1、脊脊 柱柱 结结 核核Tuberculous spondylitis 一一 概述：概述：脊柱结核脊柱结核vertebral Tuberculosis 是最常见的骨关节结核。近年来又有明显增多趋势。是最常见的骨关节结核。近年来又有明显增多趋势。脊柱结核最常见的感染方式为血行感染，其它少见感染方式有周围组织结核局部蔓延等。结核菌随血行到达血流缓慢的椎体前缘终板下松质骨内生长繁殖破坏骨质，再经椎间盘或前纵韧带下侵犯相邻椎体并向后浸润发展。根据病变首先侵犯的部位及骨破 坏的程度，脊柱结核可分为:边缘型、韧带下型、中心型、附件型。脊柱结核脊柱结核少儿发病易侵及胸椎和胸腰交界处，多为中心型或韧带下型；成人
2、则多发病于腰椎。病变的部位及形式与化脓性感染极类似。脊柱结核脊柱结核 虽各型特点不同，但影像 学典型 表现均可见：骨质破坏 椎间隙变窄或消失 脊柱变形 冷脓肿形成 四大特点。脊柱结核脊柱结核二二 临床表现：临床表现：起病隐袭，病程进展缓慢。以局部起病隐袭，病程进展缓慢。以局部疼痛、脊柱活动障碍为主要表现。当累疼痛、脊柱活动障碍为主要表现。当累及神经根时有神经根刺激症状与放射性及神经根时有神经根刺激症状与放射性疼痛，可见脊柱畸形。侵及椎管内时可疼痛，可见脊柱畸形。侵及椎管内时可出现截瘫。出现截瘫。脊柱结核脊柱结核三三 影像学表现：影像学表现：大多数脊柱结核在平片大多数脊柱结核在平片 即可见明显的
3、典型表现。即可见明显的典型表现。(一一)平片：平片：1 骨质破坏：骨质破坏：脊柱结核脊柱结核 中心型：中心型：多见于多见于10岁以下儿童。因小儿椎岁以下儿童。因小儿椎体内部血供主要来自椎后动脉，其分支从体内部血供主要来自椎后动脉，其分支从后壁进入椎体中央部分，此时其周边部分后壁进入椎体中央部分，此时其周边部分尚有一层较厚软骨，而软骨内几乎没有血尚有一层较厚软骨，而软骨内几乎没有血管，结核菌极难进入。管，结核菌极难进入。平片脊柱结核脊柱结核杨克勤8平片脊柱结核脊柱结核椎体供血示意图 骨破坏起于椎体中央和偏前部但距终板较骨破坏起于椎体中央和偏前部但距终板较远。可因椎体中央破坏导致椎体塌陷，少远。可
4、因椎体中央破坏导致椎体塌陷，少见椎间盘受累。少见椎体周围软组织受累。见椎间盘受累。少见椎体周围软组织受累。脊柱结核脊柱结核脊柱结核脊柱结核L1、L2椎体骨质破坏变扁并有增生硬化，椎间隙变窄，残椎互相嵌插，腰椎侧弯后突畸形。平片脊柱结核脊柱结核脊 柱 结 核 A B C A：L2椎体中心破坏溶解，椎体中心破坏溶解，L2L3 间盘破坏，间盘破坏，L3上终板破坏。上终板破坏。B：多椎体破坏，脊柱以破坏最重处为中心后突畸形。：多椎体破坏，脊柱以破坏最重处为中心后突畸形。C：胸椎侧突畸形。：胸椎侧突畸形。平片脊柱结核脊柱结核 边缘型边缘型：多见于成年人。因成多见于成年人。因成 年人椎体的主要供血动脉为从
5、椎体年人椎体的主要供血动脉为从椎体 前方进入的肋间动脉和腰动脉，沿前方进入的肋间动脉和腰动脉，沿 骨膜下分支。故最典型的表现为病骨膜下分支。故最典型的表现为病 变椎体的前上或下角浸润状骨破坏，变椎体的前上或下角浸润状骨破坏，渐向后发展。渐向后发展。平片脊柱结核脊柱结核 巴某某 女 23岁 发作性右臀疼痛2年，加重伴腰痛3月。胸片：右上肺结核并双下肺播散。腰椎侧位：L5、S1椎体骨质破坏，L5/S1椎间隙变窄几近消失。平片脊柱结核脊柱结核巴某某 女 23岁 发作性右臀疼痛2年，加重伴腰痛3月。骨盆正位：L5及S1右侧明显骨质破坏，破坏区内见少许钙化斑点影。平片脊柱结核脊柱结核平片脊柱结核脊柱结核
