1、 维筋相交对侧迁移等与偏瘫的综合康复新乡医学院一附院康复医学科一、引子三辨论治法的提出？o1913年，毛泽东在讲堂录中写道：“医道中西，各有所长。中言气脉，西言实验。然言气脉者，理太微妙，常人难识，故常失之虚。言实验者，求专质而气则离矣，故常失其本，则二者又各有所偏矣。”o上海东华大学科技哲学教授杨小明说：“中医崇大道，西医重器用，二者绝非水火不容、非此即彼，而是可以互补，从而造福人类”。o希波克拉底说：希波克拉底说：“医生的天职是医生的天职是尽可能利用、帮助、激发、调动尽可能利用、帮助、激发、调动人体的能力，而不是去取而代人体的能力，而不是去取而代之。之。”o天体物理学基本是无法验证的。如宇
2、宙大爆炸、时间理论等等。大概在可以预见的未来，也不会有条件、有机会全面验证爱因斯坦的相对论的。但是，即使验证不了，世界上的人也相信天体物理学和相对论。o科学的验证是，如果没有中医，没有青蒿素，疟疾死亡率要大大增加。数据表明，青蒿素比传统西医药物奎宁（金鸡纳霜），降低死亡率三分之一以上。WHO确认青蒿素为最有效的抗疟药，“是近50年来人类治疗疟疾的最大进步”。二、维筋相交二、维筋相交?头针治疗？巨刺治疗？头针治疗？巨刺治疗？其病：小指（趾）次指（趾）支转筋，引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻，即上乘眇季胁痛，上引缺盆，膺乳颈维筋急，从左之右，右目不开，从左之右，右目不开，上过右角，并
3、蹻脉而行，上过右角，并蹻脉而行，左络于右，故左络于右，故伤左角，伤左角，右足不用，命曰维筋相右足不用，命曰维筋相交交。足少阳经之筋发病，可见足第四趾支撑不适，掣引转筋，并牵连膝外侧转筋，膝部不能随意屈伸，腘部的经筋拘急，前面牵连髀部，后面牵引尻部，向上牵及胁下空软处及胁部作痛，向上牵引缺盆、胸侧，颈部所维系的筋发生拘急。如果从左侧向右侧维络的筋拘急时，则右眼不能张开。因此筋上过右额角与蹻脉并行，阴阳蹻脉在此互相交叉，左右之筋也是交叉的，左侧的维络右侧，所以左侧的额角筋伤，会引起右左侧的额角筋伤，会引起右足不能活动，这叫维筋相交。足不能活动，这叫维筋相交。o 由此可见，足少阳经筋中的维筋相交现象
4、既是对其经筋循行特色的精炼，又是对其经筋病理生理现象的高度概括。若经筋循行图诚如陆氏所绘，那么若左头角部维筋受伤只能导致左侧足少阳经筋之气不相顺接而发生左脚不用，而决非是经文所言“故伤左角，右足不用”。需补充说明的是，描述足少阳经筋循行的一段原文“上额角，交巅上”两句，其循行先后理应为“交巅上，上额角”，究其原委，实与上论同出一辙。近代一些医家认为此两句前后倒置乃错简所致，似有可能。三、头针治疗？超声？三、头针治疗？超声？o健侧头部穴位治疗急性脑梗死患者，明显提高了临床疗效。o 针刺双侧组疗效优于针刺单侧组。针刺双侧头穴的针刺效应更广泛，更有效。o针刺双侧头穴经颅多普勒(TCD)改善优于针刺病
5、侧头穴，针刺双侧头穴可能促进大脑两侧血液的代偿，从而调整大脑左右两侧血流，改善脑供血。o足少阳经筋的病变特点与脑血管病症状极其相似。而手阳明经筋与足少阳经筋的走行是从上下肢远端行至对侧头部，又与现代解剖中中枢神经对周围肢体运动功能的左右交叉支配不谋而合。十二经筋中唯有此两经筋是如此分布的。o经筋“结聚散络”的分布形式，具有联系四肢百骸，维系周身的作用，体现了肌肉、肌腱、筋膜等的功能，构成了经络系统中循行于体表的连属部分。它隶属于十二经脉，生理上依赖于正经经气的渗灌和濡养，即经筋是十二经经气散落结聚于筋肉骨胳的体系，经筋生理功能的正常反映了正经的功能正常与否。o而病理情况下，经筋病侯就是经脉所属
