1、-1结结 肠肠 癌癌-2一、一、结肠癌病因结肠癌病因 虽未明确，相关的高危因素有：虽未明确，相关的高危因素有：1.动物脂肪及动物蛋白动物脂肪及动物蛋白饮食饮食，缺乏新鲜蔬，缺乏新鲜蔬菜基纤维素食品。菜基纤维素食品。2.缺乏适度的体力活动缺乏适度的体力活动。3.遗传易感性结肠癌遗传易感性结肠癌，如遗传性非息肉型，如遗传性非息肉型结肠癌的错配修复基因突变携带的家族结肠癌的错配修复基因突变携带的家族成员，应视为结肠癌的高危人群。成员，应视为结肠癌的高危人群。4.癌前期疾病癌前期疾病：家族性肠息肉病，结肠腺：家族性肠息肉病，结肠腺癌，溃疡性结肠炎及结肠血吸虫病肉芽癌，溃疡性结肠炎及结肠血吸虫病肉芽肿。
2、肿。-3二、病理与分型二、病理与分型1.肿块型（菜花型、软癌）肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。发于右半结肠。2.浸润型（缩窄型、硬癌）浸润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有显肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞
3、分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发左侧结肠。度高，出现转移早。好发左侧结肠。3.溃疡型溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。是感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。-41.肿块型结肠癌 2.浸润型结肠癌 3.溃疡型结肠癌-5显微镜下组织学分类显微镜下组织学分类1.腺癌腺癌大多数结肠癌是腺癌，约占四分之三，腺癌细大多
4、数结肠癌是腺癌，约占四分之三，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为三级，分为三级，级分化最差，细胞排列为片状或索条状。级分化最差，细胞排列为片状或索条状。2.粘液癌粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外可一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低，予后较腺癌差。液中似小岛状。分化低，予后较腺癌差。3.未分化癌未分化癌癌细胞小，形
5、状与排列不规则，易侵入小癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显。分化很低，予后最差。血管及淋巴管，侵润明显。分化很低，予后最差。-6三临床病理分期三临床病理分期Dukes分期分期期（期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内期）：癌局限于肠壁内 A0期：癌局限于粘膜期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下层期：癌局限于粘膜下层 A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜 期（期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外期）：癌侵润至肠壁外 期（期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移期）：伴有淋巴腺转移 C1期：近处淋巴转移（肠旁）期：近处淋巴转移（肠旁）C2期：远处
6、淋巴转移（系膜）期：远处淋巴转移（系膜）期（期（Dukes D期）：已有远处转移或腹腔转期）：已有远处转移或腹腔转移，无法切除。移，无法切除。-7TNM分期法：分期法：T代表原发肿瘤，代表原发肿瘤，Tx为无法估计原发肿瘤，为无法估计原发肿瘤，T0无原发肿瘤证据；无原发肿瘤证据；Tis原位癌；原位癌；T1肿瘤肿瘤侵及粘膜下层；侵及粘膜下层；T2侵及固有肌层；侵及固有肌层；T3穿穿透肌层至浆膜下；透肌层至浆膜下；T4穿透脏层腹膜或侵穿透脏层腹膜或侵及其它脏器及组织。及其它脏器及组织。N为区域淋巴结，为区域淋巴结，Nx无法估计淋巴结；无法估计淋巴结；N0无淋巴结转移；无淋巴结转移；N11-3个淋巴结
7、转移；个淋巴结转移；N24个淋巴结转移。个淋巴结转移。M为远处转移为远处转移 Mx无法估计远处转移；无法估计远处转移；M0无远处转移；无远处转移；M1有远处转移。有远处转移。-8 四四 扩散转移扩散转移1.大肠癌扩散的特点大肠癌扩散的特点一般沿肠管横轴呈环状侵润，并一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过一般不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。邻近脏器及腹膜粘连。2.结肠癌的淋巴转移结肠癌的淋巴转移淋巴转移一般依下列顺序由近而淋巴转移一般依下列
8、顺序由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。（1）结肠淋巴结位肠壁脂肪垂内。）结肠淋巴结位肠壁脂肪垂内。（2）结肠旁淋巴结位邻近结肠壁的系膜内。）结肠旁淋巴结位邻近结肠壁的系膜内。（3）系膜血管淋巴结位结肠系膜中部的血管旁，也）系膜血管淋巴结位结肠系膜中部的血管旁，也 叫中间淋巴结组。叫中间淋巴结组。（4）系膜根部淋巴结位结肠系膜根部。）系膜根部淋巴结位结肠系膜根部。-9 3.血行转移血行转移一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿
9、侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行。蠕动皆可促使癌细胞进入血行。4.侵润与种植侵润与种植癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜色或灰白色，质硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹
