1、护理查房毛文霞 脑卒中什么是中风突发的脑血管被血栓堵塞突发的脑血管被血栓堵塞 所引所引起的中风叫起的中风叫脑梗死脑梗死。占全部中风。占全部中风的的8080因血管破裂导致出血渗入脑组因血管破裂导致出血渗入脑组织所引起的中风叫织所引起的中风叫脑出脑出血血。占中风的占中风的20%20%。脑卒中常见的症状很多人都知道中风后会留下很多后遗症，如半身不遂、说话不清等。但很多人却不知道如果积极预防和治疗，就完全可以避免中风发生或复发。种族种族 中国人的中风发病率较西方高。中国人的中风发病率较西方高。地理位置地理位置 纬度越高，越靠北，中风发生纬度越高，越靠北，中风发生率越高。率越高。脑中风史脑中风史 曾经有
2、过中风症状的患者，再曾经有过中风症状的患者，再发脑中风的机率为正常人发脑中风的机率为正常人4 4倍。倍。家族遗传家族遗传 家族中有中风直系亲属的人，家族中有中风直系亲属的人，中风机率比没有中风家族史的人增加中风机率比没有中风家族史的人增加3 3倍。倍。可治疗的危险因素可治疗的危险因素 定期监测血压，坚持服药ACEI/ARB、CCB为一线用药尽可能选用长效降压药物，平稳降压，尽量使24小时内血压的波动幅度在20/8mmHg以内一般高血压人群降压的目标值为140/90mmHg高血压合并糖尿病或肾病时血压130/80mmHg 注意：血压降的过低也容易引起脑缺血高血压的管理高血压的管理定期检测血糖，以
3、早期发现 血糖异常严格控制饮食，加强体育锻炼合理选用降糖药血糖目标值：理想：空腹血糖:4.46.1 mmol/L 餐后血糖:4.4 8 mmol/L 糖化血红蛋白HbA1c:6.5%良好：空腹血糖:7.0 mmol/L 餐后血糖:10.0 mmol/L 糖化血红蛋白HbA1c:6.57.5%控制血糖的方法控制血糖的方法 应定期体检，早期发现心脏病 确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗 对非瓣膜病性房颤患者，可使用华法令抗凝治疗 冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林75150mg/d 心脏病治疗心脏病治疗 戒烟者发生中风的危险性可减少50戒烟小窍门想抽烟时可用别的东西代替，如口香糖、瓜子、喝
4、茶等尽可能让自己忙碌一些闲时可陪家人逛公园、做有氧运动或家务适量饮用红酒会减少中风的发生对于从不饮酒的患者，不推荐用饮酒来预防心脑血管病 戒烟限酒戒烟限酒少吃富含饱和脂肪酸的食物少吃肥肉、动物油、奶油蛋糕、油炸食品每人每天烹调用油少于半两选择不饱和脂肪酸多的食物用橄榄油或菜籽油烹饪每周吃两次鱼减少盐的摄入每日食盐少于6克合理饮食、控制体重合理饮食、控制体重移至安静通风处，室内光线不要太亮 病人平卧，或上半身稍垫高 解除束紧的衣物，如领带、皮带 意识欠清者头侧向一边，保持呼吸道通畅 不要随便移动病人，如需移动，应由一人托住头部，与身体保持水平 吸氧，血压显著升高且患者清醒者可口服降压药 尽早送至
5、医院进行检查和治疗 脑中风救护要点脑中风救护要点 患者于2017-7-21早上10：00家属发现其一切正常躺在自家地上休息，11：00左右患者家属发现患者打喷嚏后不停打哈欠，呼之能看向呼叫着但不能应答，左侧口角流涎，右侧肢体不自主活动，左侧肢体无活动，当时无大小便失禁，无肢体抽搐，立即呼叫“120”送我院。于11：45至我院急诊科，立即头颅CT检查：未见明显异常，完善静脉溶栓相关检查，NIHSS评分21分，告知病情病例介绍并取得患者家属同意后于“阿替普酶70mg 7mg iv 1分钟 63mg 微泵注射维持1小时”。联系病房，于2017-7-21 13：56入住我科。病例介绍 T 36.6,P
6、 46次分，R 20次分,BP 15593mmhg。神志模糊，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射灵敏。双侧眼球运动运动各方向充分，伸舌不配合，鼓吹漏风不配合，左侧鼻唇沟变浅，颈软，无抵抗，四肢肌力：左上肢I级，左下肢肌力II级，右侧肢体肌力正常，四肢键反射存在，左面部及左侧肢体浅感觉减退，左侧病理征阳性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。体格检查体格检查辅助检查辅助检查：心电图示：窦性心律 2017-08-22 头颅CT示：右侧额颞顶叶大面积脑梗塞伴少量出血可能。胸部CT示：右肺、左下肺感染性病变，右中肺叶磨玻璃结节。血化验示：凝血酶时间21.5，纤维蛋白原1.151g/L，其它血化验结果正