6、的筋肉系统的症侯群；由于经筋的功能活动依靠脏腑经络气血的濡养而得以维持，所以体表的筋肉疾患是和经脉、内脏的生理病理影响息息相通的。从经筋的病侯分析，主要表现为运动功能方面的疾患，如筋脉的牵引、拘挛、转筋、抽搐和关节的僵直，迟缓屈伸不利等，这些病侯，补充了经脉所未详述的若干筋肉疾患。所以经筋的病侯补充了经络学说中有关运动功能方面的生理病理理论内容。o根据以上特点以及“经脉所通，主治所及”的理论选取手阳明经与足少阳经经穴，采取上下、远近相结合的配穴方法，既是传统经络理论精髓又符合现代医学特点，是古代中医理论与现代医学理论的高度吻合。以“维筋相交”理论指导选穴针刺治疗急性脑梗塞在提高临床疗效、改善神
7、经功能缺损程度方面优于传统取穴法，此理论的应用值得进一步探讨和研究。o 中风病肢体瘫痪者，大致有两种情况，一是硬瘫，二是软瘫。其原因是脑络瘀阻，经脉失养。o 就肢体运动功能而言，为经筋所主。阳经筋主刚，司伸；阴经筋主柔，司屈。只有刚柔相济，才能维持正常的运动，其中阳经筋起主导作用。o 针刺除早期应用头针疗法外，根据难经：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急。”的论述，采用补驰缓一侧，泻拘急一侧的针法。o 从临床表现来看，软瘫或硬瘫多相兼出现，无论是上肢还是下肢，往往是阳侧缓而阴侧急，若不及时采取补阳泻阴的方法，部分病人将遗留上肢屈曲位、下肢弧形步态及腕、足下垂等残疾。o 具体操作是：凡
8、针阳经穴采用捻转提插补法，配合电针、电兴奋；针阴经穴采用提插捻转泻法，不用电针及电兴奋，但可用按摩法。o 经络的循行是左右相贯的，经筋的分布也有“维筋相交”的现象。所以在针刺时，还应注意健侧取穴，用补法，以协调左右之阴阳。四、巨刺治疗四、巨刺治疗o巨刺治疗中风后偏瘫，古今医家都有自己的认识。甲乙经中提到“偏枯，身偏不用而痛，言不变，智不乱，病在分腠之间，巨刺取之，”明代医家喻昌日：“犯治一偏之病，治宜从阴引阳，从阳引阴，从左引右，从右引左，盖观树木之偏枯者，将溉其枯者乎?抑溉其未枯者，使期荣茂，而因以条畅其枯者乎?”o而现代医家解桔萍通过对巨刺法神经解剖学机制探讨，认识到针刺信息在脑干水平的影
9、响不仅是双侧的，而且是弥漫广泛的，这就可以解释巨刺不仅适用于运动系统的疼痛性疾病，而且适用于中风引起的偏瘫。o吴钢等通过观察巨刺法或非巨刺法治疗对一侧大脑中动脉（MCA）血流速的改变，得出巨刺法对脑血管扩张更明显，其扩张血管的机理可能是通过同侧颈交感神经发生作用。而脑梗塞急性期用巨刺法时病灶侧脑血管扩张较非巨刺法温和，不易产生盗血现象，这同脑梗塞急性期不宜用扩张血管有类似作用。o巨刺治疗中风后偏瘫，古今医家已无异议，但是在针刺手法的选择上，各医家却各不相同。甲乙经中提到“巨刺取之，益其不足，损其有余，乃可复也”，说明在针刺手法上应根据病情或补或泻。元代王国瑞在扁鹊神应针灸玉龙经中提到“中风半身
10、不遂，左瘫右痪，先于无病手足针，宜补不宜泻；次针其有病足手，宜泻不宜补。”说明在针刺上，早期应先予补健侧，而后泻患侧。o而现代医家则大都在健侧采用泻法，强刺激以激发经气。o孔德兰在Bnmnstrom、期针刺患者健侧鱼际、合谷、外关等穴，泻法并配合Brunnstrom神经促动术，治疗108例病人，发现疗效优于患侧取穴组病人。o陈立典等同样运用巨刺法在偏瘫早期介入，发现巨刺法能快速提高偏瘫早期肢体肌张力，恢复大脑皮层对运动的控制。五、Brunnstrom o 它是利用脑卒中后残余的肌肉功能进行最大用力时所引发的泛化运动、联合反应、共同运动和其它粗大运动的作用以促通正常运动出现的方法。这个方法不是由
