1、肌骨超声（MSUS）在 RA 的应用 湖南省人民医院 概述概述 v类风湿关节（类风湿关节（RA 是以手足小关节受累为主的多关是以手足小关节受累为主的多关节慢性炎性病变，呈对称性，持续性反复发作。节慢性炎性病变，呈对称性，持续性反复发作。v病变特点病变特点：滑膜炎及由此造成的关节软骨和骨质破：滑膜炎及由此造成的关节软骨和骨质破坏，坏，故对关节滑膜炎症软骨及骨质破坏的检查成为故对关节滑膜炎症软骨及骨质破坏的检查成为早期诊断的关键。早期诊断的关键。v 该病目前已成为我国重要公共卫生问题之一，如果该病目前已成为我国重要公共卫生问题之一，如果不经过正规治疗，不经过正规治疗，约约 75%的患者在的患者在
2、3 年内会出年内会出现残疾，现残疾，严重影响生存质量。正是由于严重影响生存质量。正是由于 RA 的不的不可根治性使其早期诊断显得尤为重要，有学者指出可根治性使其早期诊断显得尤为重要，有学者指出：RA的“黄金治疗期”是出现症状后的一两年内，早期治疗可避免严重且不可逆的关节畸形。v检查目的检查目的v采用高频超声作为评价手段来观察采用高频超声作为评价手段来观察 RA病变炎症活跃度 RA治疗结果 RA预后 一般情况一般情况对称性小关节，慢性滑膜炎对称性小关节，慢性滑膜炎我国患病率我国患病率0.32%0.32%0.36%0.36%美日分别为美日分别为3.0%3.0%和和0.3%0.3%我国平均发病年龄为
3、我国平均发病年龄为 36.536.512.312.3岁岁男女男女1 1比比3 3类风湿关节（类风湿关节（RARA）影像学检查：影像学检查：X X线线 CT CT（双能量（双能量CTCT）超声超声(MSUS)(MSUS)MRI MRI 超声检查超声检查v 1999年，德国年，德国 Backhaus等通过一个前瞻性等通过一个前瞻性的对照实验比较了的对照实验比较了X线、同位素显像、及增强线、同位素显像、及增强MRI对对手关节的诊断价值：手关节的诊断价值：v超声和超声和MRI对于对于X线正常的病例有很大的诊断价值。线正常的病例有很大的诊断价值。v显示滑膜炎，高频超声甚至比显示滑膜炎，高频超声甚至比MR
4、I更敏感。更敏感。v国内有研究证实超声对诊断类风湿关节炎具有重国内有研究证实超声对诊断类风湿关节炎具有重要的意义。要的意义。v超声在超声在RA的早期诊断方面具有优势的早期诊断方面具有优势,在在RA治疗治疗随访中起着同样重要的作用。随访中起着同样重要的作用。v超声检查不仅可发现超声检查不仅可发现RA早期病变，更有助于评早期病变，更有助于评价价RA的活动度。的活动度。v在在RA药物疗效监测方面也有其优势药物疗效监测方面也有其优势v超声检查有利于发现亚临床滑膜炎超声检查有利于发现亚临床滑膜炎临床确诊：临床确诊：符合美国风湿病学会符合美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟欧洲抗风湿病联盟 2010 年年 R
5、A 分类标准分类标准。v2010年年ACR/EULAR共同制订的共同制订的RA分类标准分类标准必要条件：必要条件：v 1、至少一个关节肿痛，并有滑膜炎证据（临床、至少一个关节肿痛，并有滑膜炎证据（临床、超声超声或或MRI）v 2、未分化关节炎中需排除其他疾病引起的关节炎症状和体、未分化关节炎中需排除其他疾病引起的关节炎症状和体征征诊断标准：诊断标准：v 1、满足、满足2项必要条件，并有放射学典型项必要条件，并有放射学典型RA骨破坏改变，可骨破坏改变，可明确诊断为明确诊断为RA。v 2、无放射学典型、无放射学典型RA骨破坏改变者需进入骨破坏改变者需进入RA分类评分系统分类评分系统（如下评分表）。