6、腰椎及骶髂关节结核平片脊柱结核脊柱结核杨克勤8平片脊柱结核脊柱结核 无论椎体破坏多严重，总以椎体的无论椎体破坏多严重，总以椎体的前部为重。多数病人通过破坏椎间盘进前部为重。多数病人通过破坏椎间盘进而破坏相邻的椎体甚至发展到连续多个而破坏相邻的椎体甚至发展到连续多个椎体破坏，病变区内可见砂砾状死骨。椎体破坏，病变区内可见砂砾状死骨。骨破坏始于椎体后部者少见，但绝非没骨破坏始于椎体后部者少见，但绝非没有有.平片脊柱结核脊柱结核左上：T1011间盘及上下椎体终 板破坏，椎间隙变窄。左下：发病21个月，T7、T8椎体 破坏，椎间隙消失，两椎 体融合，椎旁脓肿形成。平片脊柱结核脊柱结核A：L3椎体上缘后
7、部骨质破坏缺损，椎间隙变窄。椎体上缘后部骨质破坏缺损，椎间隙变窄。B：病灶清除术后：病灶清除术后3月复查：病变区边缘骨质硬化，月复查：病变区边缘骨质硬化，边界清晰，椎间隙恢复正常。边界清晰，椎间隙恢复正常。平片脊柱结核脊柱结核 韧带下型：韧带下型：病变起于椎体前部之前纵韧带病变起于椎体前部之前纵韧带下或椎旁韧带下并沿韧带下扩散，故椎间下或椎旁韧带下并沿韧带下扩散，故椎间隙一般不受影响，早期仅表现为一、二个隙一般不受影响，早期仅表现为一、二个椎体旁见明显的脓肿影，较长时间后才可椎体旁见明显的脓肿影，较长时间后才可见轻度侵蚀性骨破坏见于脓肿区连续的多见轻度侵蚀性骨破坏见于脓肿区连续的多椎体前缘。故
8、早期极易误、漏诊。椎体前缘。故早期极易误、漏诊。以以CT或或MR显示较好。显示较好。脊柱结核脊柱结核脊柱结核脊柱结核韧带下型韧带下型附件型：附件型：骨破坏较重时平片方能显示。附件骨骨破坏较重时平片方能显示。附件骨破坏较重时多有椎体脱位。破坏较重时多有椎体脱位。病变初期或进展期，骨破坏边缘模糊病变初期或进展期，骨破坏边缘模糊不清。病变稳定时可见修复性骨质增生，不清。病变稳定时可见修复性骨质增生，但远较化脓性炎症为轻。但远较化脓性炎症为轻。脊柱结核脊柱结核附附件件型型结结核核附件型结核附件型结核L4、L5椎体骨质不规则破坏致L4及以上椎体向右滑脱并伴增生硬化，L4/5间隙变窄。平片脊柱结核脊柱结核
9、2 椎间隙变窄或消失：椎间隙变窄或消失：其变化程度取决于间盘破坏的程度。其变化程度取决于间盘破坏的程度。但总是以前部变化为重。破坏的椎间盘但总是以前部变化为重。破坏的椎间盘不能修复，不能修复，结局是上下方的残存椎体相结局是上下方的残存椎体相互嵌插融合痊愈。互嵌插融合痊愈。脊柱结核脊柱结核椎间隙不同程度变窄或消失脊柱结核脊柱结核3 寒性脓肿形成：寒性脓肿形成：在颈椎表现为椎前咽后壁异常软在颈椎表现为椎前咽后壁异常软 组织密度影；组织密度影；在胸椎表现为基本以病椎为中心在胸椎表现为基本以病椎为中心 的脊柱旁异常梭形软组织影；的脊柱旁异常梭形软组织影；在腰椎表现为腰大肌影弧形外突在腰椎表现为腰大肌影
10、弧形外突 或肿大边缘模糊不清。或肿大边缘模糊不清。脊柱结核脊柱结核脊柱结核：寒性脓肿形成。脊柱结核脊柱结核李联忠159中2图，颈椎结核累及椎管内 如有一侧寒性脓肿形成而无如有一侧寒性脓肿形成而无明显的椎体骨破坏时应特别注意明显的椎体骨破坏时应特别注意是否有附件骨结核。是否有附件骨结核。椎旁脓肿经治疗后逐渐吸收，椎旁脓肿经治疗后逐渐吸收，往往遗留斑点状钙化。往往遗留斑点状钙化。脊柱结核脊柱结核 4 脊柱变形：脊柱变形：因椎体破坏，重力线改变，因椎体破坏，重力线改变，小关节破坏或错位。小关节破坏或错位。可见以病椎为中心的脊柱可见以病椎为中心的脊柱 侧弯后凸、畸形。侧弯后凸、畸形。平片脊柱结核脊柱结