11、于外周传入冲动的促通作用，而是通过相对肌力较强的肌肉随意收缩时，整个运动模式中所有运动神经元兴奋的聚集来增强肌力较差的肌肉力量，或通过患肢有意识的触发异常粗大的共同运动，引起微弱收缩的肌肉参与这一模式，从而促使肌力恢复。脑卒中偏瘫早期，患侧肌力普遍减弱时应用中枢性促通技术促使肌力恢复是很有益的。四、椎体交叉四、椎体交叉?o 灵枢灵枢.经筋篇经筋篇云：云：“左络左络于右，故伤左角，右足不用，于右，故伤左角，右足不用，命曰维筋相交命曰维筋相交”。o 清代王清任清代王清任医林改错医林改错.下卷下卷.口眼歪斜辨口眼歪斜辨发发内经内经之之旨，指出：旨，指出：“人左半身经络人左半身经络上头面从右行，右半身
12、经络上头面从右行，右半身经络上头面从左行，有左右交叉上头面从左行，有左右交叉之义。之义。”o 在在内经内经中就观察到了类中就观察到了类似于神经系统似于神经系统“椎体交叉椎体交叉”的客观事实。的客观事实。上运动神经元位于大脑皮质躯体运动区，其轴突组成锥体束下行，止于脊髓的纤维束称皮质脊髓束；止于脑干脑神经运动核的纤维束称皮质核束。延髓腹侧面正中有前正中裂，其两侧的纵行隆起称椎体椎体，由大脑皮质发出的锥体束（主要为皮质脊髓束）纤维构成。在锥体的下端，大部分皮质脊髓束纤维左右交叉，形成发辫状的锥体交叉。锥体交叉。皮质脊髓束传导通路中央前回上2/3旁中央小叶前部 交叉后纤维皮质脊髓侧束脊髓前角运动细胞
13、 未交叉纤维皮质脊髓前束脊髓前角运动细胞同侧上下肢骨骼肌双侧躯干骨骼肌连接o卒中后感觉运动功能的恢复可能涉及到双侧大脑半球、脑灰质功能连接之间动态的相互作用、结构性白质纤维束以及学习-依赖性神经可塑性改变等。o许多研究对卒中恢复过程中脑功能系统和系统中脑激活的“平衡”的重要性进行了深入的观察和探讨。例如，针对运动恢复的研究已观察到双侧大脑半球均有脑区激活现象，包括结构完整的损伤周围脑组织和远隔脑区。o研究显示，损伤后的功能重组涉及一个在通常情况下未启用的感觉运动网络，如丘脑、视觉皮质联合区和双侧小脑。最近有结果显示，大脑半球皮质与皮质之间的联接在患侧减少而健侧增加，提示存在功能联接向健侧的转移
14、。皮质兴奋性的平衡改变亦可见于双侧大脑半球，表现为皮质内和半球间的交互作用的持续性改变，无论是否功能已完全恢复。研究者们正在努力发现局灶性脑损伤后神经功能再联接的规律。o有人提出应建立专门针对卒中康复的模型，以提供一个理解卒中恢复机制的架构，通过此架构希望可获得相应的针对功能和康复的干预策略。一个有关运动系统恢复的双侧大脑半球间的交互作用模型显示，单侧局灶性脑卒中后可出现双侧大脑半球的激活，此现象支持双侧半球之间联络存在不平衡的论点。这些模型突出强调了识别系统主要成分之间如何相互作用的重要性，此外，确定这些模型是否也适用于躯体感觉系统和视觉系统的研究也非常重要。五、对侧迁移？五、对侧迁移？o在
15、运动学习的迁移理论中，存在着一种两侧迁移(也叫交叉迁移)现象，即在一侧肢体(上肢或下肢)练习了一种技能后，对侧肢体对同一种技能的练习更加容易，这种能力被称为两侧迁移。o根据两侧迁移原理，利用非优势侧的对侧迁移既能提高非优势侧的运动能力，又有利于优势侧技术和运动成绩的提高；有利于两侧肢体运动能力和运动技术的平衡发展，为某些项目教学和训练提供一种短时间内提高两侧肢体运动能力的方法；有利于融进娱乐元素，增强课堂教学的趣味性；有利于大脑两半球协调发展，进一步开发和维持右脑的功能。o肢体对侧迁移是学习迁移中比较特殊的一类。心理学家将其定义为：个体利用一侧肢体学习某一特定运动技能之后，对侧肢体所表现出来的
