1、肺结核患者的护理肺结核患者的护理PULMONARY TUBERCULOSIS结核病的概述结核病的概述n 肺结核病是一个非常古老的传染病，肺结核病是一个非常古老的传染病，以前俗称痨病，在我国可以说有悠久的以前俗称痨病，在我国可以说有悠久的历史，清代皇帝咸丰，历史，清代皇帝咸丰，红楼梦红楼梦中的中的林黛玉、鲁迅林黛玉、鲁迅药药中华老栓用血馒头中华老栓用血馒头给他的儿子华小栓治疗痨病，以前年长给他的儿子华小栓治疗痨病，以前年长的人都比较清楚，那时侯十痨九死。由的人都比较清楚，那时侯十痨九死。由于链霉素等抗菌素药品的出现，使肺结于链霉素等抗菌素药品的出现，使肺结核不再是不治之症核不再是不治之症。肺结核
2、是本世纪严重危害人类健肺结核是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。主要疾病之一。n1919世纪被称为世纪被称为“白色瘟疫白色瘟疫”n肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡介肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡介苗和化疗药物苗和化疗药物q19451945年：链霉素问世使肺结核不再是不治之症年：链霉素问世使肺结核不再是不治之症 q19521952年：异烟肼问世使化学药物预防获得成功年：异烟肼问世使化学药物预防获得成功 n2020世纪世纪8080年代中期以来结核病出现年代中期以
3、来结核病出现全球性恶化趋势全球性恶化趋势 q19931993年：年：WHOWHO宣布全球结核病处于宣布全球结核病处于“紧急状态紧急状态”2011年全球的结核病疫情年全球的结核病疫情感染人数感染人数 约为约为2020亿亿20112011年发病年发病870870万例，发病率为万例，发病率为125/10125/10万万 中国中国100100万，占万，占11.4%,11.4%,发病率为发病率为78/1078/10万万 20032003年发病年发病890890万例，发病率为万例，发病率为141/10141/10万万 20032003年其中包括年其中包括HIV+TB38HIV+TB38万例万例 2011
4、2011年其中包括年其中包括HIV+TB110HIV+TB110万例万例2011年全球的结核病疫情年全球的结核病疫情20112011年估计患病人数为年估计患病人数为12001200万例（患病率万例（患病率为为170/10170/10万）万）20032003年估计患病人数为年估计患病人数为15501550万例（患万例（患病率为病率为246/10246/10万）万）20112011年死于结核病为年死于结核病为9999万例，结核病死亡万例，结核病死亡率为率为14/1014/10万万 20032003年死于结核病为年死于结核病为180180万例，结核病万例，结核病死亡率为死亡率为29/1029/10万
5、万 20112011年其中包括年其中包括HIV+TBHIV+TB死亡死亡4040万例万例 20032003年其中包括年其中包括HIV+TBHIV+TB死亡死亡2727万例万例我国结核病疫情我国结核病疫情nWHOWHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等等2222个国家列为结核病高负担、高危险个国家列为结核病高负担、高危险性国家，中国是全球第二大高负担国家。性国家，中国是全球第二大高负担国家。n居全国法定居全国法定甲乙类传染病第二位。甲乙类传染病第二位。我国结核病疫情我国结核病疫情n估算估算20102010年全国年全国1515岁及以上人群岁及以上人群q活动性患者人数
6、为活动性患者人数为499499万、万、q涂阳患者人数涂阳患者人数7272万万q菌阳患者人数菌阳患者人数129129万万n估算结核病发病者中估算结核病发病者中HIV HIV 阳性人数阳性人数1.81.8万人万人n化学药物治疗目前仍是结核最有效的治疗化学药物治疗目前仍是结核最有效的治疗方法方法。目前我国结核病疫情特点目前我国结核病疫情特点：“三高一低三高一低”n高死亡率：全国每年约有高死亡率：全国每年约有1313万人死于结核病，万人死于结核病，是各种其它传染病和寄生虫病死亡人数总和的是各种其它传染病和寄生虫病死亡人数总和的两倍。全国十大死亡原因之一。两倍。全国十大死亡原因之一。n高患病率：目前全国
7、约有高患病率：目前全国约有5.55.5亿人感染过结核亿人感染过结核菌，感染率达菌，感染率达44.5%44.5%，高于全球，高于全球1/31/3的感染率水的感染率水平。平。n高耐药率：高耐药率：20082008年全球新增年全球新增MDR-TBMDR-TB病例病例4444万，万，其中其中50%50%来自中国和印度。来自中国和印度。n年递降率低年递降率低广西结核病疫情广西结核病疫情n20102010年年-2012-2012年三年的发病人数为年三年的发病人数为1212万万2013年年8月广西结核患者月登记情况月广西结核患者月登记情况2013年年8月广西结防机构登记结核病患者的月广西结防机构登记结核病患