6、总评分大于（如下评分表）。总评分大于6分则提示为确定的分则提示为确定的RA。20102010年年ACR/EULAR RAACR/EULAR RA分类评分系统分类评分系统注：注：1.1.在每一部分中，选取最高分。如一个患者有在每一部分中，选取最高分。如一个患者有5 5个小关个小关 节和节和4 4个大关节受累，则得个大关节受累，则得3 3分。分。2.2.四个部分所得分数之和四个部分所得分数之和6 6分分，则确定为，则确定为RARA。3.3.如为如为3 3分或分或4 4分（还没有最后确定）分（还没有最后确定）-6-6之间为可能之间为可能RARA。(抗抗CCP:CCP:抗环瓜氨酸抗环瓜氨酸,CRP:,
7、CRP:C C反应蛋白反应蛋白),ESR:),ESR:血沉，血沉，RFRF：类风湿因子）：类风湿因子）超声仪器条件超声仪器条件v高频高频 彩色彩色 多普勒超声诊断仪多普勒超声诊断仪v宽频线阵探头，中心频率宽频线阵探头，中心频率10MHz仪器调节仪器调节预设预设 ：“MSKMSK”条件条件深度：调节感兴趣区（关节）位于屏膜中心深度：调节感兴趣区（关节）位于屏膜中心焦距：将焦点调至感兴趣区焦距：将焦点调至感兴趣区骨骼肌肉低速血流条件，骨骼肌肉低速血流条件，深度调节至最深并聚焦于深度调节至最深并聚焦于屏幕上屏幕上 1/31/3，彩色增益调至最大灵敏度而不产生噪声信号彩色增益调至最大灵敏度而不产生噪声
8、信号检查注意事项检查注意事项v随时调节仪器随时调节仪器v观察血流时探头不要加压观察血流时探头不要加压v积液测量时探头不要加压积液测量时探头不要加压v用较多量耦合剂，用较多量耦合剂，压力适度，压力适度，防止滑膜变形，防止滑膜变形，以求获得最佳图像。以求获得最佳图像。v避免各向异性，在关节弯曲处采用避免各向异性，在关节弯曲处采用“水浴法水浴法”以以提高弯曲关节显示率。提高弯曲关节显示率。v观察受检部位是否存在异常声像改变，观察受检部位是否存在异常声像改变，能量多普勒检测掌指关节滑膜炎加压时原有的关节内多普勒信号消失加压时原有的关节内多普勒信号消失食指掌指关节纵切面能量多普勒显示典型的滑膜炎食指掌指
9、关节纵切面能量多普勒显示典型的滑膜炎关节弯曲处采用关节弯曲处采用“水浴法水浴法”v 根据受检关节数目不同应用高频超声评估主要有根据受检关节数目不同应用高频超声评估主要有 7 个关节评分、个关节评分、12 个关节评分、个关节评分、28 个关节评分、个关节评分、44 个关节评分、个关节评分、78 个关节评分等几种方法。个关节评分等几种方法。v 为了简化和规范在为了简化和规范在 RA 患者滑膜炎的超声检查，患者滑膜炎的超声检查，国外学者通过大量临床研究来尝试制定适当的滑膜炎国外学者通过大量临床研究来尝试制定适当的滑膜炎得分测量系统。得分测量系统。Backhaus 等等 应用应用 7个关节（个关节（腕