7、常。2017-08-27 头颅CT示：右侧额颞顶叶大面积脑梗塞伴少量出血可能；较2017-08-22片病变密度降低。2017年8月21日14：15阿替普酶溶栓结束：责护复查患者四肢肌力，右侧肢体肌力5级，左上肢肢体肌力1级，左下肢肢体肌力2级，全身皮肤未见出血点及瘀斑情况。2017年8月23日：责护复查患者四肢肌力略有好转，右侧肢体肌力5级，左上肢肢体肌力2级，左下肢肢体肌力2+级，全身皮肤未见出血点及瘀斑情况。2017年8月27日：责护复查患者四肢肌力，右侧肢体肌力5级，左上肢肢体肌力2级，左下肢肢体肌力2+级，全身皮肤未见出血点及瘀斑情况。II护理诊断护理诊断 措施措施 评价评价II护理诊
8、断护理诊断 措施措施 评价评价护理诊断护理诊断 措施措施 评价评价护理诊断护理诊断 措施措施 评价评价护理诊断护理诊断 措施措施 评价评价护理诊断护理诊断 措施措施 评价评价护理诊断护理诊断 措施措施 评价评价*肌力肌力根据肌力的情况，一般均将肌力分为以根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级：下六级：0级级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。完全瘫痪，不能作任何自由运动。级级 可见肌肉轻微收缩。可见肌肉轻微收缩。级级 肢体能在床上平行移动。肢体能在床上平行移动。级级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。床面。级级 肢体能做对抗外界阻力的运动。肢体能做对抗外界阻力的运
9、动。级级 肌力正常，运动自如。肌力正常，运动自如。肌张力肌张力 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。如常运动的基础，并表现为多种形式。如人在静卧休息时，身体各部肌肉所具有人在静卧休息时，身体各部肌肉所具有的张力称静止性肌张力。躯体站立时，的张力称静止性肌张力。躯体站立时，虽不见肌肉显著收缩，但躯体前后肌肉虽不见肌肉显著收缩，但躯体前后肌肉亦保持一定张力，以维持站立姿势和身亦保持一定张力，以维持站立姿势和身体稳定，称为姿势性肌张力。肌肉在运体稳定，称为姿势性肌张力。
10、肌肉在运动过程中的张力，称为运动性肌张力，动过程中的张力，称为运动性肌张力，是保证肌肉运动连续、平滑（无颤抖、是保证肌肉运动连续、平滑（无颤抖、抽搐、痉挛）的重要因素。抽搐、痉挛）的重要因素。*项目项目评分标准评分标准入院评分入院评分出院评分出院评分1a 意识水平0=清醒 1=嗜睡 2=昏睡或反应迟钝 3=仅有反射活动或自发反应，或完全无反应 1b 意识水平提问 0=正确 1=正确回答一个 2=两个都不正确或不能说 1c 意识水平指令 0=正确 1=正确完成一个 2=都不正确 2 凝视0=正常 1=部分凝视障碍 2=被动凝视或完全凝视障碍 3 视野0=无视野缺失 1=部分偏盲 2=完全偏盲 3
11、=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4 面瘫0=正常 1=最小 2=部分 3=完全 5 上肢运动0=上肢于要求位置坚持10秒1=上肢能抬起，不能维持10秒2=能对抗一些重力3=不能抗重力，上肢快速下落4=无运动 9=截肢或关节融合，5a左上肢5b右上肢 6 下肢运动0=于要求位置坚持5秒 1=5秒末下落，不撞击床2=5秒内较快下落，可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=无运动 9=截肢或关节融合，6a左下肢6b右下肢 7 共济失调0=没有共济失调 1=一侧肢体有 2=两侧肢体均有 8 感觉0=正常 1=轻到中度 2=严重到完全感觉缺失 9 语言0=正常 1=轻到中度 2=严重失语 3=哑或完全失语 1
12、0 构音障碍0=正常 1=轻到中度 2=言语不清 3=气管插管或其他物理障碍 11 忽视症0=没有忽视症 1=视触听空间感或个人的忽视2=严重的偏身忽视，总分 神经功能缺损评分（神经功能缺损评分（NIHSSNIHSS）溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死是脑梗死有效的治疗方法有效的治疗方法之一之一作用作用:恢复梗死区血流灌注恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带挽救缺血半暗带关键关键:抓住治疗时机抓住治疗时机 掌握适应症掌握适应症 选择适当的药物选择适当的药物溶栓治疗溶栓治疗超早期溶栓超早期溶栓抗血小板聚集抗血小板聚集卒中单元卒中单元1.1.发病发病6 6小时内，最好小时内，最好