16、学习或执行同一特定运动技能的能力。o一般而言，人类优势半球是左脑，而右脑功能与运动技能的关系更为密切。右脑控制空间知觉、形象化技能、知觉、表象、直觉和运动觉等功能，而这些功能与运动技能的形成有着直接的关系。o 因此，合理开发和有目的的右脑训练，有利于运动技能的快速提高。另一方面，体育教学中讲解示范、练习都以右侧为主，这对发展大脑左半球功能有利，但同时带来控制左侧肢体的右半球处于相对弱势，在一定程度上影响了大脑作为一个整体的发展。可以在教学和训练的一定阶段通过对左侧肢体进行适当训练来抵消这一弱势，挖掘大脑右半球的潜力，使大脑平衡发展。o 电刺激左腿股前肌群明显提高股后肌群的力量的同时，亦可有效地
17、提高右腿股前、股后肌群的力量。o当我们学会用某一侧的手或脚操作一项特殊技能时，同时也就很容易学会用另一侧的手或脚来操作这项技能。o发现不但手对手可以产生迁移，甚至手对脚，脚对脚，脚对手，也可以产生技能迁移。o运动技能学习的两侧性迁移具有不对称性，非优势侧向优势侧的迁移比相反方向的迁移要大。六、康复训练的新认识六、康复训练的新认识o 康复训练对偏瘫鼠神经功能恢复起着重要的作用。但其神经生物学基础尚不清楚。o 当前对此现象的解释有3种：机能代偿：通过同侧大脑半球周边部分、对对侧大脑半球相对应部分侧大脑半球相对应部分及低位水平的神经构造代行职能；联系再通说:即对侧大脑半球失去损伤侧半球的抑制而机能复
18、活；功能再通说：由尚存的中枢神经结构重建或再造已失去的功能。康复训练可以促进梗死侧皮质功能的恢复，对侧皮质比梗死侧皮质反应更强。原因有三：o研究发现来自躯体的感觉通过三级感觉神经元到达对侧大脑皮质投射区后，它的行程并没有终结，它将通过联合纤维到达同侧感觉皮质的相应区，然后再到达同侧感觉皮质的头区，又称为经典后通路。来自一侧躯体的感觉将在两侧大脑皮质留下痕迹。o康复训练中，偏瘫对侧肢体将承担较多的运动，因而其感觉输入较多，其皮质对应区活化的神经元也较多；o还有可能是由于损伤侧皮质功能的丧失，使多数外周传来的运动信息通过某些途径（如胼胝体）传到对侧对应皮质。o目前已观察到卒中急性恢复期和慢性恢复期
19、的一些改变。神经可塑性已通过不同的功能活动来证实，包括运动、感觉、语言和认知。虽然尚没有完全明了它们的共性和差异性，这些发现仍突出显示了人脑功能具有动态变化的潜能。o有关训练相关性经验和康复对卒中恢复的影响的证据正越来越多。甚至在疾病的慢性恢复期，都会发现伴随有皮质重组的临床症状的改善，这种改变有赖于干预的形式和病损的部位（皮质或皮质下）。在卒中后的神经康复过程中，躯体感觉输入、皮层兴奋和双侧大脑半球的交互作用能够调节皮质的可塑性，而且这种特殊的运动干预以促进脑的适应性改变的潜能正逐步扩大。o卒中后感觉运动功能的恢复可能涉及到双侧大脑半球、脑灰质功能连接之间动态的相互作用、结构性白质纤维束以及
20、学习-依赖性神经可塑性改变等。迄今为止，许多研究对卒中恢复过程中脑功能系统和系统中脑激活的“平衡”的重要性进行了深入的观察和探讨。o 例如，针对运动恢复的研究已观察到双侧大脑半球均有脑区激活现象，包括结构完整的损伤周围脑组织和远隔脑区。采用主成份分析显示，损伤后的功能重组涉及一个在通常情况下未启用的感觉运动网络，如丘脑、视觉皮质联合区和双侧小脑。最近有相干分析显示，大脑半球皮质与皮质之间的联接在患侧减少而健侧增加，提示存在功能联接向健侧的转移。皮质兴奋性的平衡改变亦可见于双侧大脑半球，表现为皮质内和半球间的交互作用的持续性改变，无论是否功能已完全恢复。近年动物研究的证据亦证实了皮质内部存在线网
