1、1结节病诊治及新进展结节病诊治及新进展2一、概述一、概述（一）基本概念：（一）基本概念：1 1）（SarcoidosisSarcoidosis）是一种多系统受累的肉芽肿性）是一种多系统受累的肉芽肿性疾病。疾病。a a）可累及全身所有器官。）可累及全身所有器官。和和受累最为常见。受累最为常见。b b）病理特征是一种）病理特征是一种。2)2)病因未明。病因未明。3)3)部分病例有自限性，大多预后良好。部分病例有自限性，大多预后良好。4)4)糖皮质激素是主要治疗手段。糖皮质激素是主要治疗手段。3（二）对结节病认识的历史变迁：（二）对结节病认识的历史变迁：经历了经历了130130年的历史年的历史1 1
2、、年由英国内科医师年由英国内科医师Jonathon HutchinsonJonathon Hutchinson报报道，但并未予以明确的命名。道，但并未予以明确的命名。2 2、18991899年年BoeckBoeck鉴于患者皮损外表与肉瘤相似，故称之鉴于患者皮损外表与肉瘤相似，故称之为为“类肉瘤病（类肉瘤病（sarcoidsarcoid）”。3 3、年正式将本病命名为年正式将本病命名为“”，广泛应用至今。广泛应用至今。一、概述一、概述44 4、19411941年挪威皮肤学家年挪威皮肤学家将结节病人淋巴结将结节病人淋巴结提取物接种到其他结节病病人皮内，发现可引起同样的提取物接种到其他结节病病人皮内
3、，发现可引起同样的结节样病变；以后美国学者结节样病变；以后美国学者将将KveimKveim的的方法进行改进，用结节病患者的脾脏提取液作为抗原接方法进行改进，用结节病患者的脾脏提取液作为抗原接种到其他患者皮内，证实了这种方法具有很好的特异性，种到其他患者皮内，证实了这种方法具有很好的特异性，此后本试验正被式命名为此后本试验正被式命名为“”试验。试验。5 5、19461946年年Sven LSven Lfgrenfgren发现结节病人的一种临床特征，即发现结节病人的一种临床特征，即伴有结节性红斑、双侧肺门淋巴结肿大、发热和多关节伴有结节性红斑、双侧肺门淋巴结肿大、发热和多关节炎的临床症候群，将其命
4、名为炎的临床症候群，将其命名为“”。一、概述一、概述56 6、19511951年年开始用于结节病的治疗，取得意想不开始用于结节病的治疗，取得意想不到的效果。到的效果。7 7、19581958年年WurmWurm提出提出，用于估计预后。，用于估计预后。8 8、19581958年由年由Geraint JamesGeraint James召集召集2222位学者在伦敦召开了第位学者在伦敦召开了第一届结节病的国际会议，以后每一届结节病的国际会议，以后每3 3年召开一次国际会议。年召开一次国际会议。9 9、19751975年在第七次国际会议上，年在第七次国际会议上，（SACESACE）作为结节病活动性判断
5、的生物学标记物。）作为结节病活动性判断的生物学标记物。1010、19871987年年（World Association of Sarcoidosis World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disordersand Other Granulomatous Disorders）成立，并取）成立，并取代了过去的国际会议，一直延续至今。代了过去的国际会议，一直延续至今。一、概述一、概述6（三）流行病学资料（三）流行病学资料1 1、缺乏精确的流行病学数据：并非少见病。缺乏精确的流行病学数据：并非少见病。1)1)美国估计的年发病
6、率：美国估计的年发病率：10-40/1010-40/10万人。万人。2)2)北欧地区：北欧地区：17.6-20/1017.6-20/10万。万。3)3)日本为日本为 20/1020/10万。万。2 2、有逐渐增多趋势有逐渐增多趋势 日本结节病的发病率日本结节病的发病率60607070年代，为年代，为1.6/101.6/10万；万；70 70 8080年代为年代为11.2/1011.2/10万；万；80 80 9090年代为年代为25.6/1025.6/10万。万。我国无精确统计资料；我国无精确统计资料；年报道年报道，19831983年为年为129129例，例，19901990年为年为76876
