1、河源市慢性病防治院 刘宪强2018年3月29日 龙川结核病防治管理办法部分章节肺结核患者报告、转诊及追踪肺结核患者健康管理服务结核病分类、肺结核诊断标准第二章 机构与职责疾病预防控制机构疾病预防控制机构职责：第七条 （三）组织落实肺结核患者治疗期间的规范管理；（三）组织落实肺结核患者治疗期间的规范管理；（四）组织开展肺结核或者疑似肺结核患者及密切（四）组织开展肺结核或者疑似肺结核患者及密切接触者的追踪工作；接触者的追踪工作；结核病定点医疗机构结核病定点医疗机构职责：第八条（一）负责肺结核患者诊断治疗，落实治疗期间的随访检查；（二）负责肺结核患者报告、登记和相关信息的录入工作；非结核病定点医疗机
2、构非结核病定点医疗机构职责：第九条（一）指定内设职能科室和人员负责结核病疫情的报告；（二）负责结核病患者和疑似患者的转诊工作；（三）开展结核病防治培训工作；（四）开展结核病防治健康教育工作。基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构职责职责：第十条 （一）负责肺结核患者居家治疗期间的督导管理；（二）负责转诊、追踪肺结核或者疑似肺结核患者及有可疑症状的密切接触者；（三）对辖区内居民开展结核病防治知识宣传。第四章 肺结核患者发现、报告与登记第十八条 各级各类医疗机构应当对肺结核可疑症状者及时进行检查，对发现的确诊和疑似肺结核患者应当按照有关规定进行疫情报告，并将其转诊到患者居住地或者就诊医疗机构所在地的结核
3、病定点医疗机构。第二十条 基层医疗卫生机构协助县级疾病预防控制机构，对已进行疫情报告但未到结核病定点医疗机构就诊的肺结核患者和疑似肺结核患者进行追踪，督促其到结核病定点医疗机构进行诊断。用语含义：第八章 附 则 第三十九条肺结核可疑症状者：咳嗽、咯痰2周以上以及咯血或者血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。疑似肺结核患者：凡符合下列条件之一者为疑似病例。（1）有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与传染性肺结核患者密切接触史或者结核菌素试验强阳性；（2）仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。转诊：指各级医疗卫生机构将发现的疑似或确诊的肺结核患者转至结核病定
4、点医疗机构。追踪：指基层医疗卫生机构在疾病预防控制机构的指导下，对未到结核病定点医疗机构就诊的肺结核患者和有可疑症状的密切接触者进行追访，使其到结核病定点医疗机构就诊。基层医疗卫生机构：指乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构。医疗机构：肺结核病人的报告与转诊结防机构：肺结核患者的追踪核实病人发现 是结核病防治中控制传染源的重要环节，是结防机构对病人进行治疗管理的前提和基础。1、肺结核病人识别2、肺结核病人的报告、转诊医疗机构的首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。对于接诊的可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查。不具备查痰条件的医疗机构，直接转诊至当地结核病防治机构进行确诊和治疗管理。肺
5、结核病人多有咳嗽、咳痰或咯血等呼吸道症状，特别是咳嗽、咳痰症状持续2周或2周以上或咯血、血痰为肺结核的主要症状，医疗卫生机构的医务人员应保持对肺结核病的高度警觉，向就诊的病人询问以下问题：有咳嗽、咳痰、咯血吗？咳嗽、咳痰有多长时间了？各级各类医疗机构和其他传染病责任报告单位应建立健全传染病信息报告管理组织和制度，建立传染病诊断、报告和登记制度，负责对本单位相关医务人员进行传染病信息报告培训，建立传染病诊断和报告登记。报告对象：报告对象：肺结核患者（包括结核性胸膜炎）、疑似肺结核患者；病例分类：病例分类：临床诊断、实验室诊断、疑似病例；报告分类：报告分类：利福平耐药、涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检。
6、传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写；传染病疫情信息网络直报；实行网络直报的责任报告单位应于诊断后24小时内进行网络报告；医疗卫生机构在做出艾滋病、乙肝、丙肝、肺结核、梅毒、血吸虫病等慢性传染病诊断时，如已知该患者本次病程曾经作出诊断并被报告过，则可不再进行报告；如对该患者的报告情况不清楚，仅对首次就诊进行一次性报告，再次就诊时诊断结果未发生变更则不再进行报告；跨年度的既往病例，如诊断变更或因该病死亡时应再次报告。肺结核.治疗失败病例、返回病例、未完成疗程病例、中断治疗后重新治疗的既往肺结核病例，不需报告，可在门诊日志等登记册中记录为复诊病例。.对新发现的、经规范治疗治愈后再次复
7、发的病例需要报告。.诊断为耐多药结核需要报告，并在备注栏中填写“MDRTB”。在同一医疗卫生机构发生报告病例诊断变更、已报告病例死亡或填卡错误时，应由该医疗卫生机构及时进行订正报告，并重新填写传染病报告呀，卡片类别选择“订正”项，并注明原报告病名；对报告的疑似病例，应及时进行排除或确诊。建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本及出入院登记本并认真做好相应记录以备核查。门诊日志至少包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊9项基本内容。出入院登记本至少包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况（是否死亡、死亡原
