Modifed from Thorn GW:Clinical Considerations in the Use of Corticosteroids.N Engl J Med.1966，274:755-811.疾病的严重度疾病的严重度 2.需要应用的时间需要应用的时间 3.给药方式给药方式 4.激素剂量激素剂量 5.选用何种剂型选用何种剂型 6.有无其他辅助治疗有无其他辅助治疗2023-1
12、-10h19欧洲抗风湿病联盟（欧洲抗风湿病联盟（EULAR）20072007年，召集来自年，召集来自1313个国家的个国家的2020名风湿名风湿病学专家组成专家研究小组，最终从病学专家组成专家研究小组，最终从150150余余条建议中筛选出条建议中筛选出1010条并进行循证分析，发条并进行循证分析，发表了以循证医学为基础的表了以循证医学为基础的全身糖皮质激全身糖皮质激素治疗风湿病建议素治疗风湿病建议Ann Rheum Dis 2007,66:1560-15672023-1-10h20EULAR糖皮质激素治疗风湿病专家建议糖皮质激素治疗风湿病专家建议o 在开始在开始GC治疗前，应充分了解患者的病情
13、，并对患者治疗前，应充分了解患者的病情，并对患者进行有关治疗不良反应的健康教育。进行有关治疗不良反应的健康教育。o 在使用在使用GC治疗过程中，应注意患者疾病活动性对治疗治疗过程中，应注意患者疾病活动性对治疗的影响，包括对的影响，包括对GC使用剂量、疗程及安排服药时间的使用剂量、疗程及安排服药时间的影响。影响。o 在治疗前，应筛查和处理在治疗前，应筛查和处理GC不良反应的相关危险因素不良反应的相关危险因素及治疗期间可能恶化的伴发病。及治疗期间可能恶化的伴发病。o 如果可能使用小剂量长期如果可能使用小剂量长期GC治疗，且注意减量和停用。治疗，且注意减量和停用。o 在在GC治疗期间，应对已知的不良
14、反应进行必要的监测治疗期间，应对已知的不良反应进行必要的监测2023-1-10h21EULAR糖皮质激素治疗风湿病专家建议糖皮质激素治疗风湿病专家建议6.预防骨质疏松应根据危险因素决定，包括根据骨密预防骨质疏松应根据危险因素决定，包括根据骨密 度检测结果。度检测结果。7.GC治疗期间以及合用非类固醇类抗炎药时，应使用治疗期间以及合用非类固醇类抗炎药时，应使用 保护胃黏膜的药物。保护胃黏膜的药物。8.应制定围手术期应制定围手术期GC用药方案，以预防肾上腺皮质功用药方案，以预防肾上腺皮质功 能不全。能不全。9.应评估应评估GC治疗对妊娠妇女和胎儿的风险。治疗对妊娠妇女和胎儿的风险。10.患儿患儿G
15、C治疗期间，应监测其线性生长发育，并对生治疗期间，应监测其线性生长发育，并对生 长发育迟缓患儿进行必要的治疗。长发育迟缓患儿进行必要的治疗。2023-1-10h22考虑有无禁忌或可能引起考虑有无禁忌或可能引起/加重的副反应加重的副反应 糖尿病糖尿病 骨质疏松骨质疏松 消化道溃疡消化道溃疡 结核或其他慢性感染结核或其他慢性感染 高血压和心血管疾病高血压和心血管疾病 精神问题精神问题2023-1-10h23治疗原则：治疗原则：个体化个体化目标：目标：以最小剂量获得最大治疗效果以最小剂量获得最大治疗效果l冲击治疗冲击治疗l长期大剂量治疗长期大剂量治疗l长期中小剂量治疗长期中小剂量治疗l短期治疗短期治
16、疗2023-1-10h24GC应用基本要求应用基本要求l剂量越大，作用越强，副作用越大。剂量越大，作用越强，副作用越大。l晨起顿服（或隔日）符合生理规律。晨起顿服（或隔日）符合生理规律。l生理剂量生理剂量 强的松强的松2.5mgl治疗中不得任意停药治疗中不得任意停药2023-1-10h25GC撤药方案撤药方案 泼尼松泼尼松40mg/d,每每 1-2周减周减5-10mg 泼尼松泼尼松20-40mg/d，每，每1-2周减周减5mg 泼尼松泼尼松20mg/d，每，每2-4周减周减2.5mg 泼尼松泼尼松10mg/d,每月减每月减1-2.5mg2023-1-10h26一、冲击治疗（一、冲击治疗（I I
17、）适应症适应症:限用于狼疮性脑病，急进限用于狼疮性脑病，急进性狼疮性肾炎，狼疮性肺炎，结节性狼疮性肾炎，狼疮性肺炎，结节性多动脉炎，原发性急进性肾小球性多动脉炎，原发性急进性肾小球肾炎，肾炎，Goodpasture综合症，急性综合症，急性移植物排斥反应，血小板减少，严移植物排斥反应，血小板减少，严重溶血性贫血等情况。重溶血性贫血等情况。2023-1-10h27冲击治疗（冲击治疗（IIII）l方法：甲基强的松龙方法：甲基强的松龙5001000mg，溶于，溶于5%葡萄糖葡萄糖250-500ml，静滴，连续静滴，连续3天，天，l甲强龙冲击治疗未影响甲强龙冲击治疗未影响HPA轴可突然停药。轴可突然停药