7、8例，例，19991999年增至约年增至约30003000例。例。一、概述一、概述73 3、流行病学特点：、流行病学特点：1)1)：呈世界性分布，：呈世界性分布，多见；欧美人发病多多见；欧美人发病多于亚洲和非洲；亚洲以日本人较多。于亚洲和非洲；亚洲以日本人较多。2)2)：美国黑人最高（：美国黑人最高（35.5/1035.5/10万），白种人最低万），白种人最低（10.9/1010.9/10万）。万）。3)3)：任何年龄均可发病。：任何年龄均可发病。，4040岁以下多岁以下多见。发病高峰在见。发病高峰在20202929岁。女性患者发病有两个高峰：第一岁。女性患者发病有两个高峰：第一高峰为青年期高
8、峰为青年期 20202929岁。第二高峰为岁。第二高峰为5050岁以上的中年期。岁以上的中年期。4)4)：。男、女比例约为。男、女比例约为5 5：7 7。5)5)总的总的在在之间，死亡原因多为之间，死亡原因多为；在日；在日本多因心脏受累死亡。本多因心脏受累死亡。一、概述一、概述8（一）病因（一）病因：结节病的病因尚未明了，可能与下列多种因素有关：结节病的病因尚未明了，可能与下列多种因素有关：1 1、：结节病可能为一种多基因遗传病。目前公：结节病可能为一种多基因遗传病。目前公认，白细胞组织相容性抗原（认，白细胞组织相容性抗原（HLAHLA）中的）中的HLA-A1HLA-A1、HLA-B8HLA-
9、B8、HLA-DR3HLA-DR3与结节病的发病密切相关。与结节病的发病密切相关。2 2、；3 3、：某些病毒、螺旋体、粉刺丙酸杆菌、结核：某些病毒、螺旋体、粉刺丙酸杆菌、结核分支杆菌、非结核分支杆菌和支原体属等均有可能诱发分支杆菌、非结核分支杆菌和支原体属等均有可能诱发本病。本病。4 4、：Th1/Th2Th1/Th2失衡学说。失衡学说。二、病因和发病机制二、病因和发病机制9（二）发病机理：（二）发病机理：1 1、结节病肉芽肿的形成至少需要、结节病肉芽肿的形成至少需要：1)1)。2)2)：包括抗原呈递细胞和抗原特异性淋巴细胞。包括抗原呈递细胞和抗原特异性淋巴细胞。3)3)这些聚集的细胞主要有
10、两种来源：一种是由血液循环中这些聚集的细胞主要有两种来源：一种是由血液循环中的细胞在肺组织中重新分布；另一种是这些细胞在病变部的细胞在肺组织中重新分布；另一种是这些细胞在病变部位的局部增殖。由于这些细胞在局部的聚集和释放多种细位的局部增殖。由于这些细胞在局部的聚集和释放多种细胞因子，从而促发更多的非特异性炎症反应。胞因子，从而促发更多的非特异性炎症反应。二、病因和发病机制二、病因和发病机制10（二）发病机理：（二）发病机理：2 2、结节病肉芽肿形成过程：、结节病肉芽肿形成过程：多认为属于多认为属于。1)1)某种抗原刺激了巨噬细胞，产生白细胞介素某种抗原刺激了巨噬细胞，产生白细胞介素I I，当再
11、次接触抗原时，当再次接触抗原时，T T淋巴细胞被激活，在白细胞介淋巴细胞被激活，在白细胞介 素素IIII的协助下，使的协助下，使T T淋巴细胞增殖而产生多种淋巴因淋巴细胞增殖而产生多种淋巴因 子，引起巨噬细胞在病灶部位聚集。子，引起巨噬细胞在病灶部位聚集。2)2)继之，增殖的肺泡巨噬细胞释放纤维连接蛋白，继之，增殖的肺泡巨噬细胞释放纤维连接蛋白，刺激纤维母细胞增生，使肉芽肿病变纤维化。刺激纤维母细胞增生，使肉芽肿病变纤维化。二、病因和发病机制二、病因和发病机制11 发病机制发病机制 IL-1，2 IFN Th1介导的肉芽肿炎症介导的肉芽肿炎症 抗原消除、细胞因子平衡抗原消除、细胞因子平衡 抗原
12、持续存在、细胞因子失衡抗原持续存在、细胞因子失衡 细胞凋亡、组织修复细胞凋亡、组织修复 组织损伤、纤维化组织损伤、纤维化 121 1、特征性病理改变：、特征性病理改变：。典型的表现：典型的表现：1)1)中央部分是多核巨细胞、类上皮细胞和少数淋巴中央部分是多核巨细胞、类上皮细胞和少数淋巴细胞（多为细胞（多为CD4+CD4+），类上皮细胞可融合成），类上皮细胞可融合成；巨细胞浆中易找见；巨细胞浆中易找见或或。2)2)周围为淋巴细胞浸润（多为周围为淋巴细胞浸润（多为CD8+CD8+）；无干酪样坏）；无干酪样坏死。死。三、病理变化三、病理变化131 1、特征性病理改变：、特征性病理改变：3)3)结节外
13、围有淋巴细胞环及纤维组织，逐渐形成结节外围有淋巴细胞环及纤维组织，逐渐形成纤维组织包绕的完整结节。纤维组织包绕的完整结节。4)4)结节特点：与肺组织分界清楚、单个孤立于肺结节特点：与肺组织分界清楚、单个孤立于肺间隔内，或三五个、十几个成群分布于血管旁、支气管间隔内，或三五个、十几个成群分布于血管旁、支气管旁，互不融合。旁，互不融合。5)5)病理经过：或者自行消散、或者导致纤维化。病理经过：或者自行消散、或者导致纤维化。三、病理变化三、病理变化142 2、不典型的上皮样肉芽肿：、不典型的上皮样肉芽肿：如，结节内出现纤维素性坏死、边界不甚清楚、肉芽肿如，结节内出现纤维素性坏死、边界不甚清楚、肉芽肿