8、因、死亡日期等）检验部门登记项目应包括送检科室或医生、病人姓名、年龄、检验结果、检验日期。影像部门（包括放射科、超室等）检查登记应包括开单科室或医生、检查日期、病人姓名、年龄、检查结果。发现的肺结核病例或疑似病例，在网络报告的同时，填写肺结核病例转诊单一式三份，一份由病人携带，一份由感染性疾病科（防保）备案，一份由感染性疾病科送达结核病防治机构，将病人转至结核病防治机构，并做好转诊登记，感染性疾病科每天核查报告和转诊情况。感染性疾病科（防保科或其他指定科室）每天收集传染病报告卡及转诊单，并及时核对填写资料，对患者相关信息，尤其是患者联系信息不详的，要督促转诊医生及时更正。同时填写“医院肺结核患
9、者及疑似患者转诊登记本”，还需定期对相关科室的登记信息进行内部督导。报告肺结核患者数：内科、呼吸内科、感染科、门诊.报告率：报告数/登记数转诊率：转诊数/报告数转诊到位率：转诊到位数/转诊数总体到位率：到位数/报告数肺结核诊断符合率：符合诊断标准例数/诊断肺结核例数网络报告肺结核病人的追踪核实结核病防治机构指定专人负责，对未转诊到位的肺结核病人或疑似肺结核病人进行追踪。结核病防治机构每日对网络直报的结核病人采取各种措施进行联系，敦促病人来到结核病防治机构进行检查，登记和治疗管理。对未到结防机构来的病人，应在疫情报告7天内完成追踪工作。每天将前一天的传染病网络报告信息系统中的病人基本信息导出为表
10、格，包括患者姓名、性别、出生日期、电话、工作单位、现住详细地址、职业、发病日期、诊断日期、填卡医生、医生填卡日期、报告单位等相关信息，以备核对到位情况使用。核对初诊病人登记本，确定病人是否到结核病防治机构就诊，对未转诊到位者进行追踪。目的 督促网络直报中现住址为本辖区患者到结防机构就诊。基层机构追踪对象 结防机构电话追踪3天内仍未到结防机构就诊患者,报告信息中无联系电话的患者。由县级结防机构告知基层机构需追踪患者名单！乡镇卫生院（社区卫生服务中心）收到“追访通知”形式：电话、传真、邮件、微信内容：包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、现住址、联系电话）、就诊医院等。设追踪本，记录患者信息。立即电
11、话通知村卫生站/社区服务站开展现场追踪并记录。村卫生站/社区服务站上门追访并督促患者尽早到结防机构就诊，将追访情况（时间、患者就诊态度）反馈，乡镇卫生院/社区服务中心收到反馈后需记录。若村卫生站/社区服务站追访后3天内未收到县区结防机构的到位反馈，乡镇卫生院/社区服务中心的防痨医生需上门追访患者并记录追访情况，同时填写追访通知单位（第二联）交县区结防机构或电话告知情况（县区结防机构需记录电话时间和内容）若患者就诊，县区结防机构需及时将患者到位情况反馈给乡镇卫生院/社区服务中心的防痨医生。追踪工作的顺利开展与首诊医生的传染病报告、转诊关系密切！尽可能增加转诊到位比例，需要转诊医生转诊工作及健康教
12、育工作到位！传报卡要详细填写患者信息，特别是患者联系方式、详细地址等，学校疑似结核病患者必须填写就读学校班级与联系电话。结核病防治策略结核病防治策略以控制传染源为核心的控制策略以控制传染源为核心的控制策略早期发现早期发现：识别可疑症状者：识别可疑症状者联合用药联合用药：4 4种一线抗结核药品种一线抗结核药品规律服药规律服药：全程（：全程（6-86-8个月）按时服药个月）按时服药 辖区内确诊的辖区内确诊的常住常住肺结核患者肺结核患者一个服务对象一个服务对象 筛查及推介转诊筛查及推介转诊 患者管理（随访管理和服药管理）患者管理（随访管理和服药管理）两项服务内容两项服务内容 患者管理率患者管理率 患
13、者规则服药率患者规则服药率两个考核指标两个考核指标辖区内确认：以患者居住在辖区来理解服务对象辖区内确诊的常住肺结核患者 包括耐多药肺结核患者 现住址为本县区辖区内A县机构登记现住址为A县辖区内的患者B县机构登记也就是包括上级医院确诊患者均要落实管理。筛查及推介转诊 对象：肺结核可疑症状者 重点人群：老年人、糖尿病患者老年人、糖尿病患者 服务流程慢性咳嗽、咳痰2周咯血、血痰或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等双向转诊单鉴别诊断此职责基于基层机构无结核病检查手段（胸片、查痰、PPD、结核抗体检测等），否则可按报告转诊要求做。鉴别诊断（症状）鉴别诊断（症状）常见症状常见症状需鉴别的疾病需鉴别的疾病做法
14、做法慢性咳嗽、咯慢性咳嗽、咯痰超过痰超过2 2周周慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿等肺气肿等应考虑患者年龄，询问患者既往病史、肺应考虑患者年龄，询问患者既往病史、肺结核密切接触史，是否有糖尿病史，是否结核密切接触史，是否有糖尿病史，是否为艾滋病毒感染者为艾滋病毒感染者/患者患者发热发热感冒发烧感冒发烧午后低热是结核病最显著的发热特点。一午后低热是结核病最显著的发热特点。一般从午后起开始发热，次日晨以前退热，般从午后起开始发热，次日晨以前退热，所以亦称所以亦称“潮热潮热”备注：如果是住院患者，在“住院”栏中注明住院日期，在“备注”栏中注明出院日期；备注栏可记录结核病防治机构反馈的本院转诊患者的到位
