1、精品课件肾 癌 泌尿外科护理查房术前评估 一、一般资料 床号：45床 姓名：衡震 年龄：75岁 性别：男 主管医生：柳其中 二、主要诊断：右肾占位 三、主要病情：以“体检发现右肾占位3天”为主诉于11月24日入院。患者3日前体检时在外院行B超检查时发现右肾占位性病变，患者无发热及腰痛，无恶心、呕吐，无血尿，发病来神志清，饮食睡眠可，T36.5 oC，P82次/分，R19次/分，Bp170/95 mmHg。患者入院后，自身对疾病不知情，故无明显焦虑，其家属心理压力较大；属于城镇职工医保，无经济顾虑。四、治疗措施 术前无特殊用药，给予硝苯地平缓释片 20mg bid控制血压 患者于12月1日09:
2、00在全麻下行右肾癌根治术，手术中所见右肾中下极直径约4cm大小肿块，切除肿块，术中探查无转移病灶。13:00安返病房。病理报告结果未返回。五、辅助检查：11月25日本院双肾CT增强示：右肾下极占位，考虑肿瘤性病变、肾癌不除外。11月25日本院KUB+IVP示：右肾下盏考虑肾恶性肿瘤；占位性病变可能，请进一步检查。实验室检查未提示明显异常。六、主要护理问题及措施疼痛：与肾癌疾病手术创伤有关焦虑：与对手术的恐惧有关排尿型态改变：与术后留置导尿有关营养失调：癌肿消耗、手术创伤有关生活自理缺陷：与术后管道限制有关潜在并发症：出血、感染、气胸等疼痛：与肾癌疾病手术创伤有关 目标：患者在术后三日内自述疼
3、痛感逐渐减轻或缓解，舒适感增强。措施：1）告知患者镇痛泵使用方法及注意事项。2）教患者分散注意力，教会缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻紧张的心理压力。3）如果疼痛无法忍受，及时通知医生并遵医嘱给予止痛对症处理。4）腹胀痛时给予按摩腹部、鼓励床上适当活动，促进肠蠕动恢复。必要时行肛管排气。评价：患者在术后第一日自述疼痛感明显减轻，偶有疼痛，可以耐受，舒适感增强。焦虑：与对手术的恐惧有关 目标：患者在围手术期焦虑紧张的情绪减轻。措施：1）心理护理应贯穿始末，护士应该多与患者和家属沟通，建立良好的护患关系，给予心理支持和疏导。2）详细耐心向家属讲解有关肾癌的疾病知识、向患者进行围手术期健康教育、讲解术
4、前术后的注意事项，使其情绪稳定配合治疗。3）一切做到“以病人为中心”。另外，鼓励病人和病人之间增加沟通，教患者缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻紧张的心理压力。评价：患者和家属在围手术期内焦虑紧张的情绪有所减轻，能够面对现实，积极配合治疗。排尿型态改变：与术后留置导尿有关 目标：患者能接受排尿型态改变的现实，拔除尿管后异常型态排尿消失。措施：1）告知患者留置尿管期间，有尿道刺激症状属于正常现象，消除顾虑。2）保持留置尿管稳妥固定，勿牵拉、打折，防止留置尿管脱出。3）留置尿管期间，保持留置尿管通畅，观察尿液颜色性状、准确记录24小时尿量，尿道口护理一日两次。评价：患者术后能够接受排尿型态改变的现实。
