1、主讲人：李威主讲人：李威 脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁（post-stroke depressionpost-stroke depression，PSDPSD）PSDPSD的发生率很高，值得引起广大医务工作者的重视的发生率很高，值得引起广大医务工作者的重视警告、警告警告、警告为什么偏偏是我得中风病？我绝对不该得为什么偏偏是我得中风病？我绝对不该得我永远成废人了我永远成废人了家人和朋友没人喜欢我了家人和朋友没人喜欢我了我这个样子没脸见人了我这个样子没脸见人了我还不如死了好我还不如死了好我的孩子以后怎么办我的孩子以后怎么办卒中后患者非理性思维卒中后患者非理性思维 脑血管疾病发生后临床上除脑卒中的各种躯
2、体症状脑血管疾病发生后临床上除脑卒中的各种躯体症状外，出现的以外，出现的以情绪低落情绪低落、活动机能减退活动机能减退、思维迟滞思维迟滞为主要特征的一类情感障碍性疾病。为主要特征的一类情感障碍性疾病。(卒中发生后，卒中发生后，以情绪低落，兴趣减退为主以情绪低落，兴趣减退为主)卒中后抑郁概念卒中后抑郁概念危害性危害性：严重阻碍认知和躯体功能及日常生活能力恢复严重阻碍认知和躯体功能及日常生活能力恢复 增加残疾率、自杀率、死亡率和卒中复发率增加残疾率、自杀率、死亡率和卒中复发率积极防治的必要性积极防治的必要性 早期预防或成功干预可以提高生存率、降低死亡率，促进早期预防或成功干预可以提高生存率、降低死亡
3、率，促进康复，降低费用，能改善生存质量。康复，降低费用，能改善生存质量。卒中后抑郁卒中后抑郁卒中后抑郁障碍：卒中后抑郁障碍：20%20%79%79%不等不等,多在多在40%40%60%60%左右左右 多发生于急性期，多发生于急性期，3 3个月内发病率个月内发病率25%25%半数在卒中半数在卒中6 6个月左右发病个月左右发病抑郁高峰期抑郁高峰期 脑卒中脑卒中2 2年内年内抑郁高危期抑郁高危期，应随访，应随访2 2年以上年以上卒中后焦虑障碍：急性期广泛性焦虑障碍卒中后焦虑障碍：急性期广泛性焦虑障碍21%28%21%28%（相对焦（相对焦虑低）虑低）为普通人群为普通人群510510倍倍大脑损害是卒中
4、患者是否发生大脑损害是卒中患者是否发生PSDPSD的最重要因素，的最重要因素，但并非是单一因素致病，与卒中前患者的但并非是单一因素致病，与卒中前患者的个性个性、社社会环境会环境及卒中后导致的及卒中后导致的躯体和认知障碍躯体和认知障碍、不良的家不良的家庭、社会、心理庭、社会、心理等综合因素有关。等综合因素有关。卒中后抑郁原因卒中后抑郁原因研究很多，但结论并非一致研究很多，但结论并非一致研究重点：左半球损害、左前皮质损害、左前半球损害研究重点：左半球损害、左前皮质损害、左前半球损害其中尤以其中尤以左前半球皮质、皮质下损害累及左额背外侧者更左前半球皮质、皮质下损害累及左额背外侧者更易发生易发生PSD
5、PSD（额叶（额叶-纹状体纹状体-苍白球苍白球-丘脑丘脑-皮质环路所致）皮质环路所致）。病灶部位与抑郁症的关系病灶部位与抑郁症的关系原发性内源机制学说原发性内源机制学说 大脑损害引起大脑损害引起去甲肾上腺素和去甲肾上腺素和5-HT5-HT之间平衡失调之间平衡失调有关，去甲有关，去甲肾上腺素能和肾上腺素能和5-HT5-HT能神经无胞能神经无胞体位于脑干体位于脑干，其，其轴突通过丘脑轴突通过丘脑及基底节达额叶皮质及基底节达额叶皮质，病灶累及以上部位时，可影响区域内，病灶累及以上部位时，可影响区域内的的5-HT5-HT和去甲肾上腺素能神经通路。使其和去甲肾上腺素能神经通路。使其含量下降含量下降导致抑