11、核 脊柱结核致脊柱变形平片（二）（二）CT CT 对病变部位、范对病变部位、范 围、周围围、周围组织受累程度及椎管内浸润情况组织受累程度及椎管内浸润情况显示满意显示满意,尤其对骨质破坏的显示尤其对骨质破坏的显示更是细致入微。更是细致入微。1 骨质破坏骨质破坏 （1）边缘型：病起于椎体上或下缘边缘型：病起于椎体上或下缘的前部，并逐渐向后破坏发展。并通过的前部，并逐渐向后破坏发展。并通过破坏的椎间盘进而破坏相邻的椎体，或破坏的椎间盘进而破坏相邻的椎体，或可见连续的多个椎体骨破坏塌陷融合。可见连续的多个椎体骨破坏塌陷融合。胸椎破坏时可见相邻的肋骨头破坏。可胸椎破坏时可见相邻的肋骨头破坏。可见砂砾状死
12、骨分散存在。见砂砾状死骨分散存在。CT脊柱结核脊柱结核左上：左上：L3、L4邻缘部多发圆、类圆形骨破坏邻缘部多发圆、类圆形骨破坏，边缘硬化，内沙砾状死骨。，边缘硬化，内沙砾状死骨。右上：椎旁异常软组织密度，其内点状死骨。右上：椎旁异常软组织密度，其内点状死骨。左下：左下：L2椎体不规则融骨破坏，其内点状死骨。强化扫描见环行强化。椎体不规则融骨破坏，其内点状死骨。强化扫描见环行强化。右下：不规则骨破坏，右侧腰大肌冷脓肿明显。右下：不规则骨破坏，右侧腰大肌冷脓肿明显。脊 柱 结 核CT（2）中心型：中心型：椎体破坏以中央最重向周围弥散、椎体破坏以中央最重向周围弥散、严重者可见椎体塌陷甚至全椎体破坏
13、消严重者可见椎体塌陷甚至全椎体破坏消失。晚期，相邻间盘及椎体破坏，残椎失。晚期，相邻间盘及椎体破坏，残椎互相融合。与其它型无法区别。但其间互相融合。与其它型无法区别。但其间盘破坏较其他类型为晚。盘破坏较其他类型为晚。CT脊柱结核脊柱结核T10椎体不规则破坏，周围异常软组织影。CT脊柱结核脊柱结核（3）韧带下型：）韧带下型：首先见椎旁韧带下首先见椎旁韧带下脓液积聚，进而发展到椎体前缘骨皮脓液积聚，进而发展到椎体前缘骨皮质侵蚀破坏，连续多个椎体前缘受累。质侵蚀破坏，连续多个椎体前缘受累。椎间隙多无变化。经有效治疗后可见椎间隙多无变化。经有效治疗后可见前纵韧带肥厚骨化。前纵韧带肥厚骨化。CT脊柱结核
14、脊柱结核 椎旁韧带下脓液积聚，椎体前缘骨皮质侵蚀椎旁韧带下脓液积聚，椎体前缘骨皮质侵蚀 破坏，连续多个椎体前缘受累。椎间隙无变化。破坏，连续多个椎体前缘受累。椎间隙无变化。脊柱结核脊柱结核（4）附件型：）附件型：多并发于椎体结核，单纯附件结核罕见。多并发于椎体结核，单纯附件结核罕见。左一：左一：L4椎体骨破坏并细碎残存骨椎体骨破坏并细碎残存骨，双侧腰大肌肿胀并冷脓肿形成。，双侧腰大肌肿胀并冷脓肿形成。左二：左二：L5椎体及右侧椎弓根骨破坏，软组织影突入椎管内。椎体及右侧椎弓根骨破坏，软组织影突入椎管内。左三、：左三、：T12上缘椎体左后及椎板、第上缘椎体左后及椎板、第12肋骨头骨破坏，内有碎肋
15、骨头骨破坏，内有碎 骨片。软组织影内突入椎管。骨片。软组织影内突入椎管。左四：骨窗。左四：骨窗。脊柱结核脊柱结核 2 修复性骨质增生：修复性骨质增生：破坏区边缘环状点片状骨密度增高及粗大骨小梁破坏区边缘环状点片状骨密度增高及粗大骨小梁CTL3L4 邻缘多发骨破坏伴修复性破坏区边缘增生硬化脊柱结核脊柱结核3 软组织肿胀及冷脓肿形成：软组织肿胀及冷脓肿形成：椎周异常软组织影，密度不均。范围超出受累椎体，多伴有不椎周异常软组织影，密度不均。范围超出受累椎体，多伴有不规则钙化及死骨。软组织强化与否是观察疗效的重要指标。规则钙化及死骨。软组织强化与否是观察疗效的重要指标。腰椎结核并腰大肌 寒性脓肿形成脊