18、。l有研究证明，甲强冲击治疗临床症状的改有研究证明，甲强冲击治疗临床症状的改善是抑制炎症而不是抑制免疫的结果善是抑制炎症而不是抑制免疫的结果（1978）。）。2023-1-10h28冲击治疗（冲击治疗（IIII）注意事项：注意事项：给药速度应加以控制，在一小给药速度应加以控制，在一小时以上，以免发生体液中钾的大时以上，以免发生体液中钾的大幅度变化，导致心脏意外。幅度变化，导致心脏意外。2023-1-10h29二、长期疗法长期疗法基本原则基本原则:以最小有效剂量控制病情以最小有效剂量控制病情l对有严重内脏病变者，首剂对有严重内脏病变者，首剂1mg/Kg/dl一般病情首剂一般病情首剂0.5mg/K
19、g/dl有些疾病有些疾病5-15mg/d开始开始2023-1-10h30 1.系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（I）l一般病人：小、中等剂量一般病人：小、中等剂量 0.5mg/Kg/dl有内脏损害：有内脏损害：1mg/Kg/d。用足疗程用足疗程4-8周后，根据病情开始减量。周后，根据病情开始减量。开始每周或开始每周或10天减天减5mg(或每周减或每周减10%)，到到0.5mg/Kg/d时维持时维持2-3月或更长，以后减量月或更长，以后减量更缓慢，每月减更缓慢，每月减5mg，根据实际情况，根据实际情况，5-5-1010mgmg终身维持。终身维持。2023-1-10h311.系统性红斑狼疮（系统性红
20、斑狼疮（II）l 有病情反复时，可在原用量基础上加有病情反复时，可在原用量基础上加5-10mg。对对 SLE复发伴明显内脏损害者，需重新治疗。复发伴明显内脏损害者，需重新治疗。l 激素是否能阻止肾小球硬化尚无统一认识，但激素是否能阻止肾小球硬化尚无统一认识，但肾功能不全时，激素可促进蛋白质分解代谢，肾功能不全时，激素可促进蛋白质分解代谢，加重氮质血症，故不宜应用。此原则同样适合加重氮质血症，故不宜应用。此原则同样适合于其他原发病。于其他原发病。MokinoH.etal:TransitionofMorphologicFeaturesinLupusNephritis.DoseSteroidTher
21、apyAccelerateGlomerulosclerosis？InternMed1995;Oct;34(10):982-72023-1-10h322.类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（I）l 经历了滥用，禁用，合理应用三个过程。经历了滥用，禁用，合理应用三个过程。l 现已确定，现已确定，GC用于用于RA治疗起治疗起“桥梁作用桥梁作用”l 1995年英国多家年英国多家(15家家)风湿病中心联合发表了小剂量激风湿病中心联合发表了小剂量激素（素（7.5mg/d，2年）联合其他药物治疗年）联合其他药物治疗RA的双盲临床的双盲临床对照试验，证明对早期，活动性病变有改善放射学进对照试验，证明对早期，活动性
22、病变有改善放射学进展的有益作用。展的有益作用。lKirwanJRandtheArthritisandRheumatismCouncil,Low-doseGlucocorticoidStudyGroup.TheEffectofGlucocorticoidsonJointDestructioninRheumatoidArthritis:NEngJMed1995;333:142-62023-1-10h332.类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（II）l用法：用法：7.5-10 mg/d的强的松对非甾的强的松对非甾体类抗炎药反应不理想的病人，能使体类抗炎药反应不理想的病人，能使临床症状明显改善。临床症状明
23、显改善。l缓慢减量，每月减缓慢减量，每月减1mg的强的松，力的强的松，力争以非甾体类抗炎药替代激素。争以非甾体类抗炎药替代激素。2023-1-10h342023-1-10h35Figure 1.Effects of conventional immediate-release prednisone versus modified-release prednisoneon interleukin-6(IL-6)levels and clinical symptoms in patients with rheumatoid arthritis.A,Administrationofglucocort
24、icoidsbetween6:00AMand8:00AMmaynotbeoptimal,becausetheovernightriseinthelevelofIL-6hasalreadytriggeredirritationandswellingofthesynovia,leadingtojointpain,jointstiffness,fatigue,andimmobilitythatispronouncedinthemorning.B,Useofmodified-releaseprednisoneinordertopreventthelevelofIL-6fromincreasingatn