15、和确诊结果。疑似患者的报告转诊诊断宣教 门诊日志填 传报卡 转诊单报告移交转诊单收集传报卡转诊单基层机构门诊患者复核和登记门诊部防保科或院感科 有条件的社区卫生中心/乡镇卫生院，除推荐可疑症状者外，还可拍片后报告转诊疑似患者 转诊可疑症状者也需考虑参与的科室和相关资料保存。继续协助追踪肺结核或疑似肺结核患者，包括在治患者其他要求开展的工作内容转诊可疑症状者也考虑参与的科室和相关资料保存。协助追踪肺结核或疑似肺结核患者协助追踪肺结核或疑似肺结核患者 对象即：非结防机构报告但未到结防机构就诊的辖区内患者反馈追访结果反馈追访结果开展现场追踪开展现场追踪记录追踪患者信息（追踪本）记录追踪患者信息（追踪
16、本）接到接到追访通知单追访通知单可设立追踪登记本，记录追踪及其结果。做到工作要留记录痕迹。肺结核患者管理 管理对象 居家治疗的肺结核患者，包括耐多药肺结核患者 服务流程 落实服药管理 评估居住环境 对患者和家属宣教首次入户随访 执行服药管理 落实随访评估 随访频次：医务人员？家庭成员或自愿者？提醒按时复诊服药管理和随访管理 记录停止治疗时间和原因 评估服药管理情况 收集上报“治疗卡”催促转归检查，2周内电话随访结案评估接到管理通知72小时内开展县区级定点医疗机构要及时将确诊患者通知基层机构；上级定点医疗机构确诊患者，也需由县区级定点医疗机构通知。接到管理通知 登记患者信息 确定首次随访事宜 若
17、72小时内2次随访都不成功，报告开展首次随访 商定服药管理事项 评估患者居住环境 对患者和家属宣教，包括注意事项填写记录表 按实际填写 由乡镇卫生院/社区卫生服务中心存档 患者信息登记 内容：暂无统一登记格式，但至少满足工作需要，例 患者基本信息（姓名、性别、年龄、现住址）诊断信息（诊断日期、诊断分型、痰菌结果）登记信息（登记号、登记日期、登记分类）治疗信息（始治日期、化疗方案）和随访信息等除随访信息外，其他资料可从专报中下载后整理获得。既往“管理通知单”和“管理登记本”治疗管理通知单的内容？方式？确定首次随访事宜 明确哪级基层机构负责：初期由乡镇/街道级为佳 参与人员 乡镇卫生院/社区卫生服
18、务中心结防医生 村卫生站/社区卫生服务站医务人员 患者 督导服药人员（若为家庭成员或志愿者）明确首次随访的 时间 地点：门诊或家庭（上门访视为首选。电话随访不是首次随访的选项！）乡镇卫生院/社区卫生服务中心村卫生站/社区卫生服务站患者WHO谁参加？WHEN什么时候？WHERE在哪？商定督导服药事项与患者共同确定督导服药人员优先为医务人员，也可为患者家属或志愿者选择原则：原则上应由医务人员进行督导服药（耐多药患者必须由医务人员进行督导服药）如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导 家庭成员为督导服药人员条件：年龄在15岁以上。具
19、备小学及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。志愿者为督导服药人员条件：年龄在18岁以上。具备初中及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。告知患者和督导服药人员落实督导服药的要求，包括 督导服药的目的：确保患者规则服药 督促患者按时服药：做到送药到手、看服到口 管理“患者治疗记录卡”并做好每一次服药记录 有不良反应需及时就诊 出现中断用药现象需及时上报 督促患者按时取药和及时复诊，告知取药时需携带“患者治疗记录卡”治疗结束时，将“患者治疗记录卡”交基层机构转给县区结防机构若由医务人员督导服药，还需与患者商定服药时间与地点。患者
20、居住环境评估和宣教患者居住患者居住环境评估环境评估评估内容评估内容评估后指导评估后指导居室分配情况是否具备患者单独居住在一个卧室的条件有条件，患者应单独居住在一个卧室无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头脚睡居室通风情况患者家中是否能够保持通风良好居住房间需定期开窗通风南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不少于60分钟。北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。咳嗽习惯是否了解并按照咳嗽礼仪执行，是否会随地吐痰咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。痰液应吐在带盖带消毒液的
21、痰盂中。也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧消毒情况居住环境内是否使用消毒水进行消毒，是否配置带盖痰盂有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。痰盂或痰杯需进行定期消毒。有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人员是否包括5岁以下的孩子和65岁以上的老人共同居住患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有5岁的儿童和老人时。必须进行接触时，患者需佩戴外科口罩。问题类别问题类别宣教内容宣教内容肺结核治疗疗程1、初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。2、只要配合医生、
