1、北京老年医院消化科北京老年医院消化科季红莉季红莉老年人营养不良的诊治概述老年人营养不良的诊治概述教师简介教师简介硕士研究生，主任医师。中国中西医结合学会幽门螺杆菌相关疾病专家委员会青年委员长期从事老年消化内科临床实践工作。有丰富的内科学知识和消化内科专科知识。擅长老年消化系统疾病的诊疗以及胃镜、结肠镜的检查和治疗对老年幽门螺杆菌感染相关性疾病和多种慢病共存的老年疾病诊疗有丰富的临床经验。在中华老年学、中国老年学等核心期刊共发表论文10余篇，参与撰写老年疾病诊疗和健康教育等相关著作4部，并承担院内和医管局级课题季红莉主任医师导读导读随着老龄化的加速，老年患者受生理和病理因素双重影响，营养不良已成
2、为影响老年人健康的最主要因素。如何正确认识老年人营养不良，并予以有效的干预措施，是本次课程的主旨，希望对大家有所帮助学习目标学习目标老年人营养不良老年人营养不良及临床结局如何诊断老年人营养不良老年人营养不良的干预流程内容概况内容概况01020304老年人营养不良的现状老年人营养不良相关的概念及影响因素老年人营养不良的三级诊断老年人营养不良的干预-五阶梯治疗1PART ONE老年人营养不良的现状老年人营养不良的现状老年人营养不良现状老年人营养不良现状在社区和医院中，40%90%的老年人伴有营养不良 营养不良是中国乃至世界普遍存在的问题营养不良营养不良26.50%29.90%34.20%36.10
3、%37%10.00%0.00%20.00%40.00%30.00%60-6465-6970-7475-7980营养不良老年人营养不良现状老年人营养不良现状社区老年人营养不良发生率年龄年龄李缨。北京社区老年人营养状况及相关因素，201231.30%44.50%34.50%10.00%0.00%30.00%20.00%40.00%ADL正常ADL降低慢性病系列1李缨.北京社区老年人营养状况及相关因素.2012老年人营养不良现状老年人营养不良现状社区老年人营养不良发生率50.00%营养不良发生率营养不良发生率33.40%28.90%21.60%20.60%20.50%25.50%46%50.60%5
4、3%20.00%10.00%0.00%40.00%30.00%60.00%50.00%低营养风险（0-2）高营养风险（6）60-69中营养风险（3-5）70-79 80老年人营养不良现状老年人营养不良现状社区老年人营养风险调查康军仁.3885例中国社区老年人营养风险的多中心横断面调查.2018.发生率发生率59.70%30.00%20.00%10.00%0.00%50.00%40.00%34.80%营养不良系列1老年人营养不良现状老年人营养不良现状养老机构老年人营养状况70.00%60.00%营养不良风险营养状况营养状况2016年上海养老机构调查老年人营养不良现状老年人营养不良现状住院病人营养
5、不良情况老年人营养不良现状老年人营养不良现状有营养不良或营养风险的老年患者，其感染发生率、病死率及医疗费用方面均高于营养正常患者2016年全球营养报告指出：在非洲和亚洲，每年营养不良造成的经济损失相当于11%国内生产总值2PART TWO老年人营养不良的相关老年人营养不良的相关概念及临床结局概念及临床结局1.营养不足；临床上最为常见2.营养过剩（超重和肥胖）3.维生素和矿物质等微量营养素的缺乏老年人营养不良相关的概念老年人营养不良相关的概念营养不营养不良：良：因能量、蛋白质和（或）其他营养素缺乏或过剩（或失衡），导致人体的形态（体型、体格大小和人体组成）、机体功能乃至临床结局发生可以观察到的不
6、良影响的一种状态营养不良：本文中所述营养不良主要是指营养不足老年人营养不良相关的概念老年人营养不良相关的概念老年人营养不良相关的概念老年人营养不良相关的概念能量缺乏型：能量缺乏型：临床表现：严重的脂肪及肌肉消耗；生化检查：白蛋白缓慢降低；精神状态：良好；食欲：好；免疫力：正常以能量摄入不足为主，表现为皮下脂肪、骨骼肌显著消瘦和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不良，严重体重丢失是一个主要特征老年人营养不良相关的概念老年人营养不良相关的概念蛋白质缺乏型：蛋白质缺乏型：临床表现：无明显消瘦；生化检查：白蛋白迅速下降、水肿；精神状态：差；免疫力：受损，易造成感染蛋白质严重缺乏而能量摄入基本满足者称为蛋白质