14、主要位于气腔内等。主要位于气腔内等。3 3、电镜观察、电镜观察1)1)类上皮细胞内线粒体及内质网均丰富。多见张力原纤类上皮细胞内线粒体及内质网均丰富。多见张力原纤维，并有许多溶酶体颗粒。细胞表面有较多的杵状突起，维，并有许多溶酶体颗粒。细胞表面有较多的杵状突起，连接清晰。连接清晰。三、病理变化三、病理变化153 3、电镜观察、电镜观察 2)2)巨细胞由多个单核细胞融合而成，细胞间有残巨细胞由多个单核细胞融合而成，细胞间有残留的膜样结构。胞浆内有线粒体及由退变的细胞器转变留的膜样结构。胞浆内有线粒体及由退变的细胞器转变而来的多量呈高电子密度颗粒状物质（苏曼氏小体）。而来的多量呈高电子密度颗粒状物
15、质（苏曼氏小体）。3)3)无论是巨噬细胞、上皮样细胞及巨细胞，其胞浆无论是巨噬细胞、上皮样细胞及巨细胞，其胞浆内均含有丰富的溶菌酶，说明这三种细胞间具有非常密内均含有丰富的溶菌酶，说明这三种细胞间具有非常密切的关系，但以上皮样细胞反应最强。切的关系，但以上皮样细胞反应最强。三、病理变化三、病理变化16三、病理变化三、病理变化17三、病理变化三、病理变化朗格汉斯巨细胞在中央部分朗格汉斯巨细胞在中央部分周围上皮样细胞肉芽肿周围上皮样细胞肉芽肿星状体18三、病理变化三、病理变化早期胶原形成早期胶原形成晚期胶原纤维化晚期胶原纤维化194 4、病理表现的鉴别诊断：、病理表现的鉴别诊断：类上皮肉芽肿还可见
16、于：类上皮肉芽肿还可见于：1)1)：不伴有干酪性坏死的结核性和非结核：不伴有干酪性坏死的结核性和非结核性分支杆菌性肉芽肿、真菌性肉芽肿、寄生虫感染等。性分支杆菌性肉芽肿、真菌性肉芽肿、寄生虫感染等。2)2)：韦格内肉芽肿、坏死性血管炎等。：韦格内肉芽肿、坏死性血管炎等。3)3)：何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏淋巴：何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏淋巴瘤分别有瘤分别有13.8%13.8%和和7.3%7.3%的病例表现为上皮细胞性肉芽肿。的病例表现为上皮细胞性肉芽肿。4)4)、慢性炎症反应性肉芽肿等。、慢性炎症反应性肉芽肿等。三、病理变化三、病理变化204 4、病理表现的鉴别诊断：、病理表现的鉴别诊断：5)
17、5)：创伤后的组织反应、炎症反：创伤后的组织反应、炎症反应后的慢性机化性炎症、外源性过敏性肺泡炎应后的慢性机化性炎症、外源性过敏性肺泡炎（EAAEAA）、隐源性机化性肺炎（）、隐源性机化性肺炎（COPCOP）、寻常型间质性）、寻常型间质性肺炎（肺炎（UIPUIP）、淋巴细胞性间质性肺炎（）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIPLIP）、药物）、药物所致的炎症反应等。所致的炎症反应等。三、病理变化三、病理变化211 1、临床表现、临床表现：近半数的结节病病人无临床症状。：近半数的结节病病人无临床症状。1 1）：约：约1/31/3的病人有发低热，体重减轻、的病人有发低热，体重减轻、无力、盗汗。无力、盗汗。
18、2 2）：结节病可累及下列许多器官：结节病可累及下列许多器官：（1 1）：约：约的病人有胸部浸润。主要是的病人有胸部浸润。主要是和和受累，还可累及气道。主要症状有：干咳、气受累，还可累及气道。主要症状有：干咳、气促、胸闷、胸痛等。促、胸闷、胸痛等。（2 2）：肝活检证实，约：肝活检证实，约50%50%80%80%的结节病病人有肝脏的结节病病人有肝脏浸润。表现为肝功能异常、肝脏浸润。表现为肝功能异常、肝脏B B超或超或CTCT可见结节影。可见结节影。B B超引导下或腹腔镜下肝活检有助于本病的诊断。超引导下或腹腔镜下肝活检有助于本病的诊断。四、诊断四、诊断221 1、临床表现、临床表现：（3 3）
19、：约：约25%25%的结节病患者有皮肤损害。结节性红斑：的结节病患者有皮肤损害。结节性红斑：提示为急性结节病、冻疮样狼疮：往往代表处于慢性阶段。提示为急性结节病、冻疮样狼疮：往往代表处于慢性阶段。（4 4）：约：约1/31/3病人可在颈部、腋窝或腹股沟等处病人可在颈部、腋窝或腹股沟等处触及肿大的淋巴结。部分病人出现脾大。触及肿大的淋巴结。部分病人出现脾大。（5 5）：约：约11%11%83%83%的结节病病人有眼损害。的结节病病人有眼损害。（6 6）：约：约25%25%39%39%的病人有关节痛。受累关节的病人有关节痛。受累关节多为膝、踝、肘、腕及手足小关节，但罕见变形性关节炎。多为膝、踝、肘