22、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。3、服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗：1、就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病；2、治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈；3、治疗费用也会大幅度增加；4、如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。服药方法抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。药品存放1、应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。2、夏天宜放在冰箱的冷藏室。（宣教内容续）问题类别问题类别宣教内容宣教内容服药后不良反应及处理1、常见的不良反应有
23、：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。2、服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。3、为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。治疗期间复诊查痰目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否需要调整治疗方案：1、初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时；2、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时；3、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。如何留取合格痰标本1、正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从
24、肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。2、复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。（宣教内容续）问题类别问题类别宣教内容宣教内容外出期间如何坚持服药1、如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；2、如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。生活习惯及注意
25、事项患者应注意保持良好的卫生习惯，避免将疾病传染他人：1、最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。2、不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。3、吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。4、抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。5、要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺
26、激的食物。密切接触者检查建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。其他事项告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。（宣教内容续）异烟肼异烟肼利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇0 1 2 3 4 5 6月份月份强化期强化期 继续期继续期诊断强化期治疗结束判断治疗失败完成来源于“肺结核患者治疗记录卡”首次入户随访表一般由乡镇卫生院/社区卫生服务中心防痨医生填写并保存；若村卫生站/社区卫生服务站人员能落实相关工作要求，也可由村卫生站/社区卫生服务站人员填写，但完成填写后须及时交乡镇卫
27、生院/社区卫生服务中心防痨医生保存！请保留首次入户随访的现场相片证据。记下患者下次复诊取药的门诊地点和日期按照频次要求自行计算（正常6个月的患者，如由家属成员督导的，应访视次数为11次=1+10）要求 患者每次服药都需在督导服药人员面视下进行 服药后，由督导服药人员按要求在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”上记录服药情况：在“”上划“”随访方式 门诊、家庭或电话 随访频次 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果如：初治6个月方案完成治疗时，应该有7次随访（首次入户、强化期2次、继续期4次）对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要强化期或注射
28、期内每10天随访1次继续期或非注射期内每1个月随访1次如：初治6个月方案完成治疗时，应该有11次随访（首次入户、强化期2个月6次、继续期每4次）原则上，不允许有自服药。随访内容 评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊 对无需紧急转诊的，依据随访表了解患者服药情况（规则服药？不良反应？）以及症状变化、生活方式（吸烟？喝酒？）等情况 提醒患者按时进行复诊 依据评估结果进行分类管理 评估结果 管理措施能按时服药继续督导服药预约下次随访时间有不良反应、有并发症或合并症无不良反应、无并发症或合并症不能按时服药其他原因立即转诊2周内随访对患者强化健康教育查原因随访管理流程 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行