6、郁。导致抑郁。反应性机制学说反应性机制学说 家庭、社会、心理等多种影响因素导致反应性抑郁。流家庭、社会、心理等多种影响因素导致反应性抑郁。流行病学研究表明，发生率最高时并非在卒中的急性期行病学研究表明，发生率最高时并非在卒中的急性期，支持此学说，支持此学说 卒中后抑郁机制卒中后抑郁机制总之，总之，PSDPSD发病并非单一机制发病并非单一机制原发性内源性机制似乎尚可说明原发性内源性机制似乎尚可说明急性期急性期PSDPSD的发生的发生机制，而反应性机制又为机制，而反应性机制又为恢复期恢复期病人生理、心理失病人生理、心理失衡提供了理论基础。衡提供了理论基础。卒中后抑郁机制卒中后抑郁机制卒中后抑郁焦虑
7、障碍属情感障碍或心境障碍卒中后抑郁焦虑障碍属情感障碍或心境障碍表现为抑郁心境、体验障碍、焦虑症状群、认知功表现为抑郁心境、体验障碍、焦虑症状群、认知功能障碍、意志行为障碍、自知力障碍等多方面能障碍、意志行为障碍、自知力障碍等多方面常见常见但医、技、护往往将治疗重点放在躯体功能障但医、技、护往往将治疗重点放在躯体功能障碍上面碍上面,75%被漏诊，影响治疗终极效果被漏诊，影响治疗终极效果四大核心症状四大核心症状(1)(1)心理症状：悲伤、消极、无阻、自责、自尽心理症状：悲伤、消极、无阻、自责、自尽(2)(2)躯体症状化：躯体症状化：头痛头晕头痛头晕、全身酸痛、全身酸痛、乏力乏力、胸、胸闷、气短、恶
8、心、呕吐等，经反复检查均无器质性闷、气短、恶心、呕吐等，经反复检查均无器质性疾病征象。疾病征象。(3)(3)认知功能障碍：常伴思维能力明显下降，注意认知功能障碍：常伴思维能力明显下降，注意力、记忆力减退，严重时甚至出现抑郁性假性痴呆力、记忆力减退，严重时甚至出现抑郁性假性痴呆 (4)(4)功能症状：兴趣缺失，动力缺乏功能症状：兴趣缺失，动力缺乏(1)(1)轻度抑郁：悲伤、睡眠障碍、注意力下降、兴趣轻度抑郁：悲伤、睡眠障碍、注意力下降、兴趣下降、易激惹下降、易激惹(2)(2)重度抑郁：除上述症状，时刻紧张、体重改变、重度抑郁：除上述症状，时刻紧张、体重改变、幻觉幻想、绝望自杀幻觉幻想、绝望自杀卒
9、中后抑郁分型卒中后抑郁分型1 1、抑郁障碍与焦虑障碍在精神疾病诊断标准中已被、抑郁障碍与焦虑障碍在精神疾病诊断标准中已被分为两个独立的疾病单元。然而临床上往往由于抑分为两个独立的疾病单元。然而临床上往往由于抑郁与焦虑症状合并存在郁与焦虑症状合并存在2 2、焦虑症伴发抑郁症状与抑郁症伴发焦虑症状的比、焦虑症伴发抑郁症状与抑郁症伴发焦虑症状的比例均约为例均约为50%50%左右左右，且两组无明显区别，国内外文，且两组无明显区别，国内外文献报道一致。献报道一致。但焦虑症伴发抑郁一般于焦虑症状反但焦虑症伴发抑郁一般于焦虑症状反复发作后期产生，而抑郁伴发焦虑症状往往在疾病复发作后期产生，而抑郁伴发焦虑症状
10、往往在疾病开始即并存。开始即并存。PSDPSD临床特点：临床特点：1 1、起病发生在脑卒中以后。、起病发生在脑卒中以后。2 2、PSDPSD与一般抑郁症相比，具有发病程度与一般抑郁症相比，具有发病程度相对较轻而相对较轻而焦虑躯体化、易激惹症状较明显的特点焦虑躯体化、易激惹症状较明显的特点。3 3、其中有自杀企图和行为是、其中有自杀企图和行为是PSDPSD中最危险的症状因此中最危险的症状因此值得临床医护人员特别注意值得临床医护人员特别注意(康复科康复科)。自杀企图和。自杀企图和行为是行为是PSDPSD中最危险的症状，中最危险的症状，KishiKishi等对等对301301例卒中例卒中急性期病人调