25、ightwasrecentlyshowntobeclinicallyandsignificantlybetterthanuseoftheconventionalimmediatereleasepreparationwithrespecttoreducingmorningjointstiffness.MMPmatrixmetalloproteinase;VEGFvascularendothelialgrowthfactor.Colorfigurecanbeviewedintheonlineissue,whichisavailableathttp:/ (Chung-Strauss Syndrome
26、，CSS)l结节性多动脉炎；结节性多动脉炎；l大动脉炎；大动脉炎；l巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎(颞动脉炎颞动脉炎)；2023-1-10h395、结节性多动脉炎、结节性多动脉炎l结节性多动脉炎发病与肝炎病毒有结节性多动脉炎发病与肝炎病毒有关时，激素应用要慎重。关时，激素应用要慎重。有报道，乙肝病毒携带者使用免疫抑制剂后，有高达有报道，乙肝病毒携带者使用免疫抑制剂后，有高达50的患者出现乙肝活动，的患者出现乙肝活动，对于所有对于所有HBsAg阳性的患者在接受以上药物前均应行预阳性的患者在接受以上药物前均应行预防性抗病毒治疗。目前，一般选择服用贺普丁（拉米夫防性抗病毒治疗。目前，一般选择服用贺普丁（拉
27、米夫定）定）1片，片，1/日口服，长期服用（一旦停药易复发），小日口服，长期服用（一旦停药易复发），小三阳患者至少服用三阳患者至少服用2年以上，年以上，2023-1-10h406 6、颞动脉炎易合并风湿性多肌痛、颞动脉炎易合并风湿性多肌痛l大于大于60岁老人出现炎症性肌痛而无肌酶岁老人出现炎症性肌痛而无肌酶改变时，要考虑风湿性多肌痛的诊断。改变时，要考虑风湿性多肌痛的诊断。小剂量激素（小于小剂量激素（小于15mg/d的泼尼松）常的泼尼松）常起到戏剧性效果，也反过来证明诊断的起到戏剧性效果，也反过来证明诊断的正确性。正确性。l风湿性多肌痛易合并颞动脉炎，需用大风湿性多肌痛易合并颞动脉炎，需用大剂
28、量激素（剂量激素（1mg/Kg/d），），以防失明等严以防失明等严重并发症重并发症 2023-1-10h41外科手术外科手术GCGC治疗超过治疗超过1 1月如需进行手术，须在术前月如需进行手术，须在术前和术后给予充量和术后给予充量GCGC替代治疗替代治疗l中等大小手术：术前给予氢化可的松中等大小手术：术前给予氢化可的松100mg100mgl较大手术于麻醉前给予氢化可的松较大手术于麻醉前给予氢化可的松100mg100mg，此，此后每后每8 8小时重复，共小时重复，共4 4次。次。l术后术后GCGC剂量可每日减半至术前水平。剂量可每日减半至术前水平。2023-1-10h42妊娠和哺乳妊娠和哺乳l妊
29、娠期妇女泼尼松治疗对母婴无额外的不良妊娠期妇女泼尼松治疗对母婴无额外的不良反应反应l对母体而言，妊娠相关副作用如高血压、糖对母体而言，妊娠相关副作用如高血压、糖尿病及骨质疏松发生的危险性增加但目前尚尿病及骨质疏松发生的危险性增加但目前尚无循征医学证据。无循征医学证据。l地塞米松可通过胎盘故对胎儿有影响；地塞米松可通过胎盘故对胎儿有影响；l服用服用GCGC后后4 4小时哺乳进一步增加安全性小时哺乳进一步增加安全性2023-1-10h432023-1-10h44GCs副作用严重程度的分类副作用严重程度的分类轻度轻度器官受损器官受损危及生命危及生命皮肤皮肤骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死免疫抑制导致感免
30、疫抑制导致感染染CushingCushing综合征综合征高血压高血压消化道出血消化道出血精神症状精神症状糖尿病糖尿病青光眼青光眼2023-1-10h45糖皮质激素剂量与不良反应的相关模式糖皮质激素剂量与不良反应的相关模式 Ann Rheum Dis 2008 Aug6l 对常规治疗的对常规治疗的RA共共1066例，接受激素治疗例，接受激素治疗6月以上，月以上，目前剂量目前剂量5，57.5，7.5 mg的患者，分别与至的患者，分别与至少少12个月未接受激素治疗组进行比较。个月未接受激素治疗组进行比较。l 激素副作用呈激素副作用呈2种模式：种模式：l 线性增加模式，包括库兴症、出血斑、腿部水肿、线
31、性增加模式，包括库兴症、出血斑、腿部水肿、霉菌病、皮革样皮肤、呼吸短促以及睡眠障碍。霉菌病、皮革样皮肤、呼吸短促以及睡眠障碍。l 阈值增加模式：剂量大于阈值增加模式：剂量大于7.5mg时，某些反应增加：时，某些反应增加：青光眼、抑制青光眼、抑制/情绪低落以及血压升高。情绪低落以及血压升高。l 5mg/d或以上剂量副作用包括鼻衄以及体重增加或以上剂量副作用包括鼻衄以及体重增加l 出现白内障剂量阈值出现白内障剂量阈值5 mg。2023-1-10h46抑制成骨细胞的骨钙蛋抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录白转录诱导成骨细胞凋亡诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性增加破骨细胞活性骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死GCs