29、结案评估 评估内容包括 完成“患者随访服务记录表”的填写 记录患者停止治疗的时间及原因 对其全程管理情况进行评估 访视情况 服药情况 收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”督促患者至县区结防机构进行治疗转归评估，并于2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果考核指标 肺结核患者管理率 公式 考核时间：登记日期为本月份/季度/年度登记 分母：上级通知管理、现住址为辖区内的患者人数 数据源：通知管理的患者名单（乡镇级）、现住址在县区内的名单（县区级）丢失、迁出、拒绝治疗、已死亡、因不良反应中断治疗、诊断变更等要在随访记录是备注原因，因不良反应中断治疗需要结核病定点医
30、疗机构临床诊断现住址为A县辖区内的患者乡镇1乡镇2乡镇3县区患者数乡镇1+乡镇2+乡镇3+分子：上述患者中，具有第一次入户随访记录，且治疗期间每月至少有1次随访记录的患者人数（治疗期间指实际治疗期间，而不是计划治疗期间）数据源：“首次入户随访记录表”“随访服务记录表”以登记日期为起点、结束治疗日期为终点进行评价！1123456789101112月份患者1患者3（迁入）患者2 肺结核患者规则服药率 公式 分母：同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数（完成治疗指计划疗程而言。若有耐多药患者，需分开计算：耐多药按上两年度登记。随访表的停止治疗原因包括：完成疗程和未完成疗程（死亡、丢失和转耐多药治疗）数
31、据源：通知管理的患者名单 分子：在整个疗程中，规定的服药时间内实际服药次数占应服药次数的90%以上的患者数 数据源：每一患者的最后一张“随访服务记录表”考核年度：上一年度登记（耐多药患者则为上两年登记）问题：结防机构执行方面 患者管理通知不全面、不及时 未将所有确诊治疗患者信息通知患者居住辖区的基层机构 跨区县登记的患者？按患者居住的乡镇/街道整理患者信息，每天通知基层机构。QQ、邮件通知的同时，也需电话告知机构的结防医生。我市各县慢病站在登记了居住在其他县区的患者，会将信息发到市慢病院，市慢病院转发患者患者现住地址所属县慢病站，由患者现住地址所属县慢病站通知到基层机构。县区结防机构管理的患者
32、？原因：结防机构未通知（医生未向患者说清楚）？患者不愿意接受基层管理？患者信息通知不及时 每天？每周？每月？问题：基层机构执行方面 首次随访执行不到位 以门诊访视为主，甚至100%患者都是门诊访视 忽视督导服药的必要性，首次随访未就督导服药进行商讨 督导服药难得到真正落实 过于强调医务人员督导服药的难 虽然随访表填写督导服药人员为家庭成员或志愿者，但实际患者是自服药的状态 村医基本未参与患者的服药管理或随访管理“服药记录卡”管理和填写不规范 部分县区的“服药记录卡”一式三份，但基层机构存留的常常未及时抄录，甚至结束治疗患者的“服药记录卡”也存在信息不完整的现象 取药和服药不按要求填写“”和“”
33、患者治疗期间的随访存在“走过场”的现象 以电话随访为主，有的基层机构甚至100%患者的随访均为电话随访 结案评估信息未及时填写，尤其是服药情况“服药记录卡”未及时收回？各级卫生行政部门须加强肺结核健康管理服务项目的组织管理，建立健全项目工作运转机制 强化“三级防痨网络”建设 根据规范统一部署协调肺结核健康管理服务项目工作 做好项目工作培训 制定项目实施细则，尤其县区级（实施细则需明确工作任务和要求，确定各项工作的人员和职责，以及制定各项工作的工作流程。）督促结防机构履行专业技术指导职责 督促基层机构落实服务项目各项工作各级结防机构要承担肺结核健康管理服务项目工作的技术指导 将服务项目工作指导与
34、规划督导整合开展 承担肺结核患者诊治工作职责的结防机构或定点医院，须按要求将确诊患者信息通知乡镇/社区级基层机构 重点督促基层机构对患者治疗管理工作的落实 患者治疗过程中，痕迹资料需规范填写和保存 患者治疗结束时，资料需及时归档或上交乡镇/社区级基层机构要主动承担肺结核健康管理服务项目工作 所有患者都要登记管理 积极落实对患者的督导服药管理和随访管理 对每一患者均确定督导服药人员并交待相关事项 按随访频度开展随访工作，确保患者规则服药 合理利用基卫项目经费激励参与肺结核健康管理服务的医务人员 体现谁工作谁受益的激励原则 不可忽视对村卫生站医务人员的激励须重点关注服务项目的数据质量管理表册、随访
35、记录表和治疗管理卡等项目资料须规范填写和保存，患者治疗结束时要及时归档或上交报表必须依据原始项目资料进行统计填报 定期开展服务项目技术指导 日常技术指导需将报表数据核实作为工作内容之一前 言本标准第 3 章为强制性条款，其余为推荐性条款。本标准按照 GB/T 1.12009 给出的规则起草。本标准代替 WS 1962001结核病分类。本标准与 WS 1962001 相比，主要技术变化如下：增加了结核分枝杆菌潜伏感染者、非活动性结核病分类（见 3.1、3.3）；将气管结核病、支气管结核病、结核性胸膜炎纳入肺结核分类和管理（见 3.2.2.1）。1、范围本标准规定了结核病的分类方法、检查方法和病历