13、3 3小时内小时内，部分病例，部分病例可放宽可放宽2.2.肌力肌力3 3级以下或失语（级以下或失语（6NIHSS256NIHSS25）3.3.颈内动脉系统（颈内动脉系统（TACITACI和和PACIPACI）神清或轻）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI POCI）即）即使昏迷也不必禁忌使昏迷也不必禁忌4.4.临床初步排除临床初步排除TIATIA和和LACILACI5.5.CTCT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死已排除颅内出血和早期大面积脑梗死6.正常凝血状态7.7.患者或家属签字同意者患者或家属签字同意者适应症适应症1.1.活动性内出血活动性内出血2.2.出血
14、性疾病出血性疾病3.3.脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤4.4.凝血功能异常凝血功能异常绝对禁忌症绝对禁忌症1.1.年龄：大于年龄：大于7575岁岁2.2.有出血倾向的疾病：有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血3.3.近期有创伤史：近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4.4.其他：其他：正在应用抗凝剂、血小板100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等相
15、对禁忌症相对禁忌症rt-PArt-PA（3 3小时内）小时内）剂量：剂量：0.9mg/Kg/0.9mg/Kg/次次 最高剂量不超过最高剂量不超过90mg90mg用法：加入生理盐水中用法：加入生理盐水中 1010剂量在剂量在1 12 2分钟内立即分钟内立即iv.iv.其余其余9090在在6060分钟分钟iv.dripiv.drip完毕完毕 输注完毕后生理盐水冲管输注完毕后生理盐水冲管溶栓用药溶栓用药溶栓前准备溶栓前准备护士护士 病情评估（病情评估（意识意识、生命体征）、生命体征）抽血、抽血、建立静脉通道建立静脉通道 心电监护心电监护 陪伴去做陪伴去做CTCT 患者、家属的宣教及心理护理患者、家属
16、的宣教及心理护理选择血管选择血管:避开下肢深静脉栓塞避开下肢深静脉栓塞 应选择粗大、直或深静脉应选择粗大、直或深静脉GCS评分评分1 1、治疗前的常规检查：、治疗前的常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（血常规、血糖、心电图、凝血功能（PTPT、APTTAPTT、INRINR、FIBFIB）2 2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象：血现象：测血压：测血压：q15minq15min 2h2h，其后，其后q30minq30min 6h6h，其后，其后60min60min 16h16h静脉溶栓后维持血压低于静脉溶栓后维持血压低于18
17、185 5/1/11010mmHgmmHg；动脉溶栓后；动脉溶栓后维持血压低于维持血压低于18180 0/1/10505mmHgmmHg。测脉搏和呼吸：测脉搏和呼吸：q1hq1h 12h12h，其后，其后q2hq2h 12h12h；其后据病；其后据病情定情定 NIHSSNIHSS评分评分：治疗前；治疗后：治疗前；治疗后q1hq1h 6h6h，其后，其后q3hq3h 72h 72h Bathel Bathel指数、改良指数、改良RankinRankin量表：治疗后量表：治疗后1414、3030、9090天天溶栓前对病情的监测与评估溶栓前对病情的监测与评估1 1、生命体征的监测：、生命体征的监测：
18、密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展。言，以判断溶栓效果及病情进展。发病发病12h12h内每内每1530min1530min测测1 1次，次，24h24h内每内每1h1h测测1 1次，次，48h48h内每内每2h2h测测1 1次，次，48h48h后病后病情稳定者每情稳定者每4h4h测测1 1次。次。每每4h4h测量体温一次，一旦体温增高，测量体温一次，一旦体温增高，立即采取降温措施。立即采取降温措施。溶栓后的观察及护理溶栓后的观察及护理2 2、病情变化监测：、病情变化监测：NIHSSNIHSS评分评分（用于评价患者神经功能指（用于评价患者
19、神经功能指标）标）详细观察并记录患者的意识、肌力、详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床语言等神经系统的体征变化，若临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医迷，说明病情有变化，应立即通知医生；生；仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）。（周围静脉阻塞）。3 3、观察出血征象：、观察出血征象：皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血出血、注射部位有无