32、主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(1)骨骼改变骨骼改变l抑制钙吸收，促进钙排泄抑制钙吸收，促进钙排泄l抑制性激素分泌抑制性激素分泌2023-1-10h47骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折l 骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。l 泼尼松剂量泼尼松剂量7.5mg/D且且 持续超过持续超过3个月，应补充个月，应补充钙和维生素钙和维生素D。l 若存在若存在GIOP危险因素如骨密度降低、女性、高危险因素如骨密度降低、女性、高龄、绝经后以及低体重，应加用双磷酸盐；龄、绝经后以及低体重，应加用双磷酸盐；2023-1-10h48无菌性骨坏死
33、无菌性骨坏死l 接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，l 骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨折造成。疏松，或微骨折造成。l 骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（MRI）对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。但不作为常规检查。对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。但不作为常规检查。l 但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核但如果激素治疗者有
34、髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，以便尽早发现和早期治疗。磁共振检查，以便尽早发现和早期治疗。l 有学者认为地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏有学者认为地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。死。2023-1-10h49GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(2)消化道出血消化道出血lGCs 抑制细胞因子和胶原合成，使原有溃抑制细胞因子和胶原合成，使原有溃 疡不愈、加重疡不愈、加重;lGCs 促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃 疡，可造成大出血疡，可造成大出血2023-1-10h50诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡l 消化性溃疡是激素常见的与剂量有关
35、不良反消化性溃疡是激素常见的与剂量有关不良反应之一；应之一；l 同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2，使花，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。l 但每日但每日2片激素的胃肠道副作用远低于各种片激素的胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药常用的非甾体抗炎药。l避免避免GC与与NSAIDs同时应用；同时应用；2023-1-10h51GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(3)免疫抑制免疫抑制抑制中心粒细胞和单核细胞向炎症部位的抑制中心粒细胞和单核细胞向炎症部位的移行、抗原提呈、细胞计划和分化；移行、抗原提呈、细胞计划和
36、分化；对为成熟对为成熟T淋巴细胞、已激活的淋巴细胞、已激活的T效应细胞、效应细胞、自然杀伤细胞、为成熟的自然杀伤细胞、为成熟的B细胞有明显抑制细胞有明显抑制对已成熟能产生抗体的对已成熟能产生抗体的B细胞抑制轻微；细胞抑制轻微；2023-1-10h52诱发和加重感染诱发和加重感染 长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。临床表现不典型；感染和使潜在的病灶扩散。临床表现不典型；一般来说，小剂量激素（泼尼松一般来说，小剂量激素（泼尼松10mg/d）主要起）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫功能；抗炎作用，不损伤机体抗感染的免
