1、精品课件精品课件胰腺癌患者的治疗与护理胰腺癌患者的治疗与护理目录 同济医院 TongJi Hospital病史汇报1疾病相关介绍2治疗方案34相关护理Contents病例介绍与分析A杨杨 洋洋T 36.3、P 78次/分、R 20次/分、BP 98/62mmHg、皮肤巩膜黄染患者 男 49岁 因“上腹胀痛4月余，皮肤巩膜黄染二十余天”入院，外院CT提示:胰头占位 既往史：既往约有20年吸烟及饮酒史，吸烟约每天一包，饮酒约每天4两白酒。无其他疾病史入院检查治疗手术出血出院实验室检查CA19-9CA19-9：2423.172423.17 U/ml U/ml(参考值：0-37)总胆红素：总胆红素：1
2、64.7umol/164.7umol/l l(参考值：参考值：3.4-20.5)3.4-20.5)直接胆红素：直接胆红素：139.2umol/139.2umol/l l（参考值：（参考值：0.00-6.480.00-6.48）影像学检查增强增强CTCT：胰头占位。：胰头占位。MRCPMRCP(磁共振胰胆管造影磁共振胰胆管造影)：胰管扩张，胆总管下段阻塞性病变：胰管扩张，胆总管下段阻塞性病变。入院检查治疗手术出血出院第三天（8.1）PTCD（经皮肝穿刺置管引流术）术前减黄治疗入院检查治疗手术出血出院第十天（8.8）：患者在全麻下行根治性胰十二指肠切除术（胰胃吻合术），术后进入ICU进行治疗入院检
3、查治疗手术出血出院第十五天（第十五天（8.13）：患者）：患者11AM胰胃吻合口引流管引胰胃吻合口引流管引流出鲜红色血性液体，量约流出鲜红色血性液体，量约500ml.紧急行紧急行DSA治疗治疗。入院检查治疗手术出血出院疾病相关介绍B胰腺解剖胰腺癌流行病学胰腺癌的病因胰腺癌的病理分型1234临床表现胰腺癌的辅助检查56邹凤林胰腺解剖图胰腺解剖图胰腺解剖图胰腺解剖图胰腺癌（胰腺癌（pancreas cancer）是一种常见的恶性消化道肿瘤。40岁以上好发，男性比女性多见,胰头癌约占2/3。早期诊断困难，手术切除率偏低，预后很差，90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%3%。胰腺癌流行病学胰
4、腺癌流行病学乔布斯的故事乔布斯的故事 2011年10月6日，苹果公司对外宣布，苹果创办人之一、前CEO乔布斯病逝，终年56岁。面对苹果公司创始人斯蒂芬乔布斯因胰腺癌而终结了他的科技梦，让人无不惋惜。在我们的腹部深处，有一个非常小而又默默无闻的器官，这就是胰腺。胰腺虽小，但作用非凡。当这个部位的细胞发生癌变，那么就是我们所讲的胰腺癌。因其位置隐蔽，早期胰腺癌很难被发现，多数患者被发现时已是晚期，加之病死率极高，所以胰腺癌又被称为“癌中之王”。病因病因吸烟吸烟高蛋白和高脂肪饮食高蛋白和高脂肪饮食糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除术后糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除术后病理类型分类病理类型分类黄疸：黄
5、疸：是胰头癌最主要的表现，进行性加重是胰头癌最主要的表现，进行性加重腹痛：腹痛：上腹疼痛、不适，是常见的首发症状上腹疼痛、不适，是常见的首发症状消瘦：消瘦：与食欲不振、肿瘤的高消耗有关与食欲不振、肿瘤的高消耗有关消化道症状消化道症状：上腹饱胀、消化不良、上腹饱胀、消化不良、恶心、呕吐恶心、呕吐临床表现临床表现血清生化学检查：血清生化学检查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量试验阳性。黄疸时，血清总胆红黄疸时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶升高，尿胆红素素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶升高，尿胆红素阳性。阳性。免疫学检查：免疫学检查：大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括CEA