7、缺乏型营养不良，又称为水肿型营养不良。外周组织水肿及腹水是主要特征严重的消耗加器官功能不全；生化检查：严重异常；精神状况：差；食欲差；免疫力：极易发生感染，病死率高老年人营养不良相关的概念老年人营养不良相关的概念混合型：混合型：也称为蛋白质-能量缺乏型营养不良。其特征为能量与蛋白质均缺乏老年人营养不良相关的概念老年人营养不良相关的概念 饥饿引起的原发性营养不足 由于各种疾病或治疗引起的继发性营养不足 年龄相关营养不足，包括肌肉减少症和衰弱 由以上原因的不同组合引起的混合型老年人营养不良相关的概念老年人营养不良相关的概念123456蛋白质缺乏-“大头婴”铁缺乏-贫血维生素C缺乏-坏血病维生素A缺
8、乏-夜盲症维生素B1-脚气病、韦尼克脑病维生素D缺乏-佝偻病.老年人营养不良相关的概念老年人营养不良相关的概念营营养养风风险险：因现存的或潜在的营养和代谢状况对患者临床结局（感染有关并发症、住院日等）发生不良影响的风险，而不是指营养不良发生的风险。营养风险有两方面内涵：a.有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大b.有营养风险的患者更可能从营养治疗中获益营养不良风险营养不良风险：各种因素所导致出现营养不良结果的风险老年人营养不良与临床结局老年人营养不良与临床结局瘦组织群（LBM）降低AB内脏萎缩C体脂从四肢转移到躯干E慢性疾病发生率老年人生理特点：机体组成改变D水分含量老年人营养不良与临床结
9、局老年人营养不良与临床结局 瘦组织群（LBM）降低-机体对蛋白质能力需求大于摄入量的结果导致肌少症脂肪组织增加、基础代谢率及能力需求降低-骨量丧失、肌力减退、活动能力下降肌力减退活动力下降减 肌少 肉基础代谢率下降骨量减少42%50%52%60%40%20%0%60%老年女性成年女性老年男性成年男性老年人营养不良与临床结局老年人营养不良与临床结局老年人体内水分变化体内水分80%腹部皮下脂肪肌间脂肪肝脂肪和胰腺脂肪腹部内脏脂肪组织下肢皮下脂肪老年人营养不良与临床结局老年人营养不良与临床结局老年人体内脂肪变化和异位脂肪沉积心外膜脂肪，血管周围脂肪蛋白质能量不足消化功能感染切口愈合老年人营养不良与临
10、床结局老年人营养不良与临床结局疾病与营养状况是相互影响的胃肠道水肿老年人营养不良与临床结局老年人营养不良与临床结局老年人营养摄入不足死亡率增加老年营养不良增加患者的并发症：使感染、脏器功能衰竭增加：术后并发症发生率37.6%，营养良好者17.06%营养不良降低老年人生活质量营养不良与疾病-螺旋式下降的关系营养不良与住院时间营养不良与衰弱%老年人营养不良与临床结局老年人营养不良与临床结局 出现或不出现体重减轻情况的存活概率（SENECA 研究）减轻 5 kg增加5 kg存活（天数）DE GROOT CP 等人，Clin Geriatr Med，2002；18：699-708（存活）率100090
11、807060100200030004000稳定40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%营养正常并发症发生率营养不良李祖星，骆文辉，练森.普外科住院患者营养状况评价及预后分析【J】。河北医科大学学报，2012,33（1）：45-47老年人营养不良与临床结局老年人营养不良与临床结局老年营养不良增加患者的并发症：使感染、脏器功能衰竭增加老年人营养不良与临床结局老年人营养不良与临床结局营养不良与生活质量 活动能力下降；自理能力下降；日常生活能力下降；疼痛/不舒服；焦虑情绪DRAGON BOAT FESTIVAL-养 螺病 关系老年人营养不良与临床结局老年人营养不良与临床结局营呈旋不式
12、良下与降疾老年人营养不良与临床结局老年人营养不良与临床结局营养不良营养不良钙、蛋白质、钙、蛋白质、VITD肌肉重量肌肉重量骨质疏松骨质疏松易跌倒易跌倒骨折骨折住院时间（天）10506营养正常9营养差营养状况Correia MI,Waitzberg DL.The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariatermodel analysisJ.Clin Nutr,2003,22(3):235-239.Pirlich M,S