37、疫功能；当泼尼松当泼尼松15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。性愈高。2023-1-10h53GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(4)心血管系统心血管系统钠潴留，血容量增加钠潴留，血容量增加血管壁对血管紧张素血管壁对血管紧张素和和儿茶酚胺反应增加儿茶酚胺反应增加高血压高血压2023-1-10h54GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(5)糖尿病糖尿病促进肝糖异生促进肝糖异生
38、蛋白质与脂肪分解蛋白质与脂肪分解血糖、血脂升高血糖、血脂升高抑制外周摄取利用抑制外周摄取利用类固醇糖尿病在停药后是可逆的类固醇糖尿病在停药后是可逆的2023-1-10h55GCs主要副作用主要副作用(6)血脂和脂肪重分布血脂和脂肪重分布 向心性肥胖向心性肥胖 库欣氏综合症库欣氏综合症 高胆固醇高胆固醇 高甘油三酯高甘油三酯2023-1-10h56眼的副作用（7）白内障：与剂量和疗程有关；双侧发白内障：与剂量和疗程有关；双侧发病进展缓慢；病进展缓慢；青光眼：局部用药比全身用药影响大；青光眼：局部用药比全身用药影响大；2023-1-10h57精神行为异常（8）n类固醇性精神病类固醇性精神病40%抑
39、郁，抑郁，30%激惹躁激惹躁狂。大剂量治疗初期，撤药后可自行缓狂。大剂量治疗初期，撤药后可自行缓解；解；n轻度情感障碍轻度情感障碍2023-1-10h58对儿童生长发育的影响对儿童生长发育的影响l糖皮质激素抑制生长激素分泌，影响儿童生长糖皮质激素抑制生长激素分泌，影响儿童生长发育的危害是显而易见的。发育的危害是显而易见的。l多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg1mg/kg体重）治疗后，体重）治疗后，停止长高。停止长高。l接受接受GCGC治疗的治疗的 儿童应定期检查生长情况，并儿童应定期检查生长情
40、况，并考虑生长激素替代治疗。治疗周期是考虑生长激素替代治疗。治疗周期是2-42-4年。年。2023-1-10h59儿童生长发育的问题：儿童生长发育的问题：环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏髓和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳因此对环磷酰胺的耐受性更佳。2023-1-10h60GCs引起的副作用与服用剂量的关系引起的副作用与服用剂量的关系l有文献报告：有文献报告：Pred15mg/d，总量，总量1g，将增加骨质疏松和，
41、将增加骨质疏松和 骨折的风险骨折的风险;15%患者服用上述剂量一月以上将发生骨折患者服用上述剂量一月以上将发生骨折l另有文献报告：另有文献报告：RA患者每日服用患者每日服用 Pred7.5mg/日，日，70.7%发生发生 高血压高血压;每日服用每日服用 Pred7.5mg/日，日，84.7%发生高血压发生高血压;2023-1-10h61避免避免GCs副作用的原则副作用的原则n 严格掌握适应证和禁忌症严格掌握适应证和禁忌症n 患者已存在与患者已存在与GCs副作用相关的疾病时，慎重衡副作用相关的疾病时，慎重衡量应用量应用 GCs的利弊的利弊n 在保证疗效的前提下，尽量减少在保证疗效的前提下，尽量减
42、少GCs的用量与使的用量与使用时间用时间n 采用预防采用预防GCs副作用的措施副作用的措施l注意补钾、补钙或使用双膦酸盐注意补钾、补钙或使用双膦酸盐l抗酸药或抗质子泵药抗酸药或抗质子泵药l合理膳食合理膳食l避免与肝素、避免与肝素、NSAID类药同时应用类药同时应用l戒烟、酒戒烟、酒n 一旦发生严重副作用，及时减、停一旦发生严重副作用，及时减、停GCs2023-1-10h62是是而非的问题是是而非的问题l一位一位60kg60kg体重需要用泼尼松每日体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg0.5mg/kg的的病人，有病人，有3 3种用法：（种用法：（10mg10mg，每日，每日3 3次）、次）、（30mg30mg，每日，每日1 1次）、（次）、（60mg60mg，隔日，隔日1 1次），次），你能说谁是谁非吗？你能说谁是谁非吗？l一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松松8 mg，还是用甲基泼尼松龙，还是用甲基泼尼松龙40mg？l泼尼松泼尼松10mg q.d 10mg q.d（8Am8Am）与地塞米松）与地塞米松1.5mg 1.5mg q.d q.d（8Am8Am）一样吗？）一样吗？l每月注射一次得宝松治疗每月注射一次得宝松治疗RARA，可以吗？，可以吗？2023-1-10h63