6、、胰胚抗原（POA）、胰腺癌特异抗原（PaA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）及糖链抗原19-9（CA19-9）。但是，目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。CA19-9CA19-9是最常应用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。是最常应用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查CT目前诊断胰腺癌的主要方法鉴别胰腺本身及胰腺周围肿块的性质MRCP(磁共振胰胆管造影）主要使用于胆管、胰管有扩张的病人C治疗方案治疗方案辅助治疗姑息治疗根治性治疗罗幸黎罗幸黎治疗原则治疗方案早期发现早期发现早期手术治疗早期手术治疗治疗方案治疗方案根治手术根治手术辅助治疗辅助治疗姑息治疗姑息治疗胰头十二
7、指肠切除术胰头十二指肠切除术胆肠吻合、胆囊空肠吻胆肠吻合、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术合术、胃肠吻合术生长抑素生长抑素、PTCD、ERCP、营养支持、化疗、放疗、免营养支持、化疗、放疗、免疫疗法、中医疫疗法、中医辅助治疗药物治疗抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌抑制胃肠道腺体分泌抑制胃肠道腺体分泌抑制餐后胰岛素抑制餐后胰岛素 减少并发症的发生减少并发症的发生奥曲肽奥曲肽治疗方案治疗方案根治手术辅助治疗姑息治疗胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术PTCD、ERCP胆肠吻合术、胆囊空肠吻合胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、术、胃肠吻合术、药物治疗、化疗、放疗、免药物治疗、化疗、放疗、免疫疗法、中医中药疫
8、疗法、中医中药PTCD(经皮肝穿刺胆道引流经皮肝穿刺胆道引流)姑息治疗在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流根治手术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术也称Whipple术是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围Ca、胆总管下段Ca等)的主要方法。是目前腹部外科最复杂手术之一。手术治疗根治手术胰、十二指肠切除手术方式胰、十二指肠切除手术方式探探 查查脏器切除脏器切除消化道重建消化道重建吻合方式吻合方式根治手术 结扎结扎式式胰胃吻合胰胃吻合 适应症：胰腺质地柔软、肥大、适应症：胰腺质地柔软、肥大、脆和胰管细
9、小脆和胰管细小护理方案护理方案D术前护理术前护理1 12 23 3吴前胜吴前胜术后护理术后护理心理护理心理护理1.术前护理术前护理术前护理PTCD静脉通道黄疸Assess评估导管的功能评估导管的功能Clear冲洗管腔内血液和冲洗管腔内血液和药物药物Lock在导管使用间隙用在导管使用间隙用液体封闭管腔液体封闭管腔术前护理焦虑，与形象改变及知识缺乏焦虑，与形象改变及知识缺乏有关；有关；舒适度改变：与皮肤瘙痒有关；舒适度改变：与皮肤瘙痒有关；有皮肤破损的危险：与皮肤弹有皮肤破损的危险：与皮肤弹性改变有关。性改变有关。PTCD治疗前护理治疗前护理 检查及纠正凝血功能检查及纠正凝血功能 应用抗生素、止血