10、膜炎，出现腹水等。炎，出现腹水等。-10四、临床表现四、临床表现1、排便习惯及粪便性状改变排便习惯及粪便性状改变 为最早出现为最早出现的症状，多表现为排便次数增加，腹泻、的症状，多表现为排便次数增加，腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。便秘、粪便中带血、脓或粘液。2、腹痛腹痛 早期症状之一，隐痛，腹部不适、早期症状之一，隐痛，腹部不适、腹胀、出现梗阻时阵发性绞痛。腹胀、出现梗阻时阵发性绞痛。3、腹部肿块腹部肿块 肿块大多坚硬、结节状，横肿块大多坚硬、结节状，横结肠及乙状结肠癌肿块可有一定活动度，结肠及乙状结肠癌肿块可有一定活动度，升、降结肠相对固定，癌肿穿透合并感升、降结肠相对固定，癌肿穿透合并
11、感染肿块压痛且固定。染肿块压痛且固定。-114、肠梗阻症状肠梗阻症状 晚期症状，多为慢性不完晚期症状，多为慢性不完全梗阻，表现为腹胀便秘，胀痛，阵发全梗阻，表现为腹胀便秘，胀痛，阵发性绞痛，完全梗阻时症状加重，出现肠性绞痛，完全梗阻时症状加重，出现肠型。左侧结肠癌肠梗阻多见。型。左侧结肠癌肠梗阻多见。5、全身症状全身症状 由于慢性失血、癌肿糜烂、由于慢性失血、癌肿糜烂、感染、毒素吸收可出现贫血、消瘦、乏感染、毒素吸收可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期肝肿大、黄疸、浮肿、力、低热等。晚期肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大、恶病质。大、恶病
12、质。-12左半与右半结肠癌肿，由于二者在生理、解剖及病理方左半与右半结肠癌肿，由于二者在生理、解剖及病理方面的差异，其临床特点也表现不同。面的差异，其临床特点也表现不同。右半结肠癌右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结右半结肠癌右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。左半结肠癌左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠左半结肠癌左半结肠肠腔相对狭小，粪便至
13、此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上临床上较早出现肠梗阻症状较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。阻。中毒症状表现轻，出现晚。-13五、诊断五、诊断1、凡、凡40岁以上有以下任一表现应列为高岁以上有以下任一表现应列为高危人群危人群一级亲属有结直肠癌病史；一级亲属有结直肠癌病史；有癌症史或肠道腺癌或息肉史；有癌症史或肠道腺癌或息肉史；大便隐血试验阳性；大便隐血试验阳性；以下五中表现具有二项以上者：粘液血便、以下五中表现具有二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史
14、和精神慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史和精神创伤史。创伤史。-142、X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影线钡剂灌肠或气钡双重对比造影：粘：粘膜紊乱破坏、充盈缺损、狭窄、梗阻。膜紊乱破坏、充盈缺损、狭窄、梗阻。3、纤维结肠镜纤维结肠镜：窥视肿瘤全貌、活检。：窥视肿瘤全貌、活检。4、B超、超、CT：了解癌肿、肿大淋巴结、：了解癌肿、肿大淋巴结、肝内有否转移。肝内有否转移。5、血清癌胚抗原（血清癌胚抗原（CEA）约约60病人高病人高于正常，对随访有意义。于正常，对随访有意义。-15六、鉴别诊断六、鉴别诊断（一）结肠良性肿物（一）结肠良性肿物病程较长，症状较轻，病程较长，症状较轻，X线表现为线表现为局部充
15、盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。（二）结肠炎性疾患（二）结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等）肠道炎症性病变病史方面各疡性结肠炎、痢疾等）肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检查及公分。肠
16、镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。病理组织学检查也不同，可进一步确诊。（三）其它（三）其它结肠痉挛：结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，为可线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。阑尾脓肿；有腹部包块，但复性。阑尾脓肿；有腹部包块，但X线检查包块位盲肠线检查包块位盲肠外，病人有阑尾炎病史。外，病人有阑尾炎病史。-16七、治疗七、治疗原则是以手术切除为主的综合治疗，包括化疗、原则是以手术切除为主的综合治疗，包括化疗、放疗、免疫、中草药放疗、免疫、中草药。（一）手术治疗（一）手术治疗1.术前准备除常规的术前准备外，结肠手术必术前准备除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备包括：须要做好肠道准
17、备包括：清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食；术清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食；术前前12天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠，根据有无排便酌情提前几天用药；清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。困难可于术前一日或数日进行。肠道消毒：杀灭肠道内致肠道消毒：杀灭肠道内致 病菌，尤其是常见病菌，尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴灵），后者可用磺胺类药物，新霉素、红霉素、灵），后者可用磺胺类
