1、四川大学华西胸外协会四川大学华西胸外协会肺移植术后并发症、急性排斥反应、肺移植术后并发症、急性排斥反应、慢性排斥反应慢性排斥反应主讲人：杨值主讲人：杨值制作人：杨值制作人：杨值日期：日期：20182018年年1010月月2626日日1目录 Contents 1 4 3 2概述概述早期呼吸衰竭早期呼吸衰竭非感染性并发症非感染性并发症感染性并发症感染性并发症2目录 Contents 1 4 3 2概述概述早期呼吸衰竭早期呼吸衰竭非感染性并发症非感染性并发症感染性并发症感染性并发症31 概述4肺移植术后医疗的核心是防治并发症。肺移植术后并发症大致可分为感染性并发症、非感染性并发症和早期呼吸衰竭三类。
2、术后并发症是影响患者生存的最直接因素。在2007年之前的国内文献报道中，给人印象最深的并发症是手术技术问题，严重感染和急性排斥。2007年之后最突出的是感染和急性排斥。在这些问题之中，既有肺移植本身发展过程中共性的问题，也有国内医疗机构因新开展肺移植技术而所特有的问题。目录 Contents 1 4 3 2概述概述早期呼吸衰竭早期呼吸衰竭非感染性并发症非感染性并发症感染性并发症感染性并发症52 早期呼吸衰竭6术后早期呼吸衰竭在上个世纪曾是最常见的死亡原因。植体肺保存不良和长期缺氧导致的毛细血管通透性增加，可引起肺水肿；因手术操作不细致而导致的淋巴管破坏，这些因素均可导致术后呼吸衰竭。因此提高术
3、者手术技巧，避免淋巴管损伤，术后密切观察病情变化，合理应用免疫抑制剂和抗菌素，对肺移植的成功具有重要意义。目录 Contents 1 4 3 2概述概述早期呼吸衰竭早期呼吸衰竭非感染性并发症非感染性并发症感染性并发症感染性并发症73 非感染性并发症8急性排斥反应启动机制在移植后一段时间才被激活,常发生于术后几天至几周。临床表现为呼吸困难、体温升高、低氧血症、白细胞计数增高,乏力,运动耐量下降,听诊有喘鸣或吸气爆裂音,X线可见肺门阴影增大,或肺内出现大片云雾状阴影。经典处理方法是前3天经静脉给予甲强龙(20mg/kg),随后调整到维持剂量。并用淋巴细胞单抗(如ATGAM、OKT3)治疗复发和顽固
4、性排斥。同时，近期研究表明，吸入环孢素可以延长患者生存期。图为发生了急性排斥反应的肺组织切片 3 非感染性并发症9慢性排斥反应发生于移植后几个月至几年,但启动机制可在移植即刻激活。多表现为细支气管闭塞综合症。慢性排斥反应是成人肺移植的主要死亡原因。发病机理尚不清楚,可能与移植后早期炎症反应等有关。目前尚缺乏有效的预防手段,治疗措施是再次肺移植,同时，采用小剂量的阿奇霉素治疗有一定的改善作用。3 非感染性并发症10气道吻合口并发症这是肺移植后吻合口并发症中最常见的亚型,气管/支气管吻合口裂开可引发漏气、出血、坏死、感染等症状,患者多因呼吸衰竭或腐蚀血管大出血死亡。吻合口并发症的危险因素涉及缺血时
5、间过长、供肺保存技术的好坏、术中休克或低血压导致的支气管血液供应不足、排斥反应或感染、吻合口供血不足和应用激素等原因。近年来肺移植生存率已有稳定提高,但支气管吻合口并发症的情况在过去十多年来却没有明显的变化。吻合口狭窄或软化的发生率为5%14%,危险因素包括:缺血气道损伤;吻合口套叠;支气管内膜感染。吻合口狭窄或软化的临床表现为呼吸功能减低、痰多和喘鸣,纤维支气管镜可准确诊断。局部气囊扩张、气道内支架、局部放疗、甚至行局部切除吻合或再移植等均是可采用的有效治疗措施。图为肺移植后支气管痿，气管镜可见吻合口周围大量黄白色坏死物附着并瘘口形成，气体随呼吸进出瘘口3 非感染性并发症11血管吻合口并发症
6、此类并发症包括肺动脉狭窄和肺静脉/左心房袖血栓形成,前者表现气短、肺动脉高压、右心室功能不全和通气/血流比异常,需要肺动脉造影进行确诊;后者大的血栓可阻塞肺静脉流出道,导致严重的顽固性肺水肿,小的血栓可引发体循环栓塞或脑血管意外,最终因移植肺衰竭、多器官衰竭、或系统抗凝后出血死亡,目前对血管吻合口的并发症缺乏标准的治疗指南。肺损伤最为常见的是肺的缺血再灌注损伤,而这也是肺移植面对的极为重要的固有危险因素。在不同灌注的时间，会有不同的炎症细胞导致组织损伤,早期由供肺的肺泡巨噬细胞介导,灌注2h后由受体的白细胞介导。对发生肺缺血再灌注损伤的患者应给予保护性呼吸机支持、肌松,积极利尿和一氧化氮吸入等
7、,在紧急性情况下可用ECMO。3 非感染性并发症12自体肺过度膨胀见于单肺移植后受体保留侧的肺发生过度膨胀,通常分为急性自体肺过度膨胀(acute native lung hyperinflation,ANLH)和慢性自体肺过度膨胀(chronic native lung hyperinflation,CNLH)两类。ANLH的影像学表现为纵膈移位和同侧膈肌变平,增加了术后早期死亡和晚期肺功能减退的风险。移植术后早期拔管或停机有助于ANLH的防范。如果ANLH伴有严重的气体交换不足、血液动力学异常,可对移植肺采用较高的呼吸频率并给予PEEP,以提高氧合度。CNLH临床表现为在COPD患者单肺移
8、植术后数月甚至数年缓慢加重的进行性呼吸困难,移植肺受压。肺容积缩减手术对改善症状有一定帮助,但是处理的关键还在于慢性排斥、吻合口狭窄、感染等。纤维支气管镜活检和高清胸部CT或许能够分辨一些可能存在的病因。3 非感染性并发症13膈神经麻痹可造成患者仰卧位呼吸困难,甚至需要延长机械通气治疗时间或进行气管切开。胃瘫、胃食管反流这是由于手术过程中，迷走神经受到了损伤。肺癌移植患者的肺癌发病率为1.24.1%，高出普通人群20-25倍。同时，受免疫抑制剂的影响,肿瘤的生物学行为更加具有侵袭性。其他主要有上呼吸道阻塞、出血、心律失常、呼吸心跳骤停和气胸等。目录 Contents 1 4 3 2概述概述早期
9、呼吸衰竭早期呼吸衰竭非感染性并发症非感染性并发症感染性并发症感染性并发症144 感染性并发症15感染对肺移植的转归具有重要影响，是术后并发症和死亡的主要原因之一。患病机制为：患者从生存环境中直接吸入各种各样的微生物，且再置入肺缺乏有效神经支配，使得移植肺原本固有的“清道夫”机制受损，以及免疫抑制剂导致感染的易感性增加。可导致感染的微生物十分广泛，临床上常见的有绿脓杆菌、巨细胞病毒、社区获得性呼吸道病毒和曲霉菌。预防性抗微生物治疗大大降低了感染并发症的发生。四川大学华西胸外协会四川大学华西胸外协会THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!16