10、药应用抗生素、止血药 碘碘过敏过敏试验试验 检查检查前晚服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食前晚服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食术前护理PTCDPTCD治疗后护理治疗后护理 平卧平卧4 46h6h，卧床休息，卧床休息24h24h 密切观察腹部情况，警惕穿刺点出血、密切观察腹部情况，警惕穿刺点出血、胆漏、胆道感染等征象胆漏、胆道感染等征象 观察引流情况观察引流情况 遵医嘱应用抗菌药及止血药遵医嘱应用抗菌药及止血药术前护理2.术后护理术后护理术后护理引流管的护理并发症的预防及处理营养支持u 引流腹腔内渗引流腹腔内渗 液、渗血、腔液液、渗血、腔液等，避免继发感等，避免继发感染。染。u为腹腔有感染为腹腔有感染性疾病提
11、供治性疾病提供治疗途径疗途径u观察术后是否有观察术后是否有出血和吻合口瘘，出血和吻合口瘘，等并发症等并发症u促使手术野死腔缩促使手术野死腔缩小或闭合，促进伤小或闭合，促进伤口愈合口愈合术后护理引流管的护理引流引流目的目的Roux-en-y胰胃吻合作用作用引流积液引流积液观察有无胰瘘等并发症观察有无胰瘘等并发症引流液的观察引流液的观察正常：清亮淡黄色或淡血性液体正常：清亮淡黄色或淡血性液体异常：无色清亮、灰白浑浊、红褐色粘稠异常：无色清亮、灰白浑浊、红褐色粘稠样或红色血性样或红色血性术后护理并发症的预防及处理8月月13日早上白班接班时发现：日早上白班接班时发现：胰胃吻合引胰胃吻合引流管流管一小时
12、内引流出近一小时内引流出近500ml鲜红色鲜红色液体！液体！DSA（Digital subtraction angiography，数字减影血管造影），数字减影血管造影）是一种通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法是一种通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法术后护理并发症的预防及处理DSADSA治疗前护理治疗前护理增加静脉通道增加静脉通道抽取血标本交叉配血抽取血标本交叉配血遵医嘱给予升压扩容药物遵医嘱给予升压扩容药物密切观察患者生命体征变化密切观察患者生命体征变化碘过敏试验、备皮碘过敏试验、备皮携急救箱，与医生一起送病人至血管造影室携急救箱，与医生一起送病人至血管造影室术后护理并发症的预防
13、及处理DSA治疗后护理治疗后护理1.患者术后平卧患者术后平卧，患肢制动，患肢制动2424小时；小时；2.2.穿刺部位沙袋压迫穿刺部位沙袋压迫6 6小时小时，观察局部有无渗观察局部有无渗血；血；3.3.足背动脉搏动、局部皮肤颜色、温度、感觉足背动脉搏动、局部皮肤颜色、温度、感觉等情况；等情况；4.密切观察体温、脉搏、呼吸及血压变化；密切观察体温、脉搏、呼吸及血压变化；5.5.密切观察引流管引流情况。密切观察引流管引流情况。术后护理并发症的预防及处理术后护理并发症的预防及处理出血出血早期出血早期出血手术后手术后72h内，尤其是在内，尤其是在24h内，内，多与手术疏漏有关（凝血功能障碍、溶血）多与手