5、营养失调：与癌肿消耗、手术创伤有关 目标：患者在围手术期能保持最佳的营养状态。措施：1）术前指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、清淡易消化饮食。2）术后肛门排气前遵医嘱给予静脉营养，如葡萄糖，氨基酸等补液。待肛门排气、胃肠功能恢复后开始进流食，逐渐改为半流食、软食、普食，指导患者进富含维生素及营养丰富的饮食。评价：患者在住院期间营养状况有所改善，体重有无增加或下降。生活自理缺陷：与术后管道限制有关 目标：患者主诉卧床期间生活需要能得到满足。措施：1）体位护理：全麻术后为防止舌后坠及分泌物吸入气管引起吸入性肺炎，应去枕平卧，头偏向一侧，麻醉期过后、血压平稳，即术后6h后取半卧位，协助床上翻身
6、活动。术后第三日可适当下床活动。2）生活护理：协助患者，及时满足患者生活需要。3）引流管护理：各种引流管，应贴标签分别记录，固定稳妥、勿牵拉、打折，防止引流管和尿管脱出。评价：患者主诉卧床期间基本生活需要得到满足。潜在并发症：出血、感染、气胸等 目标：患者在住院期间未出现出血、感染、气胸等并发症。措施：1）观察生命体征：按全麻术后护理常规，密切观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压及病情变化。术后遵医嘱每60分钟测量血压一次，平稳后改为一日2次。发现出血及休克及早处理。密切观察有无憋气、呼吸困难，若出现呼吸异常及时通知医师，鉴别有无气胸发生。2）伤口及引流管护理：各种引流管，应贴标签分别记录，密切观
7、察伤口有无渗血情况、引流液和尿液颜色、性质，准确记录伤口引流量和24小时尿量，保持引流管和留置尿管通畅，勿牵拉、打折，防止引流管和尿管脱出。每日尿道口护理2次，预防感染。如渗血量多、无尿或大量血尿及时通知医生给予处理。3）症状护理：密切观察有无发热、腹胀、疼痛等症状，及时通知医生并遵医嘱给予对症处理。4）预防感染：预防泌尿系感染及呼吸道感染。做好尿道口护理、协助翻身、叩背咳痰等。评价：患者在住院期间无出血感染气胸等并发症出现。七、病情变化的观察重点 全麻术后去枕平卧，头偏向一侧。6h后取半卧位，协助床上翻身活动。至今，体温波动于36.3 oC 37.8 oC，心电血压血氧饱和度监测10小时，示
8、波窦性心律、律齐，心率6680次/分，血压波动于107133/7186 mmHg。持续低流量吸氧，血氧饱和度97%99%。术后20小时停吸氧、心电监护。监测血压一日两次。患者现生命体征平稳，偶诉伤口疼痛，可忍受。至今未排气，禁饮食，略感腹胀痛。后腹膜引流管及留置尿管在位通畅，伤口包扎好，无渗血渗出。术后当日后腹膜引流呈陈旧性血性量100mL，尿液清亮、色黄、量1140mL。术后第一日，腹膜后引流20mL，24小时尿量2580mL。肾 癌肾癌是最常见的肾实质恶性肿瘤。病因不太明确，许多讲究表明与以下因素有关吸烟肥胖职业：铬工业，焦碳接触饮食：高摄入乳制品，低摄入水果蔬菜是危险因素。放射、化疗药物
9、：乙烯雌酚可以使仓鼠形成肾皮质癌、利尿药物、高血压可以促进肾癌发生 临床表现 肾脏位于后腹膜，因此肾脏肿瘤往往缺乏早期临床症状，出现所谓“血尿、疼痛、包块”三联症的患者不到10%，因此对早期肿瘤的诊断在体检中易发现。血尿 多数时间为间歇性无症状性血尿、血尿的程度与肿瘤大小无关，肾癌中血尿病人占62.1%。腰痛 多数为钝痛，占20%腹部包块 约占20%肾外表现发热 一般为低热有人称“发热、血尿、包块、疼痛为肾癌四联症”可见发热病人并非少见，一般为低热，这是由于肾癌组织内致热源。贫血 有1/2的病人有此表现，贫血是由于铁进进入癌细胞内造成或是由于大量血尿所致，这也是造成血沉快的原因。高血压 占20