36、记录格式。本标准适用于各级各类医疗卫生机构医务人员对结核病的分类。2、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单位）适用于本文件。WS 288 肺结核诊断结核分枝杆菌潜伏感染者 机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。活动性结核病概述 具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的证据。活动性结核按照病变部位、病原学检查结果、耐药状况、治疗史分类。肺结核：指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸
37、膜等部位。分为以下 5 种类型：a)原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核）；b)血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核；c)继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等；d)气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病；e)结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。肺外结核：指结核病变发生在肺以外的器官和部位。如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器官及部位命名。a)涂片阳性肺结核：涂片抗酸染色阳性；b)涂片阴
38、性肺结核：涂片抗酸染色阴性；c)培养阳性肺结核：分枝杆菌培养阳性；d)培养阴性肺结核：分枝杆菌培养阴性；e)分子生物学阳性肺结核：结核分枝杆菌核酸检测阳性；f)未痰检肺结核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝杆菌培养、分子生物学检查。肺外结核的病原学分类参照执行。非耐药结核病。结核患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核药物耐药；耐药结核病。结核患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长。耐药结核病分为以下几种类型：a)单耐药结核病:指结核分枝杆菌对一种一线抗结核药物耐药；b)多耐药结核病：结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐药，但不包括对异烟肼、利
39、福平同时耐药；c)耐多药结核病（MDR-TB）：结核分枝杆菌对包括异烟肼、利福平同时耐药在内的至少二种以上的一线抗结核药物耐药；d)广泛耐药结核病（XDR-TB）：结核分枝杆菌除对一线抗结核药物异烟肼、利福平同时耐药外，还对二线抗结核药物氟喹诺酮类抗生素中至少一种产生耐药，以及三种注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药；e)利福平耐药结核病：结核分枝杆菌对利福平耐药，无论对其他抗结核药物是否耐药。初治结核病。初治患者指符合下列情况之一：a)从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者；b)正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者；c)不规则化疗未满 1 个月的患者。复治
40、结核病。复治患者指符合下列情况之一：a)因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗1 个月的患者；b)初治失败和复发患者。非活动性肺结核病 无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变可诊断为非活动性肺结核：a)钙化病灶（孤立性或多发性）；b)索条状病灶（边缘清晰）；c)硬结性病灶；d)净化空洞；e)胸膜增厚、粘连或伴钙化。非活动性肺外结核病非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行。（1）病原学检查标本：痰、体液（血液、胸腔积液、腹腔积液、脑脊液、关节腔积液等）、脓液、灌洗液等。检查方法：a)涂片抗酸杆菌检查；b)结核分枝杆菌
41、培养、菌种鉴定及药敏试验；c)结核分枝杆菌核酸检测。检查结果记录方式如下：a)结核分枝杆菌细菌学检查结果：阳性、阴性、未做；b)菌种鉴定结果：结核分枝杆菌复合群、非结核分枝杆菌；c)抗结核药物敏感性试验结果：敏感、耐药；d)结核分枝杆菌核酸检测：阴性、阳性。（2）其他检查结核病检查还包括病理学、血清学、结核菌纯蛋白衍生物（PPD）试验（具体详见WS 288）、-干扰素释放试验等其他方法。结核分枝杆菌潜伏感染者按诊断，检查方法及结果顺序书写。结核菌纯蛋白衍生物（PPD）试验按照硬结实际测量值横径（mm）直径（mm）记录，并记录水泡、双圈等表现。-干扰素释放试验记录检测值。示例1：结核分枝杆菌潜伏
42、感染者，PPD 试验 5 mm12 mm，水泡。活动性结核肺结核 按肺结核类型、病变部位、细菌学检查结果、抗结核药物敏感性试验结果、治疗史等顺序书写。示例2：急性血行播散性肺结核，双肺，涂（阴），培（未做），初治。示例3：继发性肺结核，左上肺，涂（阳），培（阳），耐多药（耐异烟肼、利福平、链霉素等），复治。肺外结核 按肺外结核病变部位、细菌学检查（注明标本）、抗结核药物敏感性试验结果、治疗史等顺序书写。示例4：右髋关节结核，关节液涂（阴），培（未做），初治。示例5：结核性脑膜炎，脑脊液涂（阳），培（阳），敏感，初治。非活动性肺结核 按病变部位、影像学表现顺序书写。示例6：非活动性肺结核，左上肺
