1、 脊柱结核 黄 刚w 今后10年，将有3亿人感染结核w HIV和结核双重感染w 重视和警惕脊柱结核w 脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现（革兰阳性、需氧菌）w 占所有结核病人的35，占骨关节结核的约50。好发儿童及青少年，30岁以下病人占总数的80以上w 发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征w 多发生在身体负重较大的腰椎，后依次为下段胸椎、胸腰椎、上段胸椎、颈椎和腰骶椎。“跳跃型脊柱结核”w 延误诊治超过1年的脊柱结核高达32.2w 近年非典型性脊柱结核（椎间盘型结核、单椎体中心型结核、附件结核或非连续性结核）有增多趋势临床表现 病史w 发病缓慢，隐匿而渐进，幼儿有“夜啼”w 我
2、国结核病致病菌种主要为人型、少数为牛型，牧区患者值得关注w 接触史？症状w 全身症状：慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦.）w 局部症状：多为持续性腰背部钝痛，卧床休息后减轻。主诉疼痛部位和病变节段不一致w 代偿性疼痛。易遗漏。体征w 姿势异常：静态、动态。托颈、叉腰等w 运动受限：“腰背僵”最早阳性体征之一，但无特异性；肌肉紧张、保护性。检查要规范w 拾物实验w 压痛、叩击痛、肿胀、畸形w 寒性脓肿（阴疽）脓肿流注规律w 颈椎：C4上咽后壁脓肿，C4下食管后脓肿，向锁骨上窝流注。w 颈胸段：类似纵隔肿瘤。w 诊断w 结核菌素实验（PPD）：机体感染结核杆菌后产生一种获得性
3、免疫，而不论机体有无出现病理改变。皮内注射后48至72小时，测量注射部位的硬结区平均直径为准。皮肤红晕区多系非特异性反应，不作为判断标准。=5cm，=20cmw 血沉检查 无特异性，不能用于诊断，观察疾病的发展变化有重要意义影像学检查w X光片w CT检查w MRI 单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不准确的。X线w 脊柱结核早期呈现骨密度下降，骨质疏松，骨质破坏，进而椎体塌陷楔形改变，脊柱生理弧度改变成角畸形。椎间隙变窄是较为典型的征象。中心型椎体结核则不。w 寒性脓肿影像：颈椎前间隙增宽 15mm，即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。脓肿的X光线表现w 颈椎：椎前可显示有表面光滑的局限隆突
4、阴影，或较大的前突弧形阴影w 胸椎：中段椎旁可呈梭形肿胀，而在胸椎上下端多为三角形阴影w 腰椎：椎旁由于有腰大肌附着，脓肿多沿腰大肌引流，X线呈现一侧或双侧腰大肌阴影局限性隆突或普遍加宽，甚至外缘模糊或消失w 骶椎：常呈骶前软组织阴影增大。CTw 更为准确、全面w 利于早期诊断、治疗方案的制定、手术入路和手术方法的选择w 对骨性影像比MRI更清楚w CT引导下脊柱穿刺活检MRIw 早期w 敏感w 分辨力高w 更好的区别肉芽肿及脓肿w 了解脓液范围、是否分隔、与毗邻结构的关系。w 脊髓受压变性程度w 发病年龄增大趋势，骨质破坏严重，脓肿形成较少或范围小，不典型，鉴别诊断困难（化脓性脊柱炎、转移瘤
5、等），有时只能依靠穿刺活检病理检查（X光或CT引导下）确诊。鉴别诊断 脊柱化脓性骨髓炎l 多由金黄色葡萄球菌、链球菌经血源感染和局部感染蔓延l 起病急、持续高热、患部剧痛、椎旁肌肉痉挛、活动受限等严重中毒症状，脓肿亦可形成窦道l 急性期白细胞计数升高、血沉快，血及脓培养可阳性，累及椎管者，脑脊液蛋白定量及白细胞计数增高l X光早期椎体骨质疏松，边缘模糊，椎间隙狭窄，椎旁软组织肿胀。晚期骨质增生硬化，形成骨桥及椎体融合l 很少引起楔形变和后凸畸形很少引起楔形变和后凸畸形脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别转移瘤结核患病椎体数骨质密度椎间隙软组织影曲度流注脓肿附件一个椎体或附件骨质破坏、密度增高或均大多正
6、常少见影、边缘锐利、多弧形多无明显异常少见大多侵及附件两个以上单个少见骨质密度常降低或混杂变窄或消失较大的梭形影等、边缘常光滑多见畸形多见极少治疗w 重手术轻药物治疗w 全身性疾病，全身抗结核治疗是脊柱结核的根本治疗方案，贯穿整个治疗过程中，外科干预治疗仅是某一阶段的辅助疗法。w 用药原则：早期、规律、全程、联合、适量总的治疗原则w 全身治疗（休息、营养、一般支持疗法）w 局部制动w 药物化疗及外科治疗。标准化疗方案异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S）乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）3HRSE(Z)/615HRE一般疗程18个月手术w 彻底的病灶清除、充分的脊髓减压及良好的脊柱稳定性的重建是