10、腕关节、关节、MCP 2、MCP 3、PIP 2、PIP 3、MTP 2、MTP 5）评分法来评估评分法来评估 RA 疾病活动度和疾病活动度和疗效。疗效。有研究发现少关节组合的超声检查与有研究发现少关节组合的超声检查与 78 个个关节组合超声检查高度一致性，关节组合超声检查高度一致性，且上述所有关节组合且上述所有关节组合超声检查均能够很好的评估超声检查均能够很好的评估 RA 的疗效。的疗效。7 个关节示意图个关节示意图M TP 2M TP 2腕关节腕关节MCP 2MCP 2M CP 3M CP 3PIP 3PIP 3PIP 2PIP 2M TP 5M TP 5 手背或手掌向上伸直平放于检查床或
11、桌上，（检查足部时手背或手掌向上伸直平放于检查床或桌上，（检查足部时站立于床或椅上），站立于床或椅上），尽量保持手部和足部放松并维持检查中尽量保持手部和足部放松并维持检查中固定状态，固定状态，选择患者自我感觉症状最严重或者临床体检肿痛选择患者自我感觉症状最严重或者临床体检肿痛最明显的一侧手关节和相对应的一侧足关节，最明显的一侧手关节和相对应的一侧足关节，共共 7 个关节区个关节区，14个检查部位。个检查部位。v 检查内容包括第检查内容包括第 2、3 掌指关节（掌指关节（MCP2、MCP 3）背侧及掌侧背侧及掌侧，MCP 2 桡侧，桡侧，第第 2、3 近端近端v 指间关节（指间关节（PIP2、P
12、IP3）背侧及掌侧；背侧及掌侧；v 第第 2、5跖趾关节（跖趾关节（MTP2、MTP 5）v 足背侧，足背侧，MTP 5 腓侧；腕关节背侧正中腓侧；腕关节背侧正中v 及背侧尺侧等，及背侧尺侧等，对观察部位均行多切面对观察部位均行多切面v 扫查。扫查。重点观察重点观察滑膜增生、滑膜内血流信号滑膜增生、滑膜内血流信号v、骨侵蚀、骨侵蚀、关节积液关节积液 4 个方面情况个方面情况。检查方法检查方法掌指关节掌指关节（MCP2MCP2、MCP3MCP3）背侧纵切面和横切面背侧纵切面和横切面PPPPmbmb掌指关节掌指关节（MCP2MCP2、MCP3MCP3）掌侧纵切面掌侧纵切面PPPPmbmb掌指关节掌
13、指关节（MCP2MCP2）桡侧切面桡侧切面mbmbPPPP 近端指间关节（近端指间关节（PIP2PIP2、PIP3PIP3）背侧切面背侧切面PPPPmpmp近端指间关节（近端指间关节（PIP2PIP2、PIP3PIP3）掌侧切面掌侧切面mpmpPPPP跖趾关节背侧纵横切面跖趾关节背侧纵横切面PPPPomommthmthmthmthomom跖趾关节（跖趾关节（MTPMTP）腓侧腓侧ppppomommthmth腕关节：背侧纵切面腕关节：背侧纵切面MetMetCapCapLunLunRadRad腕关节：尺侧纵切面腕关节：尺侧纵切面LtLtRadiusRadiusUlnaUlnaECRBECRBECR
14、LECRLEPLEPL腕关节：背侧横切面腕关节：背侧横切面腕关节：掌侧横切面腕关节：掌侧横切面ScaScaPisPisS SS SS SS Sd dd dd dd d临床表现临床表现RA病理改变：病理改变：滑膜炎期滑膜炎期 肉芽肿期肉芽肿期 纤维化期纤维化期 RARA病理改变在关节滑膜、急性期滑膜充血、病理改变在关节滑膜、急性期滑膜充血、水肿、继而渗出产生积液。水肿、继而渗出产生积液。慢性期滑膜出现增生、肥厚，呈结节状，慢性期滑膜出现增生、肥厚，呈结节状，滑膜毛细血管及成纤维细胞增生形成肉芽肿，滑膜毛细血管及成纤维细胞增生形成肉芽肿，逐渐向关节软骨蔓延，形成血管翳。破坏关节逐渐向关节软骨蔓延，