8、者的职业分布情况职业分布情况广西广西2013年年1-8月情况月情况广西广西2013年年1-8月情况月情况广西广西2013年年1-8月情况月情况耐多药疫情耐多药疫情n全球第二全球第二大耐药结核病高负担国家大耐药结核病高负担国家q耐多药率为耐多药率为8.3%8.3%，广泛耐药率，广泛耐药率0.7%0.7%q每年新发耐多药肺结核患者每年新发耐多药肺结核患者1212万万，占全球，占全球的的1/41/4客观原因客观原因nHIVHIV感染的流行感染的流行n多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多n贫困贫困n人口增长人口增长n移民移民主观原因主观原因n缺乏对结核病流行回升的警惕性和缺
9、乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。结核病控制复杂性的深刻认识。n放松和削弱对结核病控制的投入和放松和削弱对结核病控制的投入和管理。管理。n19931993年年WHOWHO制定和启动特别项目以制定和启动特别项目以积极推行积极推行全程督导短程化疗全程督导短程化疗-DOTSDOTS（directly observed directly observed treatment short-coursetreatment short-course）策略。）策略。承诺痰检DOT药品监测DOTSDOTS的五要素的五要素 政府承诺政府承诺 通过显微镜查痰方式发现病人通过显微镜查痰方式发现病
10、人 标准的短期化疗，并适当的病例管理，标准的短期化疗，并适当的病例管理，包括直接面视下的督导化疗包括直接面视下的督导化疗 常规药品供应系统常规药品供应系统 有效的登记报告系统包括对治疗转归的评价有效的登记报告系统包括对治疗转归的评价结核病控制策略与措施结核病控制策略与措施n全程督导化学治疗全程督导化学治疗n病例报告和转诊病例报告和转诊n病例登记和归口管理病例登记和归口管理n卡介苗接种卡介苗接种n预防性化学治疗预防性化学治疗 德国科学家德国科学家Koch 1882Koch 1882年年3 3月月2424日向全世日向全世界宣布他发现了结核菌，界宣布他发现了结核菌，WHOWHO把每年的把每年的3 3
11、月月2424日定为世界防治结核病日。日定为世界防治结核病日。20132013年年3 3月月2424日是第日是第1818个防治结核病日。个防治结核病日。二、定义二、定义 1.1.结核分枝杆菌结核分枝杆菌 n结核病的病原菌是结核分枝杆菌。包结核病的病原菌是结核分枝杆菌。包括人型、牛型、鼠型和非洲型。其中括人型、牛型、鼠型和非洲型。其中90%90%以上是以上是人型人型引起人类肺结核。引起人类肺结核。菌体结构复杂菌体结构复杂 类脂质（其中类脂质（其中50%50%蜡质）蜡质）在人体内能引起单核细胞、上皮样细胞、淋巴在人体内能引起单核细胞、上皮样细胞、淋巴细胞浸润而形成结核结节，还能使结核病变发生细胞浸润
12、而形成结核结节，还能使结核病变发生干酪坏死，形成空洞。干酪坏死，形成空洞。菌体蛋白质菌体蛋白质是结核菌素的主要成分，诱发是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应。皮肤变态反应。多糖类多糖类引起某些免疫反应，是抗原物质的引起某些免疫反应，是抗原物质的主要成分。主要成分。结核分枝杆菌生物学特性结核分枝杆菌生物学特性 在临床上，阳性的痰菌培养中，有在临床上，阳性的痰菌培养中，有5%5%为为非典型分枝杆菌，它们与结核菌在许多非典型分枝杆菌，它们与结核菌在许多方面相似，如具有抗酸性，易引起肺部方面相似，如具有抗酸性，易引起肺部感染等，但其生物学特性不完全相同，感染等，但其生物学特性不完全相同，如非典型分枝
13、杆菌能在如非典型分枝杆菌能在2828生长，菌落生长，菌落较光滑，烟酸实验阴性，对豚鼠无致病较光滑，烟酸实验阴性，对豚鼠无致病力等。力等。多形性多形性 T T、V V、Y Y字型及丝状、球状、棒状等。字型及丝状、球状、棒状等。抗酸性抗酸性 抗酸染色呈红色，抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称为抗酸杆菌。作用，故称为抗酸杆菌。结核分枝杆菌生物学特性结核分枝杆菌生物学特性 生长缓慢生长缓慢 为需氧菌，培养时间一般为需氧菌，培养时间一般4 46 6周周。快速培养。快速培养2 2周。周。抵抗力强抵抗力强 对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，在阴湿处能对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，