13、chutz T,Norman K,et al.The German hospital malnutrition studyJ.ClinNutr,2010,29(4):469-476.老年人营养不良与临床结局老年人营养不良与临床结局 营养不良与住院时间：巴西一项研究如图；德国一项研究，营养不良会延长患者43%的住院时间；住院时间延长，增加医疗负担住院时间老年人营养不良与临床结局老年人营养不良与临床结局 营养不良是衰弱发生的危险因素；衰弱病人由于肌肉组织减少，日常活动受限，患慢性疾病的风险增加；衰弱老人多存在高龄、多病共存、多重用药、日常活动下降、认知障碍等，会影响老人的饮食，造成营养素摄入不足营
14、养不良与衰弱互为因果，相互促进 社会心理/环境因素；咀嚼和吞咽能力降低；食欲下降和食物选择需求；口服药物影响；疾病1.与年龄相关的因素：老年人营养不良与临床结局老年人营养不良与临床结局影响老年患者营养状况的因素：影响老年患者营养状况的因素：消化吸收功能减退；吸收不良类疾病如短肠综合征；慢性酒精中毒；感染/慢性炎性疾病；食物摄取减少2.与年龄无关的因素：老年人营养不良与临床结局老年人营养不良与临床结局影响老年患者营养状况的因素：影响老年患者营养状况的因素：癌症、慢性和严重的器官衰竭；老年人营养不良与临床结局老年人营养不良与临床结局3PART THREE老年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊断”老
15、年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊断2015ESPEN（欧洲临床营养和代谢学会）专家共识指出营养不良诊断方法，通过营养筛查（NRS-2002、MNA-SF或MUST均可用）发现营养不良风险的患者，符合下述3条中任何一条，即可诊断：1.BMI10%;或3个月体重下降5%）及年龄特异性BMI下降（青年人20kg/m2,70岁以上老人10%；或3个月内体重下降5%）及无脂肪体重指数（fat free mass index，FFMI）降低（女性15 kg/m2,男性17 kg/m2）老年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊断该营养不良诊断的前提是患者必须有营养不良风险，即：有营养不良风险的患者符合上述
16、标准时才可以诊断为营养不良；没有营养不良风险的患者，即使具备上述诊断标准，也不能诊断为营养不良营养不良诊断老年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊断1筛查2评估3综合测定老年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊断1.近期体重下降；2.近期进食量；3.目前体质指数；4.疾病严重程度或预测其他营养不良风险营养筛查：目的是发现营养因素导致不良临床结局的可能性以及指出营养支持是否可以改善临床结局老年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊断哪些老人应接受早期营养筛查 年龄65岁的老年人都应接受例行筛查；面临特定营养风险的人群；虚弱的老年人；患有多种慢性病的老年人；依靠社会服务或需要帮助的老年人；生活在医院和养老
17、院的老年人；面临急性疾病或手术的老年人老年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊断 营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal ScreeningTool，MUST）；老年营养风险指数（Geriatric Nutritional Risk Index，GNRI）老年人营养不良的筛查和评估工具：老年人营养不良的筛查和评估工具：老年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊断 营养风险筛查2002（Nutrition Risk Screening，NRS2002）为住院老年病人急性病情的营养不良风险评定的首选工具 评估内容包括4个方面：人体测量；近期体质量变化；膳食摄入情况；疾病严重程
18、度评分3分需进行营养干预老年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊断 微型营养评价法简表（Mini Nutritional Assessment shot form，MNA-SF）:适合筛查和评估社区和养老院老年人群营养状况的筛查工具，也是欧洲临床营养和代谢学会（European Society of ClinicalNutrition and Metabolism，ESPEN）推荐为老年人营养筛查的工具 筛查表由6个部分组成：过去3个月食物摄入与食欲是否减少;过去3个月内体重下降情况;活动能力老年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊断 过去3个月是否有急性疾病或重大压力;心理疾病（痴呆或抑郁）;体