11、查，结果急性期病人调查，结果6.6%6.6%的病人有的病人有抑郁和焦虑常用量表：抑郁和焦虑常用量表：Hamilton Hamilton（汉密尔顿抑郁和焦虑量表汉密尔顿抑郁和焦虑量表):):是是最常用的评定量表最常用的评定量表，对严重程度进行评定，对严重程度进行评定，分自评和他评量表。分自评和他评量表。ZungZung抑郁自评量表和焦虑自评量表抑郁自评量表和焦虑自评量表:一种筛一种筛查工具查工具1、抑郁情绪、抑郁情绪 0 1 2 3 40 1 2 3 42、有罪感、有罪感 0 1 2 3 40 1 2 3 43、自杀、自杀 0 1 2 3 40 1 2 3 44、入睡困难、入睡困难 0 1 2
12、3 40 1 2 3 45、睡眠不深、睡眠不深 0 1 2 3 40 1 2 3 46、早醒、早醒 0 1 2 3 40 1 2 3 47、工作和兴趣、工作和兴趣 0 1 2 3 40 1 2 3 48、迟缓、迟缓 0 1 2 3 40 1 2 3 49、激越、激越 0 1 2 3 40 1 2 3 410、精神性焦虑、精神性焦虑 0 1 2 3 40 1 2 3 410、精神性焦虑、精神性焦虑 0 1 2 3 40 1 2 3 411、躯体性焦虑、躯体性焦虑 0 1 2 3 40 1 2 3 412、胃肠道症状、胃肠道症状 0 1 2 3 40 1 2 3 413、全身症状、全身症状 0 1
13、 2 3 40 1 2 3 414、性症状、性症状 0 1 2 3 40 1 2 3 415、疑病、疑病 0 1 2 3 40 1 2 3 416、体重减轻、体重减轻 0 1 2 3 40 1 2 3 417、自知力、自知力 0 1 2 3 40 1 2 3 4总分总分24为重度抑郁为重度抑郁；2418分分为中度抑郁；为中度抑郁；177分为轻度抑分为轻度抑郁；郁；7分为正常。分为正常。神经衰弱与抑郁症症状比较神经衰弱与抑郁症症状比较烦恼烦恼疲劳疲劳失眠失眠症状表现症状表现神经衰弱神经衰弱非持续性非持续性受心情和兴趣影受心情和兴趣影响很大（选择性响很大（选择性）对读书、文体）对读书、文体活动等态
14、度不一活动等态度不一想事多，欲念活想事多，欲念活跃，有上进心不跃，有上进心不甘心无所作为。甘心无所作为。入睡困难入睡困难早上、上早上、上午轻午轻抑郁症抑郁症持续性心情持续性心情低落，生活低落，生活索然无味，索然无味，对什么都无对什么都无兴趣兴趣心情低落、兴趣心情低落、兴趣减低广泛性干什减低广泛性干什么都疲劳，对前么都疲劳，对前途不抱希望，什途不抱希望，什么也不想干么也不想干早醒早醒晨重暮轻晨重暮轻特征特征 痴呆痴呆 抑郁抑郁年龄年龄 通常高龄通常高龄 无特异性无特异性发病发病 时间不清时间不清 从数日到数周从数日到数周经过经过 徐缓，傍晚加重徐缓，傍晚加重 迅速，晨重夕轻迅速，晨重夕轻自觉自觉
15、 无自觉不关心无自觉不关心 有自觉很烦恼有自觉很烦恼器质性症状器质性症状 屡屡出现屡屡出现 无无认知认知 显著障碍显著障碍 人格变化人格变化（行为）（行为）卒中后痴呆与抑郁症症状比较卒中后痴呆与抑郁症症状比较特征特征 痴呆痴呆 抑郁抑郁精神检查精神检查 智能活动的广泛智能活动的广泛 部分领域的变化部分领域的变化 降低；记忆与注意降低；记忆与注意情感抑郁情感抑郁行为行为 符合认知障碍符合认知障碍 与认知障碍不与认知障碍不 一致的行为一致的行为协作性协作性 协作，但作不好协作，但作不好 不太努力协作不太努力协作 卒中后痴呆与抑郁症症状比较卒中后痴呆与抑郁症症状比较1 1、躯体治疗、躯体治疗:针对脑