14、在阴湿处能生存数月以上。生存数月以上。痰吐于纸上烧掉痰吐于纸上烧掉是最简便方法。是最简便方法。结核分枝杆菌生物学特性结核分枝杆菌生物学特性 80C95C100C 5-12%70%太阳太阳10w湿热湿热5分钟分钟1分钟分钟煮沸煮沸5分钟分钟来苏水来苏水2-12h酒精酒精2分钟分钟直晒直晒2-7h紫外线紫外线30分分钟钟杀灭结核分枝杆菌条件杀灭结核分枝杆菌条件2.2.传染病的三个环节传染病的三个环节 传染源传染源 继发性肺结核患者继发性肺结核患者痰菌阳性痰菌阳性者为传染源。者为传染源。传播途径传播途径 呼吸道传播呼吸道传播：咳嗽、喷嚏、大笑等，将含：咳嗽、喷嚏、大笑等，将含有结核杆菌的有结核杆菌的
15、15m微滴排到空气中而传播。微滴排到空气中而传播。飞沫传播飞沫传播是肺结核最重要的传播途径是肺结核最重要的传播途径。消化道消化道(消毒不彻底的牛奶消毒不彻底的牛奶)、皮肤皮肤等传播等传播少见少见2.2.传染病的三个环节传染病的三个环节易感人群易感人群 婴幼儿、老年人、婴幼儿、老年人、HIVHIV感染者、感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等等免疫力低下免疫力低下，是结核病的易感人，是结核病的易感人群。群。结核杆菌量、毒力结核杆菌量、毒力 空间含结核杆菌微滴的密度空间含结核杆菌微滴的密度 通风情况通风情况 接触的密切程度和时间长短接触的密切程度和时间长短 个体免疫
16、力的状况个体免疫力的状况 影响传染性的因素影响传染性的因素 3.3.人体的反应性人体的反应性非特异性免疫非特异性免疫：是先天性的，对结核菌的免：是先天性的，对结核菌的免疫力较弱，但对尚未形成特异性免疫的初染疫力较弱，但对尚未形成特异性免疫的初染机体有重要意义。机体有重要意义。特异性免疫特异性免疫：对结核菌的对结核菌的免疫力免疫力结核病的免疫主要是结核病的免疫主要是细胞免疫细胞免疫，可以通过接种卡介苗或受结核感染获得，对可以通过接种卡介苗或受结核感染获得，对结核菌有特异性的抵抗力。结核菌有特异性的抵抗力。4.4.变态反应变态反应 结核菌侵入机体后结核菌侵入机体后4-84-8周，机体组织对结核周，
17、机体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应菌及其代谢产物所发生的敏感反应-变态变态反应，反应，属于迟发性变态反应（即属于迟发性变态反应（即）。）。临床临床上表现为结核中毒症状的加重，如上表现为结核中毒症状的加重，如poncetponcet（蓬塞氏）关节炎、结节性红斑、泡疹性角（蓬塞氏）关节炎、结节性红斑、泡疹性角膜炎等，常见于原发感染的病人。膜炎等，常见于原发感染的病人。初感染和再感染n科赫（och）现象:18901890年年KochKoch观察，将一观察，将一定量的结核菌皮下注射到未感染结核的豚定量的结核菌皮下注射到未感染结核的豚鼠，（最初几天无反应）鼠，（最初几天无反应）10-1410-
18、14天后出现局天后出现局部红肿、溃疡、长期不愈合，结核菌大量部红肿、溃疡、长期不愈合，结核菌大量繁殖，到达局部淋巴结，使局部淋巴结肿繁殖，到达局部淋巴结，使局部淋巴结肿大，并沿淋巴结及血液循环向全身播散，大，并沿淋巴结及血液循环向全身播散，豚鼠多数死亡。这些现象表明豚鼠初染结豚鼠多数死亡。这些现象表明豚鼠初染结核菌无免疫力。核菌无免疫力。科赫（OCH）现象 如果用同样剂量的结核菌注射到如果用同样剂量的结核菌注射到4-64-6周前周前受少量结核菌感染的豚鼠皮下，反应显受少量结核菌感染的豚鼠皮下，反应显然不同于第一次。然不同于第一次。2-32-3天局部出现红肿、天局部出现红肿、溃疡、坏死等剧烈反应
19、，但不久结痂愈溃疡、坏死等剧烈反应，但不久结痂愈合。局部淋巴结不肿大，无全身播散，合。局部淋巴结不肿大，无全身播散，也不死亡。这种现象表示再次感染结核也不死亡。这种现象表示再次感染结核菌的豚鼠已有免疫力菌的豚鼠已有免疫力（46周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红肿局部红肿,溃烂，播溃烂，播至全身、至全身、死亡死亡初次初次+10至至14天后天后局部红肿，局部红肿，表浅溃烂，表浅溃烂，然后愈合然后愈合结痂结痂Koch现象现象科赫（OCH）现象科赫（科赫（ochoch）现象）现象是指机体对结核菌初感是指机体对结核菌初感染时局部反应轻、全身症状重而易致死，染时局部反应轻、全身症状重而易致死，再感