20、渗血消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅颅内出血：意识加深等，头颅CTCT检查（用药检查（用药2424小时后复查）小时后复查）4 4、防止损伤及出血：、防止损伤及出血：避免不必要的触及病人，避免不必要的触及病人，2424小时内绝对卧床，小时内绝对卧床，避免插胃管，用药避免插胃管，用药3030分钟内尽量避免插尿管；分钟内尽量避免插尿管；尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压完毕局部按压5-105-10分钟，注意注射部位有无分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。发红、
21、疼痛，如有应及时处理。颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血全身出血再闭塞再闭塞药物过敏药物过敏5、并发症、并发症 1、肢体功能锻炼(1)按摩 从入院开始，患肢就处于功能位置，按摩可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿，使皮肤和皮下组织血运丰富，改善营养，每日2次，每次1520min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩要轻柔、缓慢有节律地进行。对肌张力高的肌群，用安抚性按摩使其放松；对肌张力低的肌群，则给予按摩或揉捏。(2)在床上活动瘫肢 鼓励患者家属锻炼患肢，做各种活动。运动训练运动训练 恢复和
22、提高肌张力，诱发肢体的主动运动，预防关节挛缩，运动训练由易到难。肩关节活动肩关节活动 卧位时上举手臂，手臂向不同方向移动，如用手摸脸、前额、枕头等；坐位时直臂前举、外展、后伸及上举。肘关节活动肘关节活动 肘关节屈伸，前臂旋前、旋后，腕关节背伸，掌指关节向各个方向活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。手的灵活性、协调性和精细动作训练手的灵活性、协调性和精细动作训练 用小皮球练手指的屈伸、并拢、分开等动作；也可通过用匙、用筷、写字、梳头、系扣子等动作来训练手指。关节的运动关节的运动 反复屈伸关节、髋关节及活动足指关节，逐渐达到上抬瘫痪肢体。健肢的主动运动健肢的主动运动 健肢的主动运动是提高神经系统的紧
23、张度，活跃各系统器官的生理功能，预防并发症，改善全身健康的一种方法。2、站、立、走的指导 随着肌力恢复，首先选取半坐卧位，以后逐步增加角度，适应后协助患者坐于床边，床边站立，当患者能独立站立和保持体位平衡后才开始逐步练习行走。康复训练注意事项 训练与休息相结合，避免过度疲劳，密切观察病情，如有不适及时停止训练，预防并发症，加强保护，防止受伤。在锻炼中必须有人照顾，当患者有独立日常生活能力时再逐渐脱离助手。1.心理指导 要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣，持之以恒投身健康锻炼。2.饮食指导 以低盐、低脂、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及甜食等；多吃瘦
24、肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果，提倡食用植物油。控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。3.休息、活动指导 急性期卧床休息，为防止脑血流减少，应取平卧位，头部不宜抬高。病情许可及早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢，进行康复训练。4.服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。定时检测血压。5.遵医嘱定时定量注射胰岛素，饮食规律，定时检测血糖，预防低血糖的发生。1.保持良好的生活习惯，按时作息。适量运动与体育锻炼；减轻体重，控制脂肪食物；予以清淡饮食，忌暴饮暴食。2.保持情绪稳定，避免过度操劳。3.注意治疗短暂性脑缺血发作、高脂血症、糖尿病、心脏病等，消除栓子来源，防止复发。一旦发现手指麻木无力或短暂失明或短暂的说话困难、眩晕、步态不稳等，及时应去医院就诊。4.按时服药，定期复查。谢谢！