20、、腕及手足小关节，但罕见变形性关节炎。女性病人常见慢性肌痛。女性病人常见慢性肌痛。四、诊断四、诊断231 1、临床表现、临床表现：（7 7）：约近：约近10%10%的结节病病人有神经损害。头颅的结节病病人有神经损害。头颅CTCT和和MRIMRI有助于诊断。有助于诊断。（8 8）：约：约4%4%20%20%的结节病病人有贫血，约的结节病病人有贫血，约40%40%病人有病人有轻度白细胞减少。轻度白细胞减少。（9 9）：约：约5%5%结节病患者有心脏浸润。临床表现为心功结节病患者有心脏浸润。临床表现为心功能不全、心电图或心脏能不全、心电图或心脏B B超检查结果异常，以及核素心肌成超检查结果异常，以及
21、核素心肌成像缺损等。如果患者已经确定有结节病，同时存在心律失像缺损等。如果患者已经确定有结节病，同时存在心律失常、心电图异常应假定为结节病累及心脏。常、心电图异常应假定为结节病累及心脏。（1010）：约：约2%2%10%10%的病人有高钙血症。的病人有高钙血症。四、诊断四、诊断241 1、临床表现、临床表现：（1111）：接近：接近6%6%的病人有单侧或双侧腮腺肿大、疼痛。的病人有单侧或双侧腮腺肿大、疼痛。（1212）：接近：接近1%1%的结节病病人有胃肠道浸润。的结节病病人有胃肠道浸润。（1313）：女性可有子宫和乳房浸润；男性偶见附：女性可有子宫和乳房浸润；男性偶见附睾炎。睾炎。（1414
22、）：肾功能衰竭多因高钙血症和肾脏钙质沉着引：肾功能衰竭多因高钙血症和肾脏钙质沉着引起；肾结节病临床表现与肿瘤相似。起；肾结节病临床表现与肿瘤相似。四、诊断四、诊断25结膜炎结膜炎结节性红斑结节性红斑小结节小结节临床表现临床表现262 2、胸部影像学特点：、胸部影像学特点：（1 1）：根据胸片表现对结节病进行分期：根据胸片表现对结节病进行分期 。结节病的胸部结节病的胸部X X线表现与分期线表现与分期四、诊断四、诊断27X X线表现线表现-I-I期期28X X线表现线表现-II-II期期29X X线表现线表现-III-III期期30X X线表现线表现-IV-IV期期31CTCT表现表现32CTCT
23、表现表现肺肺门门淋淋巴巴结结肿肿大大33CTCT表现表现淋淋巴巴结结钙钙化化34CTCT表现表现 沿血管沿血管 分布的分布的 肉芽肿肉芽肿 结节结节35CTCT表现表现 支气管壁、支气管壁、支气管血支气管血管束增厚管束增厚及其伴随及其伴随的结节。的结节。36CTCT表现表现较较广广泛泛的的肉肉芽芽肿肿结结节节37CTCT表现表现肺纤维化肺纤维化（IVIV期）期）38CTCT表现表现CTCT呈弥漫性呈弥漫性粟粒型改变粟粒型改变39CT表现表现肝、脾结节病肝、脾结节病402 2、胸部影像学特点：、胸部影像学特点：（2 2）：胸内任何组织均可受累，因此胸内任何组织均可受累，因此CTCT表现最具表现最
24、具和和。1)1)：特点：特点：、44%-53%44%-53%的结节病淋巴结可有钙化。的结节病淋巴结可有钙化。2)2)：最为：最为。可表现为粟粒型、。可表现为粟粒型、大小结节型、团块型、斑片状、条索状、蜂窝状、空洞型等大小结节型、团块型、斑片状、条索状、蜂窝状、空洞型等多种形态。部分病灶呈现游走性特点、变化多端。多种形态。部分病灶呈现游走性特点、变化多端。3 3）。四、诊断四、诊断413 3、支气管镜下表现：支气管镜下表现：有的病例可见支气管黏膜有弥漫性小结节，或呈铺有的病例可见支气管黏膜有弥漫性小结节，或呈铺路石样改变。路石样改变。1)1)：支气管肺泡灌洗液（：支气管肺泡灌洗液（BALFBAL
25、F）中淋）中淋巴细胞增加，巴细胞增加，CD4+/CD8+CD4+/CD8+比值增加。当比值增加。当BALFBALF中中CD4+/CD8+CD4+/CD8+3.53.5时，本病的确诊率为时，本病的确诊率为76%76%，特异性达到，特异性达到94%94%。2)2)经支气管镜粘膜活检（经支气管镜粘膜活检（EBBEBB）、经支气管镜肺活检）、经支气管镜肺活检（TBLBTBLB）、经支气管镜淋巴活检（）、经支气管镜淋巴活检（TBNATBNA）、支气管超声）、支气管超声内镜下淋巴活检（内镜下淋巴活检（EBUS-TBNAEBUS-TBNA）。）。四、诊断四、诊断42支气管镜下表现支气管镜下表现 支气管黏膜支