20、染时局部变态反应剧烈、易愈合、无再感染时局部变态反应剧烈、易愈合、无全身播散，这种机体对结核菌初染和再感全身播散，这种机体对结核菌初染和再感染所表现的不同反应的现象。染所表现的不同反应的现象。结核病的发生与发展原发感染：原发感染：当首次吸入含有结核杆菌的微滴后当首次吸入含有结核杆菌的微滴后是否患病呢？是否患病呢？取决于结核菌的数量、毒力、人体取决于结核菌的数量、毒力、人体免疫、变态反应和肺泡内巨噬细胞固有免疫、变态反应和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬能力。结核菌的类脂质成分能抵的吞噬能力。结核菌的类脂质成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用，如果结核菌抗溶酶体酶类的破坏作用，如果结核菌能存活下来，并在肺泡巨
21、噬细胞内外生能存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，产生肺部病变，形成原发病灶。长繁殖，产生肺部病变，形成原发病灶。结核病的发生与发展原发病灶原发病灶中的结核菌沿着肺门中的结核菌沿着肺门淋巴管淋巴管引流的到达引流的到达淋巴结淋巴结，引起淋巴结的肿，引起淋巴结的肿大，形成大，形成原发综合征原发综合征或原发性肺结核。或原发性肺结核。人肺结核的发生发展人肺结核的发生发展 n与与KochKoch氏现象非常相似。人体肺部首次氏现象非常相似。人体肺部首次（常见于小儿）感染结核菌后，在肺泡局（常见于小儿）感染结核菌后，在肺泡局部发生炎症，炎症区域的吞噬细胞吞噬结部发生炎症，炎症区域的吞噬细胞吞噬结核菌并带
22、至肺门淋巴结，致肺门淋巴结肿核菌并带至肺门淋巴结，致肺门淋巴结肿大，并经淋巴血行播散全身（隐性菌血大，并经淋巴血行播散全身（隐性菌血症）。症）。人肺结核的发生发展人肺结核的发生发展 如此时免疫力过度低下可发展成原发如此时免疫力过度低下可发展成原发性进行性结核病。这就是临床上的原性进行性结核病。这就是临床上的原发性结核，通常表现为原发综合征，发性结核，通常表现为原发综合征，急性粟粒性肺结核（常伴有脑膜炎），急性粟粒性肺结核（常伴有脑膜炎），可伴发早期胸膜炎、干酪肺炎。可伴发早期胸膜炎、干酪肺炎。人肺结核的发生发展n在成人，其儿童时期多已感染结核菌或已在成人，其儿童时期多已感染结核菌或已接种接种B
23、CGBCG，机体已有相当的免疫力，并有变，机体已有相当的免疫力，并有变态反应。此时再感染一般不引起局部淋巴态反应。此时再感染一般不引起局部淋巴结肿大，也不易发生全身播散。但再感染结肿大，也不易发生全身播散。但再感染或复燃的病灶部位有剧烈组织反应，病灶或复燃的病灶部位有剧烈组织反应，病灶为渗出性，易有干酪坏死、液化而形成空为渗出性，易有干酪坏死、液化而形成空洞，并因此发生支气管播散。这就形成临洞，并因此发生支气管播散。这就形成临床上的继发性肺结核。床上的继发性肺结核。n继发性肺结核：是指经受肺结核感继发性肺结核：是指经受肺结核感染的成年人，在机体免疫力下降时，染的成年人，在机体免疫力下降时，潜在
24、病灶中的结核菌重新活动而发潜在病灶中的结核菌重新活动而发生的结核病，称为继发性结核。生的结核病，称为继发性结核。n继发性肺结核继发性肺结核 有明显的临床症状，有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，容易出现空洞和排菌，有传染性，是防治工作的重点。是防治工作的重点。肺结核的自然过程肺结核的自然过程 原发型肺结核原发型肺结核 继发型肺结核继发型肺结核原发型原发型肺结核肺结核全身播散全身播散胸膜胸膜炎炎干酪性干酪性肺炎肺炎 愈合愈合复发或复发或再染再染浸润浸润性性纤维纤维硬结硬结胸膜炎胸膜炎血行播散血行播散 干酪性肺炎干酪性肺炎 空洞空洞慢纤洞慢纤洞肺结核自然病程示意图肺结核自然病程示意图三
25、、病病 理理 基本病变基本病变：1 1、渗出渗出为主的病变：炎症初期或病变恶为主的病变：炎症初期或病变恶化复发时。化复发时。2 2、增生增生为主的病变：菌量少、毒力低、为主的病变：菌量少、毒力低、变态反应弱时，主要表现为结核结节变态反应弱时，主要表现为结核结节（典型的结核结节形成是结核病的特征典型的结核结节形成是结核病的特征性改变性改变）常发生在病变恢复阶段。）常发生在病变恢复阶段。3 3、干酪坏死干酪坏死为主病变：菌量多、毒力强、为主病变：菌量多、毒力强、免疫力低、变态反应强时出现。免疫力低、变态反应强时出现。转转 归归 好转与痊愈好转与痊愈：早期渗出性病早期渗出性病可完全吸收或留下纤维索可
26、完全吸收或留下纤维索条。条。增生病变或较小的干酪病变增生病变或较小的干酪病变：缩小、逐：缩小、逐渐纤维化或纤维组织增生包裹形成小硬结。渐纤维化或纤维组织增生包裹形成小硬结。干酪病变干酪病变 吸收缩小形成钙化吸收缩小形成钙化转转 归归恶化与进展恶化与进展：干酪坏死和液化干酪坏死和液化，病灶增多、溶解形成，病灶增多、溶解形成空洞。并可通过以下几种途径使病变扩散：空洞。并可通过以下几种途径使病变扩散：支气管播散支气管播散最常见最常见淋巴播散淋巴播散：淋巴管淋巴管-肺门淋巴结肺门淋巴结-支气管支气管淋巴结淋巴结血行播散血行播散：干酪病灶液化进入血液循环。干酪病灶液化进入血液循环。直接播散直接播散：向临