18、药物，新霉素、红霉素、卡那霉素等。肠道准备充分，可减少术中污染，卡那霉素等。肠道准备充分，可减少术中污染，减少感染有利愈合。减少感染有利愈合。-172.手术方法手术方法（1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端1520公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠
19、断端）。结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。（2）左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾）左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。-18（3）横结肠切除术适用于横结肠癌肿。）横结肠切除术适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除
20、，作回、力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。结肠吻合。(4）乙状结肠癌肿的根治切除根据癌肿）乙状结肠癌肿的根治切除根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。肠或结肠直肠吻合。-19（5）伴有肠梗阻病人的手术原则）伴有肠梗阻病人的手术原则先胃肠减压，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡后手术。先胃肠减压，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡后手术。右半结肠癌作右半结肠切除，一期回肠、结肠吻合术。右半结肠癌作右半结肠切除，一期回肠、结肠吻合术。左半结肠癌先行近端横结肠造口，肠道充分准备后二期
21、左半结肠癌先行近端横结肠造口，肠道充分准备后二期手术，根治切除、吻合。手术，根治切除、吻合。（6）不能作根治术的手术原则肿瘤局部侵润广泛，或）不能作根治术的手术原则肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。失血、感染中毒等症状。-2
22、03、化疗药物治疗、化疗药物治疗辅助化疗或肿瘤化疗均以辅助化疗或肿瘤化疗均以5-FU为基础用药，为基础用药，辅助化疗适用于根治术后，辅助化疗适用于根治术后，DukesB及及C期病人，常用方案：期病人，常用方案：5-FU每日每日450mg/m25日，静脉注射，日，静脉注射，间歇间歇4周后，周后，450mg/m2 1/周，连用周，连用48周。周。同服左旋咪唑同服左旋咪唑50mg 3/日美日美2周服周服3日，日，连用连用1年。年。CF/FU方案：方案：CF（亚叶酸钙）每日（亚叶酸钙）每日20或或200mg/m25日，日，5-FU每日每日450mg或或370mg/m25日，静脉滴注，每日，静脉滴注，每
23、4周重周重复一次，术后共复一次，术后共6个疗程。个疗程。-21口服口服FT-207（呋氟尿嘧啶）（呋氟尿嘧啶）100-150mg/m25日每日日每日3次，总量达次，总量达20-40g；氟铁龙（；氟铁龙（5-DFUR）：）：400mg 3/日日21日停日停7天重复天重复3-6次。次。4、预后：手术根治术后，、预后：手术根治术后，DukesA.B.C期期5年生存率分别为年生存率分别为80、65及及30。-22 小肠肿瘤小肠肿瘤-23一、常见小肠肿瘤一、常见小肠肿瘤 发病率低，其中发病率低，其中3/4为恶性，诊断困难。为恶性，诊断困难。良性：良性：腺癌、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤腺癌、平滑肌瘤
24、、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤恶性恶性 恶性淋巴瘤、腺癌恶性淋巴瘤、腺癌/平滑肌肉瘤、类癌平滑肌肉瘤、类癌-24二、临床表现：二、临床表现：不典型不典型1、腹痛：腹痛：隐痛、胀痛、剧烈绞痛、伴腹泻、隐痛、胀痛、剧烈绞痛、伴腹泻、食欲不振食欲不振2、肠道出血肠道出血：间断柏油样便或大出血。：间断柏油样便或大出血。3、肠梗阻肠梗阻：肠套叠、肠扭转、肠腔狭窄或：肠套叠、肠扭转、肠腔狭窄或压迫。压迫。4、腹内包块腹内包块：特点是活动度大，位置不固：特点是活动度大，位置不固定。定。-255、肠穿孔肠穿孔：腹膜炎或慢性肠瘘。：腹膜炎或慢性肠瘘。6、类癌综合征类癌综合征：大多无症状。小部分由于类癌：大多无症状。小
25、部分由于类癌细胞产生细胞产生5-羟色胺和血管舒缓素的激活物缓激羟色胺和血管舒缓素的激活物缓激肽引起，表现阵发性面、颈和上躯体皮肤潮红、肽引起，表现阵发性面、颈和上躯体皮肤潮红、腹泻、哮喘和因纤维组织增生而发生心瓣膜病；腹泻、哮喘和因纤维组织增生而发生心瓣膜病；激发诱因：进食、饮酒、情绪激动、按压肿瘤。激发诱因：进食、饮酒、情绪激动、按压肿瘤。类癌肝转移容易出现上述症状。类癌肝转移容易出现上述症状。-26三、诊断：三、诊断：1、症状、体征、症状、体征2、X线钡餐检查或驰张性十二指肠钡剂造线钡餐检查或驰张性十二指肠钡剂造影。影。3、纤维十二指肠镜、纤维小肠镜、选择性、纤维十二指肠镜、纤维小肠镜、选择性肠系膜动脉造影。肠系膜动脉造影。4、尿、尿5-羟吲哚乙酸（羟吲哚乙酸（5-HIAA）测定升高，）测定升高，有助诊断类癌。有助诊断类癌。-27四、治疗四、治疗手术切除（局部切除、部分肠切除吻手术切除（局部切除、部分肠切除吻合、根治性肠切除、短路手术）、合、根治性肠切除、短路手术）、化疗、放疗化疗、放疗 类癌综合症：抗组胺、氢化可的松。类癌综合症：抗组胺、氢化可的松。