26、气管黏膜弥漫性小结节弥漫性小结节434 4、肺功能：、肺功能：结节病人中约结节病人中约1/31/31/21/2有肺功能障碍。主要表现为有肺功能障碍。主要表现为。但一氧。但一氧化碳弥散率（化碳弥散率（DLcoDLco）的降低不如特发性肺间质纤维化明）的降低不如特发性肺间质纤维化明显。显。5 5、血液检查：、血液检查：活动期结节病的活动期结节病的（SACESACE）增）增高。少数病人有高。少数病人有、。此外，血清。此外，血清-球球蛋白、血沉和碱性磷酸酶也可增加，但无特异性。蛋白、血沉和碱性磷酸酶也可增加，但无特异性。四、诊断四、诊断44结节病抗原（结节病抗原（KveimKveim）试验）试验 从确
27、诊的结节从确诊的结节病患者的淋巴病患者的淋巴结或脾组织取结或脾组织取材制成材制成1 1：1010的的生理盐水混悬生理盐水混悬液作为抗原，液作为抗原，取混悬液取混悬液0.1 0.1 0.2ml0.2ml注射于受注射于受试者前臂皮内，试者前臂皮内，4646周后切除皮周后切除皮肤上的皮疹做肤上的皮疹做活检。活检。456 6、67Ga67Ga核素扫描：核素扫描：活动性结节病可活动性结节病可见病灶部位同位见病灶部位同位素标记浓集。约素标记浓集。约80%80%的病人的病人6767镓镓核素扫描异常，核素扫描异常，呈现呈现“（）”和和 “（）”。四、诊断四、诊断泪腺摄取镓核素形成泪腺摄取镓核素形成“熊猫脸熊猫
28、脸”467 7、四、诊断四、诊断478 8、病理学诊断：、病理学诊断：。支气管镜检、胸腔镜、纵。支气管镜检、胸腔镜、纵隔镜检查或开胸肺活检，以及受累器官的病理活检。隔镜检查或开胸肺活检，以及受累器官的病理活检。9 9、结节病诊断基本依据：、结节病诊断基本依据：（1 1）临床表现：多系统受累但多无症状或很轻）临床表现：多系统受累但多无症状或很轻（2 2）病理学证实非干酪样坏死性肉芽肿改变）病理学证实非干酪样坏死性肉芽肿改变（3 3）除外其他肉芽肿性疾病）除外其他肉芽肿性疾病四、诊断四、诊断48以上三点对于结节病的诊断非常重要，但有以下几点需要以上三点对于结节病的诊断非常重要，但有以下几点需要说明
29、：说明：（1 1）由于结节病的诊断属于一种）由于结节病的诊断属于一种，因此不可能，因此不可能得到得到100%100%的肯定诊断。的肯定诊断。（2 2）结节病的诊断需要肉芽肿）结节病的诊断需要肉芽肿的独立器的独立器官的证明，但并不需要官的证明，但并不需要2 2个器官的组织学证实。例如，某患个器官的组织学证实。例如，某患者皮下结节活检证实为非干酪样坏死性肉芽肿，而同时存者皮下结节活检证实为非干酪样坏死性肉芽肿，而同时存在的肺门和纵膈淋巴结肿大则可认为是肉芽肿累及肺内器在的肺门和纵膈淋巴结肿大则可认为是肉芽肿累及肺内器官，不需要再行肺内病灶的病理活检。官，不需要再行肺内病灶的病理活检。四、诊断四、诊
30、断491010、结节病诊断需考虑的主要内容：、结节病诊断需考虑的主要内容：1)1)组织学证据；组织学证据；2)2)估计疾病的严重程度和器官受累情况；估计疾病的严重程度和器官受累情况；3)3)判断疾病的活动性；判断疾病的活动性；4)4)决定是否治疗以及治疗给病人带来的可能益处。决定是否治疗以及治疗给病人带来的可能益处。如果具有如果具有，伴有发热、不适和肌肉痛，可诊断为，伴有发热、不适和肌肉痛，可诊断为综合征，综合征，即急性结节病。即急性结节病。四、诊断四、诊断501111、病情活动性的判断：、病情活动性的判断：以下为疾病活动的标志：以下为疾病活动的标志：1)1)临床表现：发热、呼吸系统症状、肺外
31、表现：如葡萄膜临床表现：发热、呼吸系统症状、肺外表现：如葡萄膜炎、结节性红斑、狼疮样冻疮、多关节痛、心脏症状、面炎、结节性红斑、狼疮样冻疮、多关节痛、心脏症状、面神经麻痹、脾肿大、淋巴结肿大、唾液腺和腮腺肿大等。神经麻痹、脾肿大、淋巴结肿大、唾液腺和腮腺肿大等。2)2)影像学表现：肺部病灶进展、影像学表现：肺部病灶进展、HRCTHRCT上出现毛玻璃影、上出现毛玻璃影、18FDG-PET18FDG-PET检测、骨囊肿、脑部检测、骨囊肿、脑部MRIMRI或或CTCT异常。异常。3)3)生物学检测指标：血沉增快、生物学检测指标：血沉增快、SACESACE增高、高钙血症、增高、高钙血症、肺功能损害、肺
32、功能损害、CD4/CD8CD4/CD8增高、增高、EKGEKG异常、肝功能异常、血液异常、肝功能异常、血液系统异常等。系统异常等。四、诊断四、诊断51根据结节病不同的分期，所需要鉴别的疾病略有不同：根据结节病不同的分期，所需要鉴别的疾病略有不同：主要需与纵隔肺门淋巴结肿大的疾病相鉴别。主要需与纵隔肺门淋巴结肿大的疾病相鉴别。1、：1）多见于青少年；）多见于青少年；2）常有发热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状；）常有发热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状；3）结核纯蛋白衍生物（）结核纯蛋白衍生物（PPD）试验常呈阳性；血沉多增快。）试验常呈阳性；血沉多增快。4）胸片上：多为单侧或双侧不对称性肺门淋