10、%40%,可能的原因是肾素分泌过多，肿瘤内动静脉瘘或肿瘤压迫肾血管所致。激素改变 肾癌可表现为红细胞增多症，血球压积超过50%，这是由于肿瘤大，组织缺氧，肾癌中促红细胞生成因子增多所致高血钙：有些肾癌病人表现为高血钙，这可能是与前列腺素E和F类物质在肾癌肝转移中浓度很高有关，也可能与肿瘤产生的一种类似甲状旁腺素相关蛋白的多肽有关。精索静脉曲张 此种精索静脉曲张为继发性，特点是平卧后不消失，这是由于肾静脉或下腔静脉内瘤栓阻碍精索静脉内血液回流引起，没有其他各种表现应高度重视。诊断：n1、症状 三联症n2、影像学检查l（1）超声扫描 最简易无创的普查的最有效的方法l（2）X线检查：腹部平片静脉肾盂
11、造影CT：对肾癌定位准确率可达98%肾动脉造影 治疗方式：1、肾癌根治性切除术：目前仍以肾癌根治性切除术为主要手段 2、肾肿瘤的化疗 3、肾肿瘤的放疗 4、免疫治疗（五）预后 目前肾肿瘤病人5年生存率明显提高，许多学者甚至用十年以上生存率统计肾癌的存活率。一般肾癌经肾切除后5年生存率为35%-40%，10年生存率17%-30%。【健康教育】1、出院后应遵医嘱按时服用药物，并注意服药后有无不良反应。如果使用白介素-2治疗应监测有无药物不良反应（发热）如有不舒适及时门诊就诊。2、定期门诊复查，检查血、尿常规，肾功能，生化等。及早发现有无转移病灶。3、注意保护，预防感冒，避免重体力劳动，按时起居，生
12、活有规律，适当锻炼，增强体质，保持乐观心情。不吸烟、酗酒。4、食用营养丰富、能增强机体抗癌功能的食物，如蘑菇、香菇、荸荠、大麦、黄豆等。避免刺激性强的食物。5、注意保护健侧肾功能，使用对肾脏副作用小的药物、自我观察尿量、血压的变化。【讨 论】1.当出现三联症时患者已属晚期病例，目前临床发生率已经不到15%，肾癌临床表现之一是肾外症状也称副瘤综合症，什么叫副瘤综合症？具体临床表现是什么？答：肾癌的副瘤综合征是由肾癌原发病灶或转移灶产物包括异位激素产生而引起的异常免疫反应，包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合沉着等，或者是其他不明原因导致的内分泌、神经、消化、血液、骨关节及皮肤等系统发生病变，出现相应
13、的临床症候群，既往称为“肾癌的肾外表现”。副瘤综合症临床表现为发热、贫血、红细胞增多症等。2、肾癌临床表现的特点就是“多变”，它的多变还表现于近三分之一的肾癌患者就诊时出现了转移症状，肾癌的转移症状是如何表现的？答:肾癌转移半数以上在肺部，肝、骨转移亦多见。肾癌的转移以直接侵犯肾周围脂肪组织的途径较多见，也可通过静脉扩散至临近脏器或经淋巴道转移。3.从患者病史获知，患者没有出现上面所说的肾癌的临床表现，这是为什么？答：因为血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联症”俱全者占不到15%,而这些患者往往已属晚期。该患者是在体检时发现病患，检查发现肿瘤小、靠近肾脏边缘，体检前无任何主诉不适，因此可能无任何症状，只有镜下血尿。4、肾癌患者血尿的临床特点及其相关因素？答：肾癌患者的血尿特点主要是无痛性、间歇性、全程肉眼血尿或镜下血尿，间歇中可无肉眼血尿，但仍有镜下血尿。血尿间歇时间随病程缩短，直至出现持续血尿。血尿严重程度与肿瘤大小和分期并不一致，临床上也可见到以肉眼血尿就诊的肾癌。5、血尿是否是肾癌的早期症状？答：不是，血尿是由于肿瘤侵犯肾盏、肾盂后引起，并非早期症状。Thank you!