15、形成血管翳。破坏关节软骨。病变发展，关节内纤维组织增生形成纤软骨。病变发展，关节内纤维组织增生形成纤维粘连，关节出现纤维僵直。维粘连，关节出现纤维僵直。晚期关节软骨广泛破坏，软骨下骨质暴晚期关节软骨广泛破坏，软骨下骨质暴露，最终导致关节骨性强直。关节囊和周围韧露，最终导致关节骨性强直。关节囊和周围韧带、肌肉同时受累。带、肌肉同时受累。关节超声检查内容关节超声检查内容滑膜增厚与关节腔积液滑膜增厚与关节腔积液滑膜血管翳形成滑膜血管翳形成肌腱、腱鞘炎肌腱、腱鞘炎软骨改变，骨侵蚀软骨改变，骨侵蚀关节积液关节积液腱鞘、腱围炎、积液腱鞘、腱围炎、积液RARA高频超声表现高频超声表现骨糜烂骨糜烂骨赘形成骨赘
16、形成关节腔内晶体关节腔内晶体类风湿关节炎早期典型超声表现类风湿关节炎早期典型超声表现渗出和滑膜炎渗出和滑膜炎对滑膜炎的严重程度进行分级对滑膜炎的严重程度进行分级滑膜厚度（灰阶超声）滑膜厚度（灰阶超声）伸指伸指肌腱肌腱周围周围皮下皮下水水肿关节关节间隙间隙增宽增宽，滑，滑膜内膜内组织组织增生增生边缘 骨糜烂的超声特点骨糜烂的超声特点边缘不规则基底不连续，声波可以穿过伴有活动性滑膜炎患者患者 女女 5151岁岁 RARA病程病程5 5年，年，左左3 MCP3 MCP高频超声评价方法高频超声评价方法半定量评分半定量评分 滑膜炎评分滑膜炎评分 能量多普勒评分能量多普勒评分 骨质侵蚀评分骨质侵蚀评分定量
17、测定定量测定 滑膜炎厚度滑膜炎厚度 腱鞘腱鞘/腱周炎症厚度腱周炎症厚度v在早期、亚临床表现期、滑膜炎在早期、亚临床表现期、滑膜炎/腱鞘炎模糊时超声腱鞘炎模糊时超声能确定关节炎症。能确定关节炎症。vACR/EULAR 2010 RAACR/EULAR 2010 RA分类标准更强调关节炎症数分类标准更强调关节炎症数，USUS有助于提高诊断率（有助于提高诊断率（10%10%）。）。v 未分化多关节痛患者中，未分化多关节痛患者中，USUS鉴别鉴别RARA的敏感性、特的敏感性、特异性、阳性似然率分别达到异性、阳性似然率分别达到92.3%92.3%、91.7%91.7%和和1111。v 似然率：似然率：是
18、是指用诊断试验中某些指标比值来做判断有病或无病正确与否可靠程度的指标指用诊断试验中某些指标比值来做判断有病或无病正确与否可靠程度的指标。Modern Rheumatology,2009;19(5):502-6RA超声分级标准超声分级标准 v 2003年年Marcin Szkudlarek 系统地提出评估类风湿性系统地提出评估类风湿性关节炎的超声半定量评分法（关节炎的超声半定量评分法（即滑膜增厚，即滑膜增厚，滑膜内血流信滑膜内血流信号，号，骨侵蚀和关节积液）骨侵蚀和关节积液）4 项指标进行分级评分，项指标进行分级评分，v 超声结果的定量化v滑膜增厚（滑膜增厚（SH)SH)指数：指数：0：无增厚,
19、1；少量增厚滑膜填充在关节周边骨夹角处，但其最高点未超过骨顶点的连线；2：增厚滑膜的最高点超过骨顶点连线，但没有沿骨干延伸；3：增厚滑膜的最高点超过骨顶点连线，且至少沿一侧骨干延伸。灰阶超声滑膜炎分级灰阶超声滑膜炎分级（0级半定量）级半定量）A.0 A.0 级滑膜无增生级滑膜无增生B.B.级滑膜增生，级滑膜增生，不超过骨面最高点连线不超过骨面最高点连线，C.C.级滑膜增生，级滑膜增生，不越过骨干不越过骨干D.D.级滑膜增生，级滑膜增生，延伸超过一侧的骨干延伸超过一侧的骨干滑膜炎彩色多普勒血流分级滑膜炎彩色多普勒血流分级v0级：滑膜内未探及级：滑膜内未探及明显明显血流信号；血流信号；vI级：少量