27、近肺组织或胸膜曼延导向临近肺组织或胸膜曼延导致病灶扩大或胸膜炎。致病灶扩大或胸膜炎。四、四、临床表现临床表现症状症状 1.1.全身症状：全身症状：午后低热午后低热、夜间盗汗、夜间盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等。乏力、食欲不振、体重减轻等。当肺当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。妇女可有月经失调或闭经。四、四、临床表现临床表现 2.2.呼吸系统症状呼吸系统症状：咳嗽：多为干咳或咳少量粘液痰，伴继咳嗽：多为干咳或咳少量粘液痰，伴继发感染时，痰可呈脓性。发感染时，痰可呈脓性。咯血：约有咯血：约有1/31/3病人有不同程度的咯血。病人有不同程度
28、的咯血。胸痛：炎症波及胸膜时，相应胸壁出现胸痛：炎症波及胸膜时，相应胸壁出现疼痛。疼痛。呼吸困难：慢性重症肺结核、肺功能减退呼吸困难：慢性重症肺结核、肺功能减退时，可出现渐进性呼吸困难；并发气胸或大时，可出现渐进性呼吸困难；并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。体体 征征 病灶小或位置深者多无异常体征病灶小或位置深者多无异常体征 病变范围大：患侧呼吸运动减弱，扣诊病变范围大：患侧呼吸运动减弱，扣诊呈浊音，听诊有时呼吸音减低，或为支呈浊音，听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。气管肺泡呼吸音。当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚当肺部病变发生广
29、泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位、病变部位叩诊浊音，对侧出气管移位、病变部位叩诊浊音，对侧出现代偿性肺气肿。现代偿性肺气肿。五、辅助检查 1 1、。也是发现传染。也是发现传染源、观察疗效、决定是否治愈和流行病学源、观察疗效、决定是否治愈和流行病学调查统计的主要依据和指标。其特异度可调查统计的主要依据和指标。其特异度可高达高达99%99%，为确保查痰率可先作，为确保查痰率可先作即时痰即时痰再留再留夜痰夜痰、晨痰晨痰。可将三个标本一次送检。可将三个标本一次送检。痰结核菌检查方法痰结核菌检查方法痰直接涂片：痰直接涂片：5000-10000
30、5000-10000个细菌个细菌/毫升毫升可呈阳性结果。可呈阳性结果。痰培养：为痰结核分枝杆菌检查提供痰培养：为痰结核分枝杆菌检查提供可靠的结果可靠的结果聚合酶链反应技术（聚合酶链反应技术（PCRPCR）2、影像学检查影像学检查:，对病灶的发现，部位，范围，对病灶的发现，部位，范围，性质，发展情况和疗效观察，决定治疗方性质，发展情况和疗效观察，决定治疗方案都有重要作用。通常肺结核案都有重要作用。通常肺结核X X线胸片上的线胸片上的（或胸透）表现有：（或胸透）表现有：2、影像学检查影像学检查:纤维硬结灶纤维硬结灶 斑点、条索、结节状，斑点、条索、结节状，边缘清晰，密度较高。边缘清晰，密度较高。渗
31、出病变渗出病变 云雾状、斑片状，密度较淡，云雾状、斑片状，密度较淡，边缘模糊。边缘模糊。干酪性病灶干酪性病灶 斑块、结节、或球型，密斑块、结节、或球型，密度较高，不均匀，边缘模糊或清晰；度较高，不均匀，边缘模糊或清晰；中心可呈溶解或虫蚀状透光区或空洞。中心可呈溶解或虫蚀状透光区或空洞。胸部 n可发现胸部某些结构遮盖的病灶，薄可发现胸部某些结构遮盖的病灶，薄层扫描对小病灶、支气管扩张、胸膜层扫描对小病灶、支气管扩张、胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大，甚至小叶间增厚、纵隔淋巴结肿大，甚至小叶间隔纤维化均能清晰显示。借助值隔纤维化均能清晰显示。借助值和细微结构的显示对空洞、钙化、少和细微结构的显示对空洞、钙
32、化、少量积液均易发现和定性量积液均易发现和定性 3、结核菌素试验是结核病综合诊断中常用手段之一，是结核病综合诊断中常用手段之一，方法：使用方法：使用1 1：20002000的的OTOT稀释液或稀释液或PPD 0.1mlPPD 0.1ml（5IU5IU），在左前臂屈侧作），在左前臂屈侧作皮内注射，经皮内注射，经48-7248-72小时小时测量皮肤硬结测量皮肤硬结直径（直径（OTOT试验或试验或PPDPPD试验）。试验）。3、结核菌素试验 OTOT：（旧结素，：（旧结素，old tuberculin,OTold tuberculin,OT）是结）是结核菌的代谢产物，由液体培养长出的结核核菌的代谢产