21、图的改变，以及由皮质内向新的区域投射的全新通路。研究者们正在努力发现局灶性脑损伤后神经功能再联接的规律。七、问题提出？七、问题提出？o维筋相交与对侧迁移？o维筋相交与Brunnstrom？o维筋相交与运动想象疗法？o对侧迁移与Brunnstrom？o对侧迁移与运动想象疗法？oBrunnstrom与运动想象疗法？八、展望三辨论治法的提出？o 把握脑与经络的联系探索针灸防治脑病的规律：脑与经络的关系十分密切，其中直入脑的有督脉、足太阳；从目系入脑的有足太阳、足阳明、手少阴、足厥阴；经别则有足少阳、足阳明、手少阴；从目周入脑的经筋有跷、任、足太阳经络及足少阳、足阳明、手少阳、手太阳经筋。而且尤其是“
22、维筋相交”理论，“维筋相交”理论早于西医“椎体相交”理论两千多年，而且其中非线性的复杂关系是非常值得研究的。一旦突破，不仅为经络实质的研究带来研究的突破而且将为揭示中医脑髓理论的科学内涵起到推动作用。o 根据“维筋相交”原理，偏瘫肢体的康复治疗，首先取其对应的头部颞筋区穴位施治；尔后对偏枯的残肢，作阴阳六条经筋的全面查灶，将查出的经筋结灶，分别作点、线、面的逐一解结治疗，令其血络筋脉，全面畅通，促进残肢的康复，值得阐明的是，残肢之所以经过一般施治方法奏效较慢，其主要是一般针灸医生，缺乏多维性的施治体验；特别是下肢的三阴经筋，其所处部位较深，按常规尺寸取穴法治疗，多不能达到每条经筋的全程松解要求
23、。例如，足少阴经筋的中风后遗遗留，常成为下肢跛足的未疏理。因此，按六经逐一查灶，并施以系列解结，及多维性解锁的治疗方法，具有显着提高临床疗效的效果。o中风偏瘫的早期治疗中，以健侧取 穴针刺的方法类似于现代康 复医学的中枢性促进术(Brunnstrom)，利用针刺健侧经穴调动同经真气驱逐 邪气的效果，与利用残余的肌肉功能进行最大用力活动时所引发的联合反应共同运动来诱发患侧肌张力的提高，促进正 常运动出现的道理相似，偏瘫早期(软瘫)针刺健侧的方法实际上是现代促进技术中的一种特殊形式。o肖淑杰等人也同样认为，灵枢 官针的巨刺法与Brunnstrom有异曲同工之妙，Brunnstrom的基本内容是在患
24、肢无随 意运动或随意运动相当弱时利用对侧的联合反应加之患肢 随意运动的偿试而引发随意运动；所不同者，在没有出现 Raimiste现象之前，无法施行 Brunnstrom方法，而巨刺法恰有促进 Raimiste现象尽早出现的作用。三辨论治法的提出？o 众所周知，任何理论体系一旦建立就欲完善，完善的同时就会自我封闭，而封闭就是老化的开始。中医、西医都不例外，但由于中医理论体系的建立明显受时代思维方式的制约，其自圆其说、自我完善、自我封闭的倾向比较突出；而西医注重实证的技术主义倾向比较突出，对于病因病理变化不明确、特异性差的疾病，西医的诊疗手段常显得力不从心。就是目前的中西医结合也多是沿着技术主义的方向发展，现在已取得的某些中西医结合成果也多是按生物医学模式以生物学手段研究的结果，从而表现出一种机械的组合、生硬的拼凑。o因此，我们曾提出用哈贝马斯的“沟通”理论，跳出中西医各自自我封闭的怪圈，将中医整体化方法与西医的分析还原方法相结合，在确保不改变原有功能状态的条件下进行研究，用多学科的方法手段，按“生物心理社会”医学模式去研究，用三辨论治法指导对多种疾病的诊疗过程。o展望未来，用三辨论治法综合诊疗疾病也需要一个不断解构和重建的过程，随着认识内容的不断扩展和深化，中西医也会不断更新其认识形式，在这个过程的某一个阶段中西医也许就会从内容到形式实现真正的结合。