16、卒中针对脑卒中原发病原发病进行治疗进行治疗2 2、心理治疗、心理治疗:抑郁焦虑早期和恢复期（抑郁焦虑早期和恢复期（医护工作者医护工作者）3 3、药物治疗药物治疗:有抑郁焦虑症状，及时服药有抑郁焦虑症状，及时服药4 4、其他特殊治疗：电惊厥、高压氧疗、其他特殊治疗：电惊厥、高压氧疗、运动治疗运动治疗、传统、传统针灸、中药。针灸、中药。心理治疗与药物治疗同时应用有效心理治疗与药物治疗同时应用有效 卒中卒中三周后三周后出现的明显精神运动性抑郁障碍，出现的明显精神运动性抑郁障碍，早期早期药物治疗非常必要，足量足程药物治疗非常必要，足量足程，但应尽可能减少不，但应尽可能减少不合理用药。合理用药。早期给予
17、心理疏导和心理治疗（早期给予心理疏导和心理治疗（医疗工作者沟通医疗工作者沟通），增加患者对现实生活的适应性，减少心理应激期，增加患者对现实生活的适应性，减少心理应激期。抗抑郁药物抗抑郁药物尤适用于应激性卒中后抑郁焦虑障碍尤适用于应激性卒中后抑郁焦虑障碍药物名称药物名称治疗剂量（治疗剂量（mg/d)mg/d)1.1.三环或四环类抗抑郁药三环或四环类抗抑郁药 阿米替林阿米替林 2515025150 丙米嗪丙米嗪 2515025150 麦普替林（路滴美）麦普替林（路滴美）2515025150 氯丙米嗪（安拿分尼）氯丙米嗪（安拿分尼）2515025150 多塞平多塞平 25150251502.5-2.
18、5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs)氟西汀氟西汀 10601060 帕罗西汀（赛乐特）帕罗西汀（赛乐特）20402040 氟伏沙明氟伏沙明 5015050150 舍曲林舍曲林 5010050100 西酞普兰西酞普兰 20402040 第六种：？第六种：？药物名称药物名称 治疗剂量（治疗剂量（mg/d)mg/d)3.3.去甲肾上腺素和去甲肾上腺素和5-5-羟色胺羟色胺双重双重摄取摄取抑制剂（抑制剂（SNRIsSNRIs)文拉法辛文拉法辛 75300753004.4.去甲肾上腺素和特异性去甲肾上腺素和特异性5-5-羟色胺羟色胺能能抗抑郁药（抗抑郁药（NaSSAsNaS
19、SAs）米氮平米氮平 304530455.5.单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOIsMAOIs)苯乙肼苯乙肼 15901590 吗氯贝胺吗氯贝胺 1506001506006.6.其他其他 黛力新黛力新 5010050100 曲唑酮（老年效果好）曲唑酮（老年效果好）传统抗抑郁药传统抗抑郁药:三环类抗抑郁药及杂环或四环抗抑郁药三环类抗抑郁药及杂环或四环抗抑郁药主要药理作用主要药理作用:阻滞阻滞NENE和和5-HT5-HT再摄取再摄取,阻断阻断 M1,M1,11,H1,H1受体受体主要作用主要作用:治疗抑郁治疗抑郁主要副作用主要副作用:口干口干,便秘便秘,视物模糊视物模糊,头晕头晕,嗜睡嗜睡
20、,体重增加体重增加,心脏和肝心脏和肝脏毒性作用脏毒性作用（副作用较大副作用较大）.选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制药羟色胺再摄取抑制药(selectiveserotoninselectiveserotonin reupakereupake inhibitors,inhibitors,SSRIsSSRIs)绝对绝对一线用药一线用药1 1、优点：、优点：开始就可以予有效剂量开始就可以予有效剂量 抗胆碱能副作用小抗胆碱能副作用小 无膜稳定性，减少心脏猝死无膜稳定性，减少心脏猝死 无无a2a2肾上腺素能受体亲和性，无体位性低血压肾上腺素能受体亲和性，无体位性低血压 无三环类过量的无三环类过量的心脏