19、质指数（BMI）（kg/m2）,无法测得BMI时，可用小腿围替代 共6项，总分17分 1214分表示营养状况良好;811分表示有营养不良风险;7分营养不良 评估内容：病史病史体重变化进食改变现存消化道症状活动能力改变身体评估身体评估疾病状态下代谢需求皮下脂肪丢失肌肉消耗踝部水肿老年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊断 主观综合评定法（Subjective Global Assessment，SGA），ESPEN推荐，适用于住院患者的营养评定通过营养评估发现有无营养不良并判断其严重程度营养史疾病用药史体格检查综合营养综合营养评定评定人体测量实验室检查仪器测量老年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊
20、断综合评定：通过营养评估，患者营养不良及严重程度已经明确，需进一步了解营养不良的类型及导致营养不良的原因，了解患者的代谢水平、器官功能、应激程度、炎症反应等，这些措施统称为综合评定 前瞻性和回顾性膳食摄入史前瞻性：3天或者7天的饮食日记 观察患者所消耗的食物，并与当初提供的食物量进行比较回顾性：24小时饮食回顾 食物摄取频率调查老年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊断营养史：营养史：认知水平：痴呆症，抑郁药物：影响食欲、味觉、消化机能失调、睡意困倦的药物功能性限制：无盐、低脂肪低蛋白质饮食等；降低从事日常生活类活动（ADL）的能力：社会经济与文化因素：经济状况、宗教信仰、照顾不周、食物色香味、
21、丧偶等问题老年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊断病史和用药史：病史和用药史：现病史及既往史糖尿病、恶性肿瘤、中风、心脏/呼吸/肝脏/肾脏衰竭、消化系统症状、胃肠道梗阻等 皮下脂肪的减少；肌肉萎缩；外周水肿；腹部；微营养素缺乏的征象：皮肤、粘膜、中枢/周围神经系统、眼睛、指甲头发等老年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊断体格检查：体格检查：体重 身高 BMI：老年人体重过轻的阈值=23 肢体周径：双小腿最大周径、上臂肌肉周径（非利手）皮褶厚度：三头肌皮褶厚度（非利手）老年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊断人体测量：人体测量：常规化验及重要器官功能：肝肾功能、血糖、血脂、电解质、血气 营养组合
22、：白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数、胆固醇、转铁蛋白 前白蛋白：能更为准确的预测营养的指标，是并发症和死亡率的预测指标 受肝脏功能影响更小 受液体影响更小 半衰期短（2day）炎症反应：C反应蛋白、IL-1、IL-6、TNFa 激素水平：皮质醇、胰岛素、胰高血糖素、儿茶酚胺等老年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊断实验室检查：实验室检查：肪、水分老年人营养不良的诊断老年人营养不良的诊断器械检查：器械检查：1.代谢车：测定REE（静息能量消耗）、BEE（基础能量消耗），计算REE/BEE比值，将二者比值110%分定义为低能量消耗（低代谢）、正常能量消耗（正常代谢）、高能量消耗（高代谢）2.人体成分
23、分析：了解脂肪量、体脂百分比、骨骼肌量、蛋白质量、水分量细胞内外液量、基础代谢率、内脏脂肪等级等3.PET-CT：了解机体器官、组织及病灶的代谢水平4.其他影像学检查：双能X线、MRI、CT、B超测定不同组成成分如肌肉、脂实际工作中选择其中任何一种方法即可4PART FOUR老年人营养不良的干预老年人营养不良的干预老年人营养不良的干预老年人营养不良的干预-五阶梯治疗五阶梯治疗实施营养治疗时，起始能量按2025kcal/（kg.d）计算，营养不良程度越重、持续时间越长，起始能量越低，如1015 kcal/（kg.d），防止发生再喂养综合征蛋白质目标需要量按11.2g/（kg.d）计算，严重营养不