33、巴结肿大，边）胸片上：多为单侧或双侧不对称性肺门淋巴结肿大，边缘模糊；缘模糊；5）CT上：主要累及肺门或气管旁，隆突下少见。上：主要累及肺门或气管旁，隆突下少见。五、鉴别诊断五、鉴别诊断522 2、1 1）多见于）多见于5555岁以上的男性；岁以上的男性；2 2）常有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等症状；）常有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等症状；3 3）胸片、）胸片、CTCT上多为单侧肺门淋巴结大，密度不均，多有上多为单侧肺门淋巴结大，密度不均，多有融合，增强明显；常伴肺门肿块、肺不张和胸膜病变；融合，增强明显；常伴肺门肿块、肺不张和胸膜病变；4 4）纤维支气管镜检查可见肿瘤，痰液脱落细胞检查可见）
34、纤维支气管镜检查可见肿瘤，痰液脱落细胞检查可见肿瘤细胞；肿瘤细胞；5 5）血清中肿瘤标志物（）血清中肿瘤标志物（CEACEA等）增高。等）增高。五、鉴别诊断五、鉴别诊断533 3、：1 1）30304040岁男性多见；岁男性多见；2 2）常有全身乏力、消瘦、周期性发热、胸痛和上腔静）常有全身乏力、消瘦、周期性发热、胸痛和上腔静脉阻塞综合征（脉阻塞综合征（65%65%）等表现；可发生白血病（）等表现；可发生白血病（75%75%）、）、中枢神经受累等；中枢神经受累等；3 3）胸片、）胸片、CTCT上：上：肺门肿大明显，多不对称，以气管肺门肿大明显，多不对称，以气管旁淋巴结受累为主；轮廓清楚呈波浪状
35、；密度均匀、多旁淋巴结受累为主；轮廓清楚呈波浪状；密度均匀、多有融合、无钙化；常侵犯肺与胸膜，有融合、无钙化；常侵犯肺与胸膜，75%75%病例出现胸腔病例出现胸腔积液；淋巴结融合时，上纵隔可向两侧显著增宽。积液；淋巴结融合时，上纵隔可向两侧显著增宽。五、鉴别诊断五、鉴别诊断54：主要与肺内病灶同时伴或不伴纵隔肺门淋巴结肿大的疾主要与肺内病灶同时伴或不伴纵隔肺门淋巴结肿大的疾病鉴别，包括以下疾病：病鉴别，包括以下疾病：1 1、：结节病与肺结核的鉴别诊断最为困难，尤其是：结节病与肺结核的鉴别诊断最为困难，尤其是不典型的结核病不典型的结核病即当病理活检未发现干酪性坏死，抗酸即当病理活检未发现干酪性坏
36、死，抗酸染色阴性时：染色阴性时：1 1）从）从方面进行鉴别，要点如表：方面进行鉴别，要点如表：五、鉴别诊断五、鉴别诊断55结节病与结核病临床表现的异同点结节病与结核病临床表现的异同点 56 肺结核病灶形态多样，与结节病不易鉴别。可表现肺结核病灶形态多样，与结节病不易鉴别。可表现为粟粒型，大小均匀一致，边界清晰，无融合；为粟粒型，大小均匀一致，边界清晰，无融合；可有斑片状、条索状，结节状、空洞性等多种形态，可有斑片状、条索状，结节状、空洞性等多种形态，往往混合存在，形成类似往往混合存在，形成类似“垃圾堆垃圾堆”样改变。样改变。虽然两者影像学表现非常相似，但结核病灶以上肺虽然两者影像学表现非常相似
37、，但结核病灶以上肺分布为主，游走性不明显，病灶内钙化更明显等有助于分布为主，游走性不明显，病灶内钙化更明显等有助于结核病的诊断。结核病的诊断。2 2）从）从表现进行鉴别，要点如下：表现进行鉴别，要点如下：五、鉴别诊断五、鉴别诊断57 病理活检如果发现典型的结核病变，如干酪病理活检如果发现典型的结核病变，如干酪性坏死性上皮样肉芽肿或抗酸染色阳性，则可确性坏死性上皮样肉芽肿或抗酸染色阳性，则可确诊结核病。但病理表现往往不典型，如增殖性结诊结核病。但病理表现往往不典型，如增殖性结核，病灶内无干酪性坏死，抗酸染色多为阴性，核，病灶内无干酪性坏死，抗酸染色多为阴性，此时与结节病的鉴别非常困难。下面要点可
38、帮助此时与结节病的鉴别非常困难。下面要点可帮助鉴别：鉴别：3 3）从）从方面鉴别：方面鉴别：五、鉴别诊断五、鉴别诊断58结节病与结核病病理表现的鉴别结节病与结核病病理表现的鉴别59（1 1）痰中发现结核菌有助于结核的诊断，但阳性）痰中发现结核菌有助于结核的诊断，但阳性率低。率低。（2 2）结核病）结核病PPDPPD试验常呈阳性，而结节病多为阴试验常呈阳性，而结节病多为阴性，但也有例外。性，但也有例外。（3 3）Kveim-SiltzbachKveim-Siltzbach试验阳性可确诊结节病，试验阳性可确诊结节病，但由于抗原取材困难，现临床基本无法开展。但由于抗原取材困难，现临床基本无法开展。（