20、点状血流信号级：少量点状血流信号vII级：较多点状及点条状级：较多点状及点条状树枝状血流树枝状血流信号信号，其显，其显示范围小于增厚滑膜面积的示范围小于增厚滑膜面积的1/2.vIII级：树枝状、网状级：树枝状、网状血流血流信号信号；其显示范围大；其显示范围大于增厚滑膜面积的于增厚滑膜面积的1/2.彩色多普勒超声滑膜炎分级彩色多普勒超声滑膜炎分级（0级半定量）级半定量）A.0 A.0 级无血流信号级无血流信号 B.B.级点状血流信号级点状血流信号C.C.级滑膜面积级滑膜面积 50%50%以下血流信号以下血流信号 D.D.级滑膜面积级滑膜面积 50%50%及以上血流信号及以上血流信号不同平面灰阶超
21、声骨侵蚀分级不同平面灰阶超声骨侵蚀分级（0级半定量）级半定量）A.0 A.0 级骨表面光滑级骨表面光滑 B.0 B.0 级骨表面光滑级骨表面光滑 （另一切面）（另一切面）C.C.级骨表面欠平整级骨表面欠平整 D.D.级骨表面欠平整级骨表面欠平整（另一切面）另一切面）E.E.级骨质中断或缺失级骨质中断或缺失 F.F.级骨质中断或缺失级骨质中断或缺失（另一切面）另一切面）G.G.级骨表面凹凸不平级骨表面凹凸不平 H.H.级骨表面凹凸不平级骨表面凹凸不平（另一切面另一切面）关节积液分级关节积液分级（0级半定量）级半定量）A.0 A.0 级无积液级无积液 B.B.级微量积液级微量积液 C.C.级较多量
22、积液级较多量积液 D.D.级大量积液级大量积液v基于滑膜增生是基于滑膜增生是 RA的主要病理特征，的主要病理特征，4项指标项指标 7 个关节超声诊断个关节超声诊断RA中中超声诊断标准以滑膜增超声诊断标准以滑膜增生为首要确诊指标生为首要确诊指标v超声诊断标准超声诊断标准 滑膜增生、滑膜增生、滑膜内血流信号、滑膜内血流信号、骨骨侵蚀及关节积液侵蚀及关节积液 4 项指标中若同一指标不同关项指标中若同一指标不同关节分级不一致时，按分级程度高的一侧关节进行节分级不一致时，按分级程度高的一侧关节进行分级计算。分级计算。同一患者同一患者 7 个关节个关节中 4 项指标最高项指标最高级别以滑膜分级度最高者诊断
23、级别以滑膜分级度最高者诊断vRA，若分级相同仍以滑膜分级优先诊断若分级相同仍以滑膜分级优先诊断 RA 超声造影评估超声造影评估可大大提高可大大提高RA的早期诊断的敏感性的早期诊断的敏感性。v治疗前后观察关节和腱鞘炎滑膜灌注情况治疗前后观察关节和腱鞘炎滑膜灌注情况v治疗前后测量关节及腱鞘滑膜厚度治疗前后测量关节及腱鞘滑膜厚度v治疗前后测量时间治疗前后测量时间-强度曲线各参数强度曲线各参数腕关节造影时间强度曲线腕关节造影时间强度曲线有报道：超声造影后滑膜厚度、造影定量分析数据峰值强度（有报道：超声造影后滑膜厚度、造影定量分析数据峰值强度（PIPI）与曲线下）与曲线下面积（面积（AUCAUC）可作为
24、衡量类风湿关节炎炎症活动度的指标，以及评估诊疗效）可作为衡量类风湿关节炎炎症活动度的指标，以及评估诊疗效果的依据果的依据。SMI技术（魔镜技术）技术（魔镜技术）v对低速血流的检测有极佳效果，对低速血流的检测有极佳效果，v对极低流速微小血管有类似造影的显示效果对极低流速微小血管有类似造影的显示效果v利用利用SMI，无需造影剂，有助于评价，无需造影剂，有助于评价RA炎症活跃炎症活跃期滑膜及腱鞘炎的改变，同样可提高对期滑膜及腱鞘炎的改变，同样可提高对RA的早期的早期诊断的敏感性。诊断的敏感性。实验室检查实验室检查 血清白蛋白降低，球蛋白升高血清白蛋白降低，球蛋白升高 免疫蛋白电泳显示免疫蛋白电泳显示