33、物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含有结核蛋白。菌提炼而成，主要含有结核蛋白。PPDPPD：结素的纯蛋白衍化物（结素的纯蛋白衍化物（purified purified protein derivative,PPDprotein derivative,PPD）：由旧结素滤）：由旧结素滤液中提取结核蛋白精致而成，为纯结素，液中提取结核蛋白精致而成，为纯结素，不产生非特异性反应。不产生非特异性反应。PPD 试验结果观察试验结果观察1.1.皮下注射皮下注射PPDPPD2.482.487272小时后判断结果小时后判断结果3.3.测量并计算硬结均径测量并计算硬结均径 硬结平均直径硬结平均直径(横径横
34、径+纵径纵径)/2)/2 4mm4mm 5-9mm 5-9mm 10-19mm 10-19mm 20mm 20mm或或 20mm20mm伴局部出现水泡、伴局部出现水泡、淋巴管炎、坏死等淋巴管炎、坏死等结果判定结果判定阴性阴性 （-）弱阳性弱阳性 （+）阳性阳性 （+）强阳性强阳性 （+）结核菌素试验结果判定结核菌素试验结果判定结核菌素试验意义 阳性阳性 ：有结核感染或接种过卡介苗但不一定有结核感染或接种过卡介苗但不一定患病。患病。短期内复阳且大于短期内复阳且大于16mm16mm常提示有活动常提示有活动性性TB,TB,可作为结核感染的依据可作为结核感染的依据 岁以下强阳性反应应视为有活动性岁以下
35、强阳性反应应视为有活动性结核。结核。结核菌素的意义阴性：阴性：无结核感染无结核感染感染结核菌周内，尚未产生变态反应。感染结核菌周内，尚未产生变态反应。使用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良、使用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良、麻疹、白日咳患者，结素反应可暂消失；麻疹、白日咳患者，结素反应可暂消失；严重结核病或各种危重患者对结素可暂无反应严重结核病或各种危重患者对结素可暂无反应或弱阳性；或弱阳性；年老体衰、淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、年老体衰、淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、淋巴瘤、结节病、淋巴瘤、结节病、AIDSAIDS等）的结素反应常阴性。等）的结素反应常阴性。结核菌素试验应用指
36、征结核菌素试验应用指征结核病流行病学调查，了解结核感染结核病流行病学调查，了解结核感染率和年感染率率和年感染率用于判定接种是否成功（结素用于判定接种是否成功（结素阳转）阳转）化学预防对象的筛选，如儿童、青少化学预防对象的筛选，如儿童、青少年中结素强阳性或新近阳转者年中结素强阳性或新近阳转者临床诊断与鉴别诊断。临床诊断与鉴别诊断。六、并发症六、并发症 肺心病与心肺功能衰竭肺心病与心肺功能衰竭 自发性气胸与脓气胸自发性气胸与脓气胸结核性支扩及咯血结核性支扩及咯血继发肺外结核继发肺外结核七、诊断七、诊断n诊断依据诊断依据q 症状和体征、肺结核接触史症状和体征、肺结核接触史q 结合胸部结合胸部X X线
37、检查及痰结核分枝杆菌线检查及痰结核分枝杆菌检查多可做出诊断检查多可做出诊断q 胸部胸部X X线检查是发现早期肺结核的主线检查是发现早期肺结核的主要方法要方法肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序 n可疑症状病人筛选可疑症状病人筛选q明确病变性质明确病变性质q明确活动性及是否排菌明确活动性及是否排菌n无活动性肺结核无活动性肺结核q胸片表现为钙化、硬结或纤维化胸片表现为钙化、硬结或纤维化q痰检查不排菌，无任何症状痰检查不排菌，无任何症状结核病分类(2004年结核病分类标准)nl.l.原发型肺结核：原发型肺结核：为原发结核感染所致的为原发结核感染所致的临床病症临床病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结包括原发
38、综合征及胸内淋巴结结核。核。n2.2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核:包括急性血行播散型包括急性血行播散型肺结核肺结核(急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢及亚急性、慢性血行播散型肺结核。性血行播散型肺结核。n3.3.继发型肺结核继发型肺结核:是肺结核中的常见类型是肺结核中的常见类型,包括浸润性、空洞性、结核球、干酪性肺包括浸润性、空洞性、结核球、干酪性肺炎及慢性纤维空洞性肺结核等。炎及慢性纤维空洞性肺结核等。结核病分类(2004年结核病分类标准)n4.4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结起的胸膜炎。包括结核