39、4 4）结节病人中血清血管紧张素转换酶（）结节病人中血清血管紧张素转换酶（SACESACE）升高多见，但结核病也可升高。升高多见，但结核病也可升高。4 4）有关）有关方面进行鉴别：方面进行鉴别：五、鉴别诊断五、鉴别诊断604 4）有关）有关方面进行鉴别：方面进行鉴别：（5 5）结节病患者高钙血症，高尿钙的发生率高于结核病。）结节病患者高钙血症，高尿钙的发生率高于结核病。（6 6）67Ga67Ga核素扫描出现核素扫描出现“熊猫征熊猫征”对结节病的诊断有利对结节病的诊断有利。（7 7）BALF BALF 中中CD4/CD83.5CD4/CD83.5结节病对诊断有利。结节病对诊断有利。（8 8）抗结
40、核治疗有效有助于鉴别。）抗结核治疗有效有助于鉴别。以下几点有助于结节病诊断：以下几点有助于结节病诊断：（1 1）全身多系统受累，尤其是皮下结节、血液系统受累、）全身多系统受累，尤其是皮下结节、血液系统受累、面神经受累等以结节病多见；面神经受累等以结节病多见；（2 2）67Ga67Ga核素扫描出现核素扫描出现“熊猫征熊猫征”倾向于结节病的诊断；倾向于结节病的诊断；（3 3）抗痨治疗无效，激素治疗有效有助于结节病诊断。）抗痨治疗无效，激素治疗有效有助于结节病诊断。五、鉴别诊断五、鉴别诊断612 2、：同：同I I期。期。3 3、：肺内有病灶同时可伴有肺门和纵膈淋巴结：肺内有病灶同时可伴有肺门和纵膈
41、淋巴结肿大，须与结节病进行鉴别。以下几点有利于职业性尘肺肿大，须与结节病进行鉴别。以下几点有利于职业性尘肺的诊断：的诊断：1 1）有长期接触粉尘的职业史；）有长期接触粉尘的职业史；2 2）淋巴结多为轻度肿大，伴有蛋壳样钙化；）淋巴结多为轻度肿大，伴有蛋壳样钙化；3 3）石棉肺可见胸膜结节和斑块。）石棉肺可见胸膜结节和斑块。五、鉴别诊断五、鉴别诊断624 4、当结节病表现以弥漫性小结节影为主时，需要与当结节病表现以弥漫性小结节影为主时，需要与DPBDPB进行进行鉴别。以下几点有助于鉴别。以下几点有助于DPBDPB的诊断：的诊断：1 1）常有慢性咳嗽、较多脓痰等感染表现，伴有活动性气促；）常有慢性
42、咳嗽、较多脓痰等感染表现，伴有活动性气促；2 2）多有副鼻窦炎史；）多有副鼻窦炎史；3 3）CTCT上主要表现为沿着气道分布的上主要表现为沿着气道分布的“小叶中心性结节小叶中心性结节”，后，后期期 常合并支气管扩张；常合并支气管扩张；4 4）痰菌常为绿脓杆菌；）痰菌常为绿脓杆菌；5 5）肺功能以阻塞性通气障碍为主；）肺功能以阻塞性通气障碍为主；6 6）病理学特点为以呼吸性细支气管为中心的终末气道慢性非）病理学特点为以呼吸性细支气管为中心的终末气道慢性非 特异性的全壁炎症，管壁增厚、管腔狭窄；特异性的全壁炎症，管壁增厚、管腔狭窄；7 7）大环内酯类抗生素疗效好。）大环内酯类抗生素疗效好。五、鉴别
43、诊断五、鉴别诊断635 5、：类风湿性关节炎、系统性红斑狼类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎和干燥综合征等胶原血管病较易累及肺部，疮、多发性肌炎和干燥综合征等胶原血管病较易累及肺部，须与结节病鉴别。须与结节病鉴别。以下几点有利于此类疾病的诊断：以下几点有利于此类疾病的诊断：1 1）部分病例有明显的风湿类疾病的表现，如关节肿痛、畸）部分病例有明显的风湿类疾病的表现，如关节肿痛、畸形；低热、口干、雷诺氏怔等。形；低热、口干、雷诺氏怔等。2 2）肺内病变以斑片状、毛玻璃影和实变为主，两下肺明显，）肺内病变以斑片状、毛玻璃影和实变为主，两下肺明显，常累及胸膜。晚期可导致蜂窝肺，肺容积缩小；常累
44、及胸膜。晚期可导致蜂窝肺，肺容积缩小；3 3）风湿类检查项目部分呈阳性；）风湿类检查项目部分呈阳性；4 4）肺组织病理表现多为非特异性间质性肺炎，结缔组织和）肺组织病理表现多为非特异性间质性肺炎，结缔组织和血管受累明显。血管受累明显。五、鉴别诊断五、鉴别诊断646 6、：属于感染性肉芽肿性病变。有些病例临床表：属于感染性肉芽肿性病变。有些病例临床表现不明显，有些可有低热、盗汗等全身症状；肺内病灶有现不明显，有些可有低热、盗汗等全身症状；肺内病灶有一定的游走性和自限性，与结节病有相似之处。一定的游走性和自限性，与结节病有相似之处。以下几点有助于真菌感染的诊断：以下几点有助于真菌感染的诊断：1 1