25、IgG、IgA及及 IgM增多增多 C反应蛋白活动期可升高反应蛋白活动期可升高 类风湿因子（类风湿因子（RF）阳性）阳性 抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体阳性抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体阳性 vESR、RF、CCP 是目前临床上最常用的评价是目前临床上最常用的评价 RA的实验室指标的实验室指标v活动性的血清学指标，活动性的血清学指标，也是临床常用的评估也是临床常用的评估 RA 病情及预后的指标。病情及预后的指标。超声结合临床各项指标评价超声结合临床各项指标评价RARA治疗效果治疗效果类风湿关节炎类风湿关节炎(RA)治疗治疗v改善病情抗风湿药：改善病情抗风湿药：RA一经诊断就应使用DMARDs
26、治疗。v达标治疗：达标治疗：甲氨蝶呤（MTX）是治疗RA的核心药核心药物。物。v RA治疗的目标是每例患者尽早达到疾病缓解和低度活动。治疗的目标是每例患者尽早达到疾病缓解和低度活动。v生物制剂v 在调整治疗时，除疾病的活动情况外，还应考虑有无进行在调整治疗时，除疾病的活动情况外，还应考虑有无进行性骨侵蚀，合并症及药物的安全性等因素。性骨侵蚀，合并症及药物的安全性等因素。益赛普治疗前后滑膜炎的变化益赛普治疗前后滑膜炎的变化2 2个月后个月后腕关节腕关节治疗前治疗前1 1周后周后患者患者 女女 5959岁岁 RA 6RA 6年年滑膜内血流滑膜内血流变化变化 右侧腕关节右侧腕关节2次类克治疗后，临床
27、明显改善，但次类克治疗后，临床明显改善，但US仍活动仍活动生物制剂治疗举例生物制剂治疗举例 滑膜内血流滑膜内血流变化变化 治疗前治疗前2 2周后周后鉴别诊断鉴别诊断RA RA 在临床上主要还应与痛风性关节炎及骨关节炎相鉴别在临床上主要还应与痛风性关节炎及骨关节炎相鉴别 鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 将超声声像图表现结合临床的将超声声像图表现结合临床的RARA诊断标准，诊断标准，将会大大提高将会大大提高RARA诊断的敏感性。诊断的敏感性。对于早期对于早期RARA的敏感性，的敏感性，超声可以早期、较准确超声可以早期、较准确评价评价RARA病变病变:滑膜增厚、血管翳形成、肌腱、软滑膜增厚、血管
28、翳形成、肌腱、软骨和骨质病变等情况。骨和骨质病变等情况。与其它临床指标相结合动态评价病情和治疗与其它临床指标相结合动态评价病情和治疗效果。对效果。对RARA的治疗和随访进行客观、全面而又科的治疗和随访进行客观、全面而又科学的评价。指导调整治疗方案、药量。学的评价。指导调整治疗方案、药量。同其它影像技术相比，超声最为重要和突出同其它影像技术相比，超声最为重要和突出的优点、就在于无创、廉价，故方便多次复查。的优点、就在于无创、廉价，故方便多次复查。RARA超声检查意义超声检查意义【预后预后】v早期诊断和早期得到充分而合理的治疗，可以控早期诊断和早期得到充分而合理的治疗，可以控制病情。制病情。v造成本病死亡的原因中与本病有关的有：系统性造成本病死亡的原因中与本病有关的有：系统性血管炎、感染、淀粉样变等血管炎、感染、淀粉样变等