39、性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。n5.5.其他肺外结核其他肺外结核:按部位及脏器命名按部位及脏器命名,如骨如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。核等。n6.6.菌阴肺结核：菌阴肺结核：3 3次痰涂片及次痰涂片及1 1次培养阴性次培养阴性的肺结核。的肺结核。n1.原发型肺结核原发型肺结核多见于儿童，非特异性免疫力低下时多见于儿童，非特异性免疫力低下时，结，结核菌首次进入肺泡引起的。多有结核接触核菌首次进入肺泡引起的。多有结核接触史，史，PPDPPD多为强阳性。多为强阳性。临床表现：临床表现：一般较轻一般较轻，
40、可有类似感冒症状：，可有类似感冒症状：低热盗汗食欲下降等，但数周后好转。低热盗汗食欲下降等，但数周后好转。原原发病灶自行吸收和钙化较快发病灶自行吸收和钙化较快,90%,90%患者可以患者可以自愈，只有少数可能发生肺门淋巴结干酪自愈，只有少数可能发生肺门淋巴结干酪坏死入血引起血行播散型肺结核。坏死入血引起血行播散型肺结核。诊断分型诊断分型1.原发型肺结核原发型肺结核(原发综合征原发综合征)X)X线显示：线显示：原发病灶：肺的中部近胸膜处的片状模原发病灶：肺的中部近胸膜处的片状模糊阴影。糊阴影。淋巴管炎：近肺门的条状阴影，与肺纹淋巴管炎：近肺门的条状阴影，与肺纹理不易区别。理不易区别。淋巴结炎：常
41、为一侧纵隔增宽或肺门影淋巴结炎：常为一侧纵隔增宽或肺门影增大。增大。呈哑铃状阴影呈哑铃状阴影原发综合征原发综合征(原发病灶原发病灶 胸正位胸正位 ：右：右肺中部近胸膜处片状模糊阴影肺中部近胸膜处片状模糊阴影)胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核(结节型结节型)胸正位胸正位：右上肺门肿大，边缘清楚右上肺门肿大，边缘清楚胸内淋巴结结核：胸内淋巴结结核：（1）结节型：肺）结节型：肺门或纵隔肿大的淋门或纵隔肿大的淋巴结，边界清楚。巴结，边界清楚。原发肺结核原发肺结核胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核 胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核(炎症型炎症型)胸正胸正位位：右肺门影增大，边界模糊：右肺门影增大，边界模糊胸内淋巴结结
42、核：胸内淋巴结结核：（2）炎症型：肺）炎症型：肺门或纵隔肿大的门或纵隔肿大的淋巴结，加之周淋巴结，加之周围炎性渗出，表围炎性渗出，表现为肺门影增大，现为肺门影增大，边界模糊。边界模糊。2 血行播散型肺结核 急性血行播散型肺结核：急性血行播散型肺结核：多见于婴幼儿和多见于婴幼儿和青少年，抵抗力明显低下者，多合并原发青少年，抵抗力明显低下者，多合并原发结核。结核。成年人也可以患此病，结核菌一次成年人也可以患此病，结核菌一次或短期内大量侵入血。或短期内大量侵入血。射线：两肺大小、射线：两肺大小、分布、密度均匀的阴影。表现：分布、密度均匀的阴影。表现：起病急骤，起病急骤，高热中毒症状严重高热中毒症状严
43、重，多合并结脑，多合并结脑，PPDPPD（-），好转后可（），好转后可（+）2 血行播散型肺结核 急性粟粒性肺结核是全身急性血行播散型急性粟粒性肺结核是全身急性血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常伴有脑膜炎，状，常伴有脑膜炎，X X线显示双肺满布粟粒线显示双肺满布粟粒样阴影，大小及密度均匀一致。样阴影，大小及密度均匀一致。亚急性或慢性血播：少量结核菌多次入血。亚急性或慢性血播：少量结核菌多次入血。起病较缓，症状轻，起病较缓，症状轻，线：双上、中肺野线：双上、中肺野为主的大小不等、密度不同、分布不均的为主的大小不等、密度不同、分布不均的结节，新
44、旧不一。结节，新旧不一。3 继发型肺结核 多发于成人，一般有结核中毒症状及多发于成人，一般有结核中毒症状及呼吸道症状，也可以无症状。呼吸道症状，也可以无症状。线：好线：好发于上叶尖后段、下叶背段，病变多样发于上叶尖后段、下叶背段，病变多样性可有渗出、空洞、结核球、干酪坏死性可有渗出、空洞、结核球、干酪坏死等等继发型肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核:最常见的继发性肺结核最常见的继发性肺结核，多发于肺尖和锁骨下。表现为小片状多发于肺尖和锁骨下。表现为小片状或斑片状影可以融合形成空洞。及支或斑片状影可以融合形成空洞。及支气管播散。气管播散。浸润性肺结核：浸润性肺结核：小片状或斑点状阴小片状或斑点状阴影