21、毒性心脏毒性 脑电图无改变脑电图无改变2 2、副作用、副作用 氟西汀、氟伏沙明氟西汀、氟伏沙明轻微抗胆碱作用轻微抗胆碱作用选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制药羟色胺再摄取抑制药(selective serotonin selective serotonin reupakereupake inhibitors,inhibitors,SSRIsSSRIs)主要药理作用主要药理作用:增加突触间隙增加突触间隙5-5-HTHT含量含量,兴奋所有兴奋所有5-5-HTHT亚型亚型(尤尤5-5-HT1),HT1),改善抑郁焦虑情绪。改善抑郁焦虑情绪。代表药物代表药物六朵金花六朵金花：氟西汀（百忧解）、：氟西
22、汀（百忧解）、帕罗西汀帕罗西汀（赛乐特、乐友）、舍曲林、西酞普兰（喜普妙）（赛乐特、乐友）、舍曲林、西酞普兰（喜普妙）和氟伏沙明（兰释）、和氟伏沙明（兰释）、艾司西酞普兰艾司西酞普兰选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制药羟色胺再摄取抑制药(selective serotonin selective serotonin reupakereupake inhibitors,inhibitors,SSRIsSSRIs)主要药理作用主要药理作用:增加突触间隙增加突触间隙5-5-HTHT含量含量,兴奋所有兴奋所有5-5-HTHT亚型亚型(尤尤5-5-HT1),HT1),改善抑郁焦虑情绪。改善抑郁焦虑情绪
23、。代表药物代表药物六朵金花六朵金花：氟西汀（百忧解）、：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀帕罗西汀（赛乐特、乐友）、舍曲林、西酞普兰（喜普妙）（赛乐特、乐友）、舍曲林、西酞普兰（喜普妙）和氟伏沙明（兰释）、和氟伏沙明（兰释）、艾司西酞普兰艾司西酞普兰总结：选择性总结：选择性5-HT5-HT及及NENE再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs ）特点：特点：疗效好、起效快、服用安全方便、不良反应少疗效好、起效快、服用安全方便、不良反应少具受体具受体选择性，副作用少，轻微、短暂，易耐受，轻微胆碱能选择性，副作用少，轻微、短暂，易耐受，轻微胆碱能效应，对老年人和心血管患者有益效应，对老年人和心血管患
24、者有益曲唑酮曲唑酮 (SARIsSARIs):):既阻滞既阻滞5-5-HTHT受体受体,又选择性抑制又选择性抑制5-5-HTHT再摄取再摄取.适用伴焦虑适用伴焦虑,激越激越,失眠失眠,性功能障碍的性功能障碍的抑郁症患者抑郁症患者.副作用为嗜睡副作用为嗜睡,无力无力,头晕头晕,恶心等恶心等.米氮平米氮平(NaSSA):NaSSA):NENE及特异性及特异性5-HT5-HT能抗抑郁药能抗抑郁药（NaSSANaSSA），突触前），突触前22肾上腺素受体拮抗作用肾上腺素受体拮抗作用,增增加单胺传递加单胺传递;镇静作用强镇静作用强,安全安全(老人及心血管病患老人及心血管病患者者),),体重增体重增加等加等