14、术疏漏有关（凝血功能障碍、溶血）迟发性出血迟发性出血多发生在手术后多发生在手术后7-9天天术后护理并发症的预防及处理迟发性出血迟发性出血腹腔出血腹腔出血：消化液腐蚀腹腔血管；：消化液腐蚀腹腔血管；消化道出血消化道出血 ：a.a.吻合口出血；吻合口出血；b.b.消化道应激性溃疡；消化道应激性溃疡；腹腔消化道同时出血腹腔消化道同时出血 (合并消化道漏）合并消化道漏）术后护理并发症的预防及处理胰瘘检查淀粉酶检查淀粉酶1354U/L胰瘘：胰瘘：术后第术后第3日或之后，出现可计量的体日或之后，出现可计量的体液引流，淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶含液引流，淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶含量上限的量上限的3倍，
15、即可诊断。是倍，即可诊断。是PD术后严重的术后严重的并发症。并发症。胰瘘国际研究小组胰瘘国际研究小组术后护理并发症的预防及处理血清淀粉酶正常值28100L胰瘘的定级胰瘘的定级A：CT检查无胰周积液检查无胰周积液,暂时性胰瘘，无临床意义；暂时性胰瘘，无临床意义；B：CT发现胰周积液，禁食、肠外营养、调整引流发现胰周积液，禁食、肠外营养、调整引流管位置；管位置；C：CT发现胰周可引流积液，禁食、肠外营养、抗发现胰周可引流积液，禁食、肠外营养、抗生素、生长抑素，合并败血症和器官功能障碍需再生素、生长抑素，合并败血症和器官功能障碍需再次手术。次手术。术后护理并发症的预防及处理胰瘘的预防及处理胰瘘的预防
16、及处理1.1.有效的引流最重要；有效的引流最重要；2.2.抑制胰液外分泌：禁食、持续胃肠减压抑制胰液外分泌：禁食、持续胃肠减压和和应用抑制胰腺分泌的药物应用抑制胰腺分泌的药物；3.3.营养支持：包括肠外营养和肠内营养，营养支持：包括肠外营养和肠内营养，对已形成的胰瘘，对已形成的胰瘘，2w2w后可考虑经口进食；后可考虑经口进食；术后护理并发症的预防及处理生长抑素生长抑素奥曲肽的使用注意事项奥曲肽的使用注意事项冰箱冰箱2-82-8摄氏度储存摄氏度储存严格遵医嘱配制药物并在规定时间内输严格遵医嘱配制药物并在规定时间内输注完注完避免配伍禁忌避免配伍禁忌术后护理并发症的预防及处理胰瘘的预防及处理胰瘘的预
17、防及处理1.1.有效的引流最重要；有效的引流最重要；2.2.抑制胰液外分泌：禁食、持续胃肠减压抑制胰液外分泌：禁食、持续胃肠减压和和应用抑制胰腺分泌的药物应用抑制胰腺分泌的药物；3.3.营养支持：包括肠外营养和肠内营养，营养支持：包括肠外营养和肠内营养，对已形成的胰瘘，对已形成的胰瘘，2w2w后可考虑经口进食；后可考虑经口进食；术后护理并发症的预防及处理腹腔灌流冲洗腹腔灌流冲洗通过不断冲洗稀释胰液并及时引流至体外，通过不断冲洗稀释胰液并及时引流至体外，减少胰液在体内残留，防止出血等并发症减少胰液在体内残留，防止出血等并发症的发生。的发生。术后护理并发症的预防及处理腹腔灌流冲洗腹腔灌流冲洗方法方
18、法0.9%生理盐水生理盐水0.5%甲硝唑甲硝唑流量流量1020ml/min压力为压力为0.02-0.04mPa术后护理并发症的预防及处理术后护理营养支持肠外营养肠内营养术后护理营养支持肠外营养护理要点肠外营养护理要点输注速度：持续、匀速、缓慢输注速度：持续、匀速、缓慢密切观察患者不适表现：心慌、胸闷、出冷汗密切观察患者不适表现：心慌、胸闷、出冷汗避免导管相关并发症：不畅、堵塞、感染避免导管相关并发症：不畅、堵塞、感染3.心理护理心理护理心理护理心理护理心理分期心理评估心理指导心理护理心理分期休克休克-恐惧期恐惧期愤怒愤怒-沮丧期沮丧期接受接受-适应期适应期否认否认-怀疑期怀疑期当病人突然得知自
19、己患有绝当病人突然得知自己患有绝症后，心理受到极大的冲击，症后，心理受到极大的冲击，反应强烈，可表现为反应强烈，可表现为眩晕、眩晕、心慌、惊恐心慌、惊恐，有时会出现，有时会出现木木僵僵状态。状态。怀疑诊断的正确怀疑诊断的正确性，并在潜意识性，并在潜意识中使用否认的心中使用否认的心理防御机制来减理防御机制来减轻内心的痛苦和轻内心的痛苦和紧张，病人怀着紧张，病人怀着希望到处检查，希望到处检查，期望得到否定癌期望得到否定癌症的诊断。症的诊断。为什么为什么是我？！是我？！当肿瘤得到确诊以后，病人当肿瘤得到确诊以后，病人会表现得易于激动、愤怒、会表现得易于激动、愤怒、暴躁、爱发脾气，可出现攻暴躁、爱发脾