45、影 继发型肺结核继发型肺结核 继发型肺结核 空洞性肺结核空洞性肺结核 干酪坏死溶解形干酪坏死溶解形成形态多样的空洞。成形态多样的空洞。薄壁空洞薄壁空洞、虫、虫蚀样空洞、张力性空洞等。蚀样空洞、张力性空洞等。空洞性肺结核空洞性肺结核 胸正位：胸正位：右上中肺斑片状右上中肺斑片状密度增高影，密度增高影，边缘模糊，其边缘模糊，其内见一较大密内见一较大密度低区（空洞度低区（空洞形成形成 继发型肺结核结核球结核球 多由干酪样病变吸收和周多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成。多有卫星灶。合形成。多有卫星灶。结核球：结核球：24cm大小，多发生于上叶尖后段
46、与下叶背大小，多发生于上叶尖后段与下叶背段，单发较多发者常见；表现为边缘光滑清楚之球形或段，单发较多发者常见；表现为边缘光滑清楚之球形或近似球形影，结核瘤密度较高且较均近似球形影，结核瘤密度较高且较均,也可见钙化或空也可见钙化或空洞；结核瘤周围常可见卫星灶。洞；结核瘤周围常可见卫星灶。结核瘤结核瘤 胸正位：右上肺见一边缘光滑球形影，胸正位：右上肺见一边缘光滑球形影，密度较高密度较高，周围见卫星灶，周围见卫星灶继发型肺结核干酪样肺炎干酪样肺炎 机体免疫力低又受到大量结机体免疫力低又受到大量结核菌感染或有淋巴结核菌感染或有淋巴结-支气管瘘。大叶性支气管瘘。大叶性-成大叶密度均匀成大叶密度均匀磨玻璃
47、影磨玻璃影，出现溶解区，出现溶解区，虫蚀样空洞，痰菌阳性。小叶性虫蚀样空洞，痰菌阳性。小叶性较轻，较轻，小叶斑片状播散灶，多在双肺中下野。小叶斑片状播散灶，多在双肺中下野。干酪性肺炎干酪性肺炎 胸正位：两中上肺见大片均匀密胸正位：两中上肺见大片均匀密度增高影，边缘模糊，其内见多发细小密度减度增高影，边缘模糊，其内见多发细小密度减低区（虫蚀样空洞）低区（虫蚀样空洞）干酪性肺炎干酪性肺炎 胸正位：右上肺见大片均匀密度胸正位：右上肺见大片均匀密度增高影，边缘模糊，其内见多发细小密度减低增高影，边缘模糊，其内见多发细小密度减低区（虫蚀样空洞区（虫蚀样空洞)继发型肺结核纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核
48、病程长，反复进展病程长，反复进展恶化出现纤维恶化出现纤维厚壁空洞厚壁空洞、肺门上提纹、肺门上提纹理呈垂柳状、支气管播散、胸膜粘连、理呈垂柳状、支气管播散、胸膜粘连、代偿性肺气肿。治疗困难。代偿性肺气肿。治疗困难。是重要的是重要的传染源。传染源。两上肺斑点、条索状致密影，右上肺见一巨大薄两上肺斑点、条索状致密影，右上肺见一巨大薄壁空洞，肺门上提，心影狭长，壁空洞，肺门上提，心影狭长，肺纹理呈垂柳状肺纹理呈垂柳状。4 4 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 分类：结核性干性胸膜分类：结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎炎和结核性渗出性胸膜炎 X X线：线：干性胸膜炎：无异常干性胸膜炎：无异常 渗出性胸膜炎：
49、外高内渗出性胸膜炎：外高内低弧形上缘的大片密度均低弧形上缘的大片密度均匀的高密度影，肋膈角消匀的高密度影，肋膈角消失。失。胸腔积液胸腔积液5 5 肺外结核肺外结核 骨结核、肠结核、肾骨结核、肠结核、肾结核结核6 6 菌阴肺结核菌阴肺结核 菌阴活动性肺结核菌阴活动性肺结核诊断标准诊断标准 ：为三次痰涂片及一次：为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。培养阴性的肺结核。肺外结核肺外结核(颈部淋巴结结核颈部淋巴结结核)菌阴肺结核的诊断 典型的肺结核症状及胸部典型的肺结核症状及胸部X X线片线片抗结核治疗有效。抗结核治疗有效。临床可排除其他非结核性肺部疾患。临床可排除其他非结核性肺部疾患。5 5单位单位P
50、PDPPD或或OTOT强阳性。强阳性。TB-IgGTB-IgG阳性阳性 痰结核菌痰结核菌PCRPCR阳性。阳性。肺外组织病理证实结核病变。肺外组织病理证实结核病变。BALBAL液中检出抗酸菌。液中检出抗酸菌。肺部标本（手术、纤支镜检、肺穿）有记录肺部标本（手术、纤支镜检、肺穿）有记录诊断为结核。诊断为结核。中中3 3项或项或 中任何一项可确诊。中任何一项可确诊。治疗状况初治的标准初治的标准:1 1 从未治疗从未治疗 2 2 不规则治疗不超一个月不规则治疗不超一个月 3 3 按标准方案规则治疗中按标准方案规则治疗中,未满疗程未满疗程复治的标准：复治的标准：1 1 不规则治疗超过一个月不规则治疗超