7、手术目的w 有适应症并不一定能立即实施手术治疗。手术时机选择w 在结核早期，手术易造成大量出血或病灶的扩散影响植骨融合，术前经营养支持和抗结核四联化疗23周后，结核中毒症状减轻，体温37.5、血红蛋白100gL、ESR60mmh时尚可进行手术w 对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效果不佳、病情进展的患者应积极手术w 合并完全截瘫或局部脓肿即将破溃时应尽早手术，也可先行脓肿闭式引流以减轻结核中毒症状，至病变稳定后再行手术治疗w 肺及其他骨外结核处于静止或相对稳定手术方案制定需考虑的问题w 结核骨性破坏的节段。w 是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳。w 神经损伤的严重程度。w 细菌对药物治疗的敏感
8、性和宿主的免疫状态。w 手术技巧与手术器械。积极态度的仍为，一旦出现截瘫应进行手术治疗。病灶的局部处理w 充分引流出脓液，特别要注意间隔脓肿、相邻脓肿的引流。w 刮与切相结合，把坏死的椎问盘、终板和骨组织切除，脓肿壁以及部分洞穴内的坏死组织反复用刮匙刮除，直至创面点状出血。w 擦拭，对于特别大的冷脓肿壁，可用干纱布反复擦拭，这对去除脓苔、部分坏死组织特别有效。w 加压冲洗创面。常规应用3双氧水、含抗生素的生理盐水反复加压冲洗创面，以降低局部的细菌量。关于内固定w 研究表明在活动性结核病灶内植骨或应用内固定物是安全可行的w 是脊柱结核外科治疗的一大进展 质的飞跃w 使脊柱达到即刻稳定，维持或提高
9、脊柱后、侧凸畸形的矫正率，防止植骨块骨折、滑脱、塌陷及吸收，促进病灶愈合w 普通细菌可在金属上形成一层保护膜，抵抗机体的反应和抗生素的作用w 结核杆菌成膜能力差，在金属存在条件下，对抗痨药依然敏感w 但合并混合感染要谨慎内固定适应症w 脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷，在清除或切除病灶后必须以植骨修复骨缺损和恢复椎体间高度者w 在清除或切除病灶后对脊柱稳定性有显著损害者w 脊柱后凸畸形需要矫正者。而对于脊柱稳定性无明显破坏的脊柱结核，则无需采用内固定物重建其稳定性w 固定困难者（上颈椎、颈胸交界处、骶椎结核等）可选用有效外固定w 儿童脊柱结核行前路病灶清除术后，卧石膏床或支具治疗为首选手术治
10、疗w 前路w 后路w 一期w 二期w 联合w 微创 植骨的前提是术中病灶的彻底清除，相反会成为死骨，成为新的感染源前路内固定手术适应症w 除寰枢椎及颈胸段、腰骶段以外的颈椎、胸椎、腰椎椎体结核w 胸、腰椎椎体结核病变累及3个以下椎体（两个间隙）者w 合并截瘫先行后路畸形矫正、固定、手术有引起截瘫加重可能者后路内固定的适应症w 胸、腰椎椎体结核，病变累及4个以上椎体（3个间隙以上）的多节段结核或跳跃性结核w 涉及环枢椎、颈胸段或腰骶段的结核w 脊柱附件结核w 前路手术耐受力差，不能同期完成病灶清除、植骨、固定手术者关于引流w 既往不提倡用引流，以防窦道形成，继发感染w 近年负压引流器的应用以及技
11、术改进，应用引流并未增加窦道不愈的发生率w 巨大脓腔放置引流有利于伤口愈合，一般不会形成窦道。w 引流管近端应置于脓疡腔最低点，远端较高位引出接负压引流器病原学检查的重要性w 临床表现或影像学都不是脊柱结核绝对可靠的判断标准，部分患者的最后诊断还需通过培养和(或)组织学标本加以证实w 只行病理检查，而不作细菌学培养，放弃病原学检查，显然是错误的w 在循证医学、举证倒置的今天，如果缺乏病原学检查，无疑是对自己和患者均不负责任的行为w 虽然病理学检查可确诊病变，但结核杆菌培养结合药敏试验能够为临床选用抗结核药物的依据复发w 脊柱结核术后未愈及术后复发的可能原因有：(1)不合理的化疗；(2)耐药菌株
12、的出现；(3)病灶清除不彻底；(4)脊柱稳定性的严重破坏；(5)手术时机、引流以及其它椎体结核引起的椎体前缘骨破坏腰骶椎结核MRC2椎体结核，前缘骨破坏、椎间间隙增宽，咽喉壁脓肿。C6-7结核、边缘型，颈椎曲度反张，食管后脓肿L5-S1双侧腰大肌饱满。T8-10椎体结核双侧梭形脓肿影溶骨型椎体破坏、椎前及椎旁脓肿形成骨碎片型椎体破坏，椎体完全碎裂崩解 冷脓肿CT影像上的表现MRI L2/3椎体骨质破坏和炎症，T1像信号降低、T2呈混杂高信号 终板破坏 椎体内干酪样脓肿 胸椎结核，附件破坏正常L5/S1椎体结核边缘型，椎间盘早期改变骶前脓肿形成，肉芽组织多而脓液少冷脓肿在MRI上表现ABCA.腰椎椎管压迫，压迫组织为坏死间盘组织、肉芽组织和死骨片等 B.胸椎管内压迫，为肉芽组织和脓液压迫 C.椎管内为脓液脊柱结核累及椎管脊椎化脓性骨髓炎L2/3相对缘硬化破坏、椎间隙变窄，MRIT2加权示L2-3异常信号，椎间盘为低信号晚期骨质增生硬化为主，很少引起楔形变和后凸畸形病椎切除范围T12L2椎体结核，前路行病椎部分切除取髂骨植骨，Zplate内固定术C5/6结核，椎体、椎间盘破坏，椎旁脓肿及严重的后凸畸形行颈前路病灶清除椎管减压髂骨植骨内固定术术后MRI