16、柱结核脊柱结核4 其余可见：其余可见：椎间隙变窄、椎间隙变窄、椎管狭窄、椎管狭窄、脊柱侧弯、脊柱侧弯、后凸畸形等。后凸畸形等。脊柱结脊柱结核核 骨碎片型骨碎片型：占：占47%。CT见无数残留的小见无数残留的小碎骨片，并可见于附件及肋骨破坏区内。该碎骨片，并可见于附件及肋骨破坏区内。该碎骨片常常侵入到椎旁软组织与硬膜外间隙碎骨片常常侵入到椎旁软组织与硬膜外间隙内。出现伴有残存碎骨片并伴有软组织肿块内。出现伴有残存碎骨片并伴有软组织肿块或伴有肿块内钙化或碎骨片时强烈提示结核或伴有肿块内钙化或碎骨片时强烈提示结核而非其他感染或肿瘤的特征。而非其他感染或肿瘤的特征。CTJain R将骨质破坏分为将骨质
17、破坏分为四种类型四种类型：脊柱结核脊柱结核无数残留的小碎骨片无数残留的小碎骨片脊柱结核脊柱结核溶骨型：溶骨型：大片状骨溶解，呈圆、类圆大片状骨溶解，呈圆、类圆形低密度区位于椎体中部，侵及形低密度区位于椎体中部，侵及12个椎体，矢状位重建表现为以椎间个椎体，矢状位重建表现为以椎间盘为中心的破坏性空洞。盘为中心的破坏性空洞。骨膜下型：前纵韧带下脓肿及脓肿下骨膜下型：前纵韧带下脓肿及脓肿下骨侵蚀。骨侵蚀。CT脊柱结核脊柱结核大片状骨溶解，呈圆、类圆形大片状骨溶解，呈圆、类圆形低密度区位于椎体中部。低密度区位于椎体中部。溶骨型溶骨型脊柱结核脊柱结核 局限溶骨边缘硬化型：据认为该局限溶骨边缘硬化型：据认
18、为该型系缓慢骨破坏或长期骨感染。因病型系缓慢骨破坏或长期骨感染。因病人免疫反应尚好，有反应性新骨增生。人免疫反应尚好，有反应性新骨增生。导致病灶呈局限性多灶状表现。此种导致病灶呈局限性多灶状表现。此种新生骨在未经化疗的骨结核中罕见，新生骨在未经化疗的骨结核中罕见，尽管伴有椎旁软组织肿块，有时需经尽管伴有椎旁软组织肿块，有时需经病理学检查方可确诊。病理学检查方可确诊。脊柱结核脊柱结核局限溶骨边缘硬化型局限溶骨边缘硬化型脊柱结核脊柱结核巴某某 女 23岁 发作性右臀疼痛2年，加重伴腰痛3月。脊柱结核脊柱结核巴某某 女 23岁 发作性右臀疼痛2年，加重伴腰痛3月。脊柱结核脊柱结核巴某某 女 23岁
19、发作性右臀疼痛2年，加重伴腰痛3月。脊柱结核脊柱结核 三三 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 隐袭起病，症状缓慢进行性加隐袭起病，症状缓慢进行性加重，局部疼痛及功能障碍。椎体骨、重，局部疼痛及功能障碍。椎体骨、间盘的破坏。诊断应不困难。间盘的破坏。诊断应不困难。影像表现应与以下疾病鉴别：影像表现应与以下疾病鉴别：脊柱结核脊柱结核（一）化脓性脊柱炎：（一）化脓性脊柱炎：症状来势急重，进展快。变化症状来势急重，进展快。变化迅速。骨破坏快而彻底，少见砂砾迅速。骨破坏快而彻底，少见砂砾状死骨。状死骨。化验检查血象显著增高。化验检查血象显著增高。脊柱结核脊柱结核（二）转移瘤：（二）转移瘤：骨破坏边缘清晰，椎间盘不骨破坏边缘清晰，椎间盘不 受累。少见软组织肿块，即使有受累。少见软组织肿块，即使有 亦仅仅局限于骨破坏周围而无流亦仅仅局限于骨破坏周围而无流 注现象。罕见钙化，无高密度死注现象。罕见钙化，无高密度死 骨。可见其他部位的原发肿瘤。骨。可见其他部位的原发肿瘤。脊柱结核脊柱结核（三）椎体压缩性骨折：（三）椎体压缩性骨折：外伤史明确，外伤史明确，椎间隙无变化。椎间隙无变化。信号随病程变化信号随病程变化（四）骨放线菌病：罕见。（四）骨放线菌病：罕见。脊柱结核脊柱结核 谢谢 谢谢 ！