43、，钙化病灶（孤立性）。前 言本标准“第3章第5章”为强制性条款，其余为推荐性条款。本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。本标准代替WS 2882008肺结核诊断标准。本标准与WS 2882008相比,主要变化如下：增加了荧光染色显微镜检查、液体培养基培养检查、分子生物学检查（见 3.4.1 和 3.4.2）；修改了肺结核确诊病例条件（增加了分子生物学检查结果）（见 5.3）；增加-干扰素释放试验检查（见 3.4.4.2）；增加了支气管镜检查及气管、支气管结核镜下表现（见 3.5）；增加了结核病病理学检查（见附录 C）增加了非结核分枝杆菌肺病诊断内容（见附录 E 中的 E.2）；增加
44、了儿童肺结核诊断特点内容（见 3.2.1 和 3.3.1）。本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对肺结核的诊断。下列术语和定义适用于本文件。肺结核 pulmonary tuberculosis 发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。肺结核病原学参见附录A。结核分枝杆菌 mycobacterium tuberculosis 简称结核杆菌，是人类结核病的病原菌。结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长1m4m，宽0.3m0.6m。流行病学史：有肺结核患者接触史。临床表现症状：咳嗽、咳痰2周，或痰中带血或咯血为肺结
45、核可疑症状。肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。随着病变进展，可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等，部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难。少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。儿童肺
46、结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状。当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状。体征早期肺部体征不明显，当病变累及范围较大时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，合并感染或合并支气管扩张时，可闻及湿性啰音。病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音，当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听
47、诊呼吸音减弱至消失。当积液减少或消失后，可出现胸膜增厚、粘连，气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大，血行播散性肺结核可伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节，儿童患者可伴皮肤粟粒疹。原发性肺结核原发性肺结核原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。血行播散性肺结核血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密
48、度不等，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。继发性肺结核继发性肺结核胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。气管、支气管结核气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可
49、出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。结核性胸膜炎结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。细菌学检查：检查方法见附录 B。检查结果如下：a)涂片显微镜检查阳性；b)分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。分子生物学检查：结核分枝杆菌核酸检测阳性。结核病病理学检查：结核病组织病理改变见附录 C。免疫学检查结核菌素皮肤试验，中度阳性（硬节平均直径 1
50、0mm,15mm）或强阳性（见附录 D）。-干扰素释放试验阳性。结核分枝杆菌抗体阳性。支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检。肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。疑似诊断临床诊断确诊病例 具备胸部影像学特征。5岁以下儿童具备临床表现，有肺结核患者接触史或结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性或-干扰素释放试验阳性。影像学检查：原发性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核气管、