24、良者可按1.22 g/（kg.d）营养不良治疗的基本要求是满足90%液体目标需求、70%（7090%）能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求-营养不良治疗四达标老年人营养不良的干预老年人营养不良的干预-五阶梯治疗五阶梯治疗饮食+营养教育饮食+ONSTEN：全肠内营养PEN+PPNTPN：全肠外营养老年人营养不良的干预老年人营养不良的干预-五阶梯治疗五阶梯治疗第一阶梯：饮食第一阶梯：饮食+营养教育营养教育 是所有营养不良患者（不能经口摄食的患者除外）首选的治疗方法，也是所有营养不良治疗的基础 营养教育包括：营养咨询、饮食指导及饮食调整 饮食+营养教育不能达到目标需要量，
25、选择第二阶梯老年人营养不良的干预老年人营养不良的干预-五阶梯治疗五阶梯治疗第二阶梯：饮食第二阶梯：饮食+ONS ONS：除正常食物以外，补充性经口摄入特殊医学用途（配方）食品 研究发现，每天通过ONS提供的能量大于400600kcal才能更好地发挥ONS的作用 ONS缩短住院时间、节约医疗费用，减少30天再次入院风险Philipson TJ（Philipson TJ,Snider JT,Lakdawalla DN,et al.Impact of oral nutitionalsupplementation on hospital outcomes.Am J Manage Care.2013,1
26、9(2):121-128.老年人营养不良的干预老年人营养不良的干预-五阶梯治疗五阶梯治疗第三阶梯：第三阶梯：食管癌完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫者，TEN是理想选择 喂养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘，TEN输注方法有连续输注及周期输注两种，夜间的周期输注法更加适合临床的应用 TEN不仅是一种营养补充手段，也是一种独特的治疗方法。在克罗恩病的治疗中，TEN是诱导治疗的第一选择，安全性良好，疗效优于皮质激素在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂提供 饮食+ONS不能满足目标需要量或者一些完全不能饮食的条件下如Ruemmele FM,Veres G,Kolho KL,et al
27、.ECCO/ESPGHAN.Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN onthe medical management of pediatric Crohns disease.J Crohns Colitis.2014:8(10）:1179-1207老年人营养不良的干预老年人营养不良的干预-五阶梯治疗五阶梯治疗第四阶梯：第四阶梯：PEN+PPN 在肠内营养的基础上增加肠外营养 对于肿瘤患者或者肠道功能衰竭患者，PEN+PPN是更现实的选择 因为厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等，使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了老年人营养不良的干预老年人营养不良的
28、干预-五阶梯治疗五阶梯治疗第五阶梯：第五阶梯：TPN 适应证：消化道功能丧失 消化道不能被利用：完全肠梗阻、腹膜炎、顽固性呕吐、严重腹泻高流量肠瘘、短肠综合征、严重吸收不良 需要肠道休息：如急性胰腺炎患者 终末期患者在肠道完全不能使用的情况下，TPN是维持患者生存的唯一营养来源老年人营养不良的干预老年人营养不良的干预-五阶梯治疗五阶梯治疗 营养教育是所有营养不良患者的基础治疗措施，是第一选择 饮食+ONS是家居患者最多的选择；PEN+PPN是现实；第五阶梯是无奈老年人营养不良筛查流程老年人营养不良筛查流程老年人无风险营养筛查有风险营养评定定期再筛查制定营养支持计划再筛查、评定更新营养支持计划实施营养支持计划营养监测123456营养不良是老年人常见的问题老年人营养不良的类型老年人营养不良影响着老年人的临床结局老年人营养不良的三级诊断老年人营养不良的五阶梯治疗老年人营养不良的筛查流程小结小结谢谢聆听谢谢聆听您已完成本节课的学习，可以点击考试按钮参加考试了