20、气，可出现攻击行为，生活习惯、饮食、击行为，生活习惯、饮食、睡眠受到破坏，同时，病人睡眠受到破坏，同时，病人又会表现出来沮丧、悲哀、又会表现出来沮丧、悲哀、抑郁等情绪，甚至感到绝望，抑郁等情绪，甚至感到绝望，可出现自杀倾向或行为。可出现自杀倾向或行为。病人最终不得病人最终不得不接受和适应不接受和适应患癌的事实，患癌的事实，情绪逐渐平静，情绪逐渐平静，但多数病人难但多数病人难以恢复到病前以恢复到病前的心理状态，的心理状态，常陷入长期的常陷入长期的抑郁和痛苦之抑郁和痛苦之中。中。心理护理心理评估10%18%80%3344%具有心理障碍具有心理障碍重症抑郁重症抑郁心理较为乐观心理较为乐观明显的心理障
21、明显的心理障碍或心理应激碍或心理应激反应反应心理护理心理评估一般资料及生理健康水平一般资料及生理健康水平心理健康水平心理健康水平社会支持水平社会支持水平患者患者/家属正疲于应对家属正疲于应对1。理解、参与和应对癌症治疗。理解、参与和应对癌症治疗2。疼痛、不适、疲劳和其他副作用。疼痛、不适、疲劳和其他副作用;3。情绪消沉、绝望、焦虑和愤怒。情绪消沉、绝望、焦虑和愤怒;4。管理家庭的需求、工作和家庭生活而照顾自己。管理家庭的需求、工作和家庭生活而照顾自己;5。调整物理功能的丧失和改变。调整物理功能的丧失和改变;6。调整外貌的损失和改变。调整外貌的损失和改变;7。调整自尊和自我意识的损失和变化。调整
22、自尊和自我意识的损失和变化;8。调整性能力和性生活损失和变化。调整性能力和性生活损失和变化;9。癌症个人和社会关系的影响。癌症个人和社会关系的影响;10。调整生活中角色和愿望损失和变化。调整生活中角色和愿望损失和变化;11。对未来和寿命的不确定感；。对未来和寿命的不确定感；心理护理心理评估 患者患者/家属面临的挑战家属面临的挑战提供相关知识提供相关知识帮助病人调整心理状态帮助病人调整心理状态心理护理心理指导 讲解肿瘤方面基本知识、诊断治疗方法、，副作用及处理方法 耐心地回答病人提出的各种问题 纠正病人的不良认知，使其接受放，化疗的不良反应 使病人的信息需求得到满足心理护理心理指导（1）否认、愤
23、怒）否认、愤怒 患者：采取忍让宽容的态度、给予精神支持、患者：采取忍让宽容的态度、给予精神支持、要耐心、细心，使其能正确地对待疾病要耐心、细心，使其能正确地对待疾病患者家属：积极沟通，提高家属参与的认识患者家属：积极沟通，提高家属参与的认识性，做好家属的动员工作，是扭转患者悲观性，做好家属的动员工作，是扭转患者悲观心理的关键步骤心理的关键步骤心理护理心理指导（2）恐惧、抑郁）恐惧、抑郁多给予理解和照顾，并注意保护患者多给予理解和照顾，并注意保护患者体贴和关怀，与患者进行思想交流体贴和关怀，与患者进行思想交流鼓励支持，列举治愈肿瘤患者的病例，现身说法开导病员鼓励支持，列举治愈肿瘤患者的病例，现身说法开导病员心理护理心理指导（3）孤独和无助）孤独和无助变得敏感多疑，情绪低落，难以与周围的人和睦相处，变得敏感多疑，情绪低落，难以与周围的人和睦相处，从而产生孤独感。从而产生孤独感。心理护理心理指导（4）被动依赖）被动依赖由于担心疾病，病人往往表现信心不足，可能在行由于担心疾病，病人往往表现信心不足，可能在行为上产生退化。为上产生退化。心理护理心理指导客观公正认客观公正认识肿瘤识肿瘤科学合理地科学合理地诊治肿瘤诊治肿瘤积极乐观对积极乐观对待肿瘤待肿瘤了解自己，了解自己，充分爱自充分爱自己己心理护理目标谢谢Thanks