45、）部分病例可找到有机粉尘的吸入史；）部分病例可找到有机粉尘的吸入史；2 2）肺内病变以絮团状为主，可有空洞，两下肺为多，可）肺内病变以絮团状为主，可有空洞，两下肺为多，可 累及胸膜，有一定的游走性；累及胸膜，有一定的游走性；3 3）纵膈淋巴结肿大不明显，即便有也多为轻度肿大；）纵膈淋巴结肿大不明显，即便有也多为轻度肿大；4 4）真菌抗原检测阳性；）真菌抗原检测阳性；5 5）病理活检发现真菌，以隐球菌和曲霉菌为多；）病理活检发现真菌，以隐球菌和曲霉菌为多；6 6）抗真菌治疗有效。）抗真菌治疗有效。五、鉴别诊断五、鉴别诊断657 7、：如韦格内肉芽肿，朗格汉斯肉芽：如韦格内肉芽肿，朗格汉斯肉芽肿等
46、，临床表现和影像学改变可能相似。主要依靠病理活肿等，临床表现和影像学改变可能相似。主要依靠病理活检进行鉴别。检进行鉴别。C-ANCAC-ANCA阳性有助于鉴别。阳性有助于鉴别。8 8、。朗格汉斯肉芽肿的影像学特点。朗格汉斯肉芽肿的影像学特点为小结节影和薄壁的囊；病理活检发现特征性的郎罕氏细为小结节影和薄壁的囊；病理活检发现特征性的郎罕氏细胞可确诊。胞可确诊。五、鉴别诊断五、鉴别诊断669 9、：各种病原体引起的肺炎，如细菌、病毒、：各种病原体引起的肺炎，如细菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫等引起的肺部炎症，可通过临床支原体、衣原体、寄生虫等引起的肺部炎症，可通过临床表现、周围血像、病原体学检查
47、、特殊的抗原和抗体检查、表现、周围血像、病原体学检查、特殊的抗原和抗体检查、抗病原体疗效等进行鉴别。抗病原体疗效等进行鉴别。1010、肺内病灶形态多样，须肺内病灶形态多样，须与结节病鉴别。与结节病鉴别。EAAEAA患者多有某种过敏原接触史；纵膈和肺患者多有某种过敏原接触史；纵膈和肺门淋巴结肿大少见；病理活检有助于鉴别。门淋巴结肿大少见；病理活检有助于鉴别。五、鉴别诊断五、鉴别诊断671111、肺内病灶形态多样、变化肺内病灶形态多样、变化多端，与结节病易于混淆。多端，与结节病易于混淆。以下几点有助于以下几点有助于COPCOP诊断：诊断：1 1）肺门和纵膈淋巴结肿大少见；）肺门和纵膈淋巴结肿大少见
48、；2 2）病理活检提示小气道和肺泡管内过多的肉芽组织增）病理活检提示小气道和肺泡管内过多的肉芽组织增殖（增殖性细支气管炎），伴周围肺泡的慢性炎症。这些殖（增殖性细支气管炎），伴周围肺泡的慢性炎症。这些变化具有均一、短暂的特点；肺泡腔内肉芽组织呈芽生状，变化具有均一、短暂的特点；肺泡腔内肉芽组织呈芽生状，可通过肺泡孔从一个肺泡扩展到邻近的肺泡，形成典型的可通过肺泡孔从一个肺泡扩展到邻近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影蝴蝶影”；重者可有纤维化、蜂窝肺。重者可有纤维化、蜂窝肺。五、鉴别诊断五、鉴别诊断68：主要与伴有肺纤维化的疾病鉴别。主要与伴有肺纤维化的疾病鉴别。1 1、特发性肺间质纤维化（、特发性肺间
49、质纤维化（IPF/UIPIPF/UIP）:当结节病进展到纤维化阶段，不伴有淋巴结肿大时，与当结节病进展到纤维化阶段，不伴有淋巴结肿大时，与IPF/UIPIPF/UIP非常相似。非常相似。以下几点有助于以下几点有助于IPF/UIPIPF/UIP的诊断：的诊断：1 1）发病隐袭、年龄多大于）发病隐袭、年龄多大于5050岁；岁；2 2）进行性加重的活动后呼吸困难和刺激性干咳；）进行性加重的活动后呼吸困难和刺激性干咳；3 3）双肺）双肺velcrovelcro罗音、杵状指、发绀；罗音、杵状指、发绀；五、鉴别诊断五、鉴别诊断69：4 4）影像学改变为两肺弥漫性网状影和蜂窝肺，沿着胸影像学改变为两肺弥漫性
50、网状影和蜂窝肺，沿着胸膜和膈肌分布、肺容积缩小；膜和膈肌分布、肺容积缩小；5 5）肺功能改变为限制性通气障碍和弥散功能障碍；）肺功能改变为限制性通气障碍和弥散功能障碍；6 6）血气变化为低氧血症、低二氧化碳血症；）血气变化为低氧血症、低二氧化碳血症；7 7）病理表现为不均匀分布的正常肺组织、间质炎症、）病理表现为不均匀分布的正常肺组织、间质炎症、间质纤维化和蜂窝样改变，特点是轻重不一、新老并间质纤维化和蜂窝样改变，特点是轻重不一、新老并存、分布不均。存、分布不均。五、鉴别诊断五、鉴别诊断702 2、：胶原血管疾病，尤其是硬皮：胶原血管疾病，尤其是硬皮病和类风湿性关节炎在疾病的后期常合并严重的蜂
