1、第 386398 页 课时 2 学时普通外科 主治医师 伊建奎成都医学院课程班临床理论大课外科学 第三十四章目的要求 1、掌握腹股沟直疝与斜疝的鉴别诊断 2、熟悉腹股沟区解剖 3、了解常见腹外疝手术方法教学内容 一、概论 二、腹股沟疝 三、股疝 四、其他腹外疝第一节 概论 概念及分类 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。疝多发生于腹部，以腹外疝多见。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而至。腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成。第一节 概论 概念及分类第一节 概论 病因
2、某些组织穿过腹壁的部位 腹白线发育不全 肌肉萎缩腹壁强度降低 慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困难 搬运重物等腹内压力增高第一节 概论 病理解剖 疝囊 由疝囊颈和疝囊体组成，疝囊颈又称疝门，通常作为疝的命名依据。疝内容物 进入疝囊的腹内脏器或组织，小肠最多见，大网膜次之。疝外被盖 疝囊以外的各层组织。第一节 概论 临床类型 易复性疝（reducible hernia）难复性疝（irreducible hernia）嵌顿性疝（incarcerated hernia）绞窄性疝（strangulated hernia）嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段。Richter疝部分肠壁。Littre疝
3、小肠憩室。Maydl疝逆行性嵌顿疝。第二节 腹股沟疝 解剖概要第二节 腹股沟疝 解剖概要第二节 腹股沟疝 解剖概要第二节 腹股沟疝 解剖概要第二节 腹股沟疝 发病机制 先天性解剖异常 腹膜随睾丸下移形成鞘突，鞘突不闭锁或闭锁不全，就成为先天性斜疝的疝囊。右侧睾丸比左侧下降略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。后天性腹壁薄弱或缺损 任何腹外疝，都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损。腹横肌及腹内斜肌发育不全对发病也起着重要作用。第二节 腹股沟疝 临床表现 腹股沟斜疝的基本临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。一、易复性斜疝 肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现；用手按住肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲
4、击感；平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块可回纳消失。回纳后以手指通过阴囊皮肤伸入浅环，病人咳嗽时，指尖有冲击感；按压腹股沟深环，疝囊不突出，移去手指，可见疝块由外上向内下鼓出。第二节 腹股沟疝 临床表现 二、难复性斜疝：胀痛稍重，疝块不能完全回纳。滑动性疝尚有消化不良症状。第二节 腹股沟疝 临床表现 三、嵌顿性疝 通常发生在斜疝，疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使疝块回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。第二节 腹股沟疝 临床表现 四、绞窄性疝 临床症状较重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而有所缓解。因此，疼痛减轻而肿块仍存在者，不可认为是病情好转。第二节 腹股沟疝 临
5、床表现 五、腹股沟直疝 多见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上方出现一半球形肿块。直疝决不进入阴囊，极少发生嵌顿。第二节 腹股沟疝 临床表现斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆形或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少第二节 腹股沟疝 鉴别诊断 1、睾丸鞘膜积液（hydroccle of testis）2、交通性鞘膜积液（communicating
6、 hydrocele testis）3、精索鞘膜积液（funicular hydrocele）4、隐睾（cryptorchidism）5、急性肠梗阻（acute ileus）第二节 腹股沟疝 非手术治疗 1岁以下暂不手术。婴幼儿腹肌随生长逐渐强壮，疝有自行消失可能 采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防疝块突出嵌顿，给发育中腹肌以加强腹壁的机会 老年体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，白天在回纳疝内容物后，用疝带治疗 长期使用疝带由于疝囊颈经常受到摩擦变厚韧而增加疝嵌顿的几率，并有促使疝囊与疝内容物发生粘连可能第二节 腹股沟疝 手术治疗 腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。但如有慢性咳嗽、排尿
7、困难、便秘、腹水和妊娠等腹内压增高情况或合并糖尿病时，术前应先予以处理，否则术后容易复发。手术方法：一、传统的疝修补术 二、无张力疝修补术 三、经腹腔镜疝修补术传统的疝修补术 conventional herniorrhaphy 基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁 加强或修补腹股沟管壁前壁方法 Ferguson法（最常用加强前壁）加强或修补腹股沟管壁后壁方法 a.Bassini法（最常用）b.Halsted法（精索在皮下）c.McVay法（耻骨梳）d.Shouldice法（腹横筋膜）无张力疝修补术 tension-free hernioplasty 平片无张力疝修补术（Lichte
8、nstein手术）疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）巨大补片加强内脏囊手术（giant prosthetic reinforcement of the viscral sac，GPRVS，Stoppa手术）经腹腔镜疝修补术 laparoscopic inguinal herniorrhaphy，LIHR 经腹膜前法 完全经腹膜外法 经腹腔内法 单纯疝环缝合法嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则 嵌顿性疝手法复位指征：1.疝块巨大，病史长，估计腹壁缺损较大，疝环较松者 2.嵌顿时间在34小时内，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征 3.年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄
9、坏死者 注意：嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝必须手术复位手法复发性疝的处理原则 真性复发疝 遗留疝 新发疝 由具有丰富经验的、能够做不同类型疝手术的医师施行 所采用的手术步骤及修补方式只能根据每个病例术中所见来决定，而辨别其复发类型并非必要假性疝第三节 股疝 概念 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝（femoral hernia）。第三节 股疝 病理解剖 在腹内压增高情况下，对着股管的腹膜经股环向股管突出形成股疝。严重者由股管下口顶出卵园窝至皮下层 疝内容物：大网膜、小肠 注意-股疝易嵌顿（60）原因：a.股管垂直。b.疝块在卵园窝向
10、前转折成锐角。c.股环狭小周围坚韧。重视：一旦嵌顿迅速绞窄，多急诊手术。第三节 股疝 临床表现 1、疝块不大，腹股沟韧带下卵园窝半球形 2、平卧回纳疝块有时不完全消失（疝囊外有很多脂肪堆积）3、咳嗽时冲击感不明显（疝囊颈狭小）注意-易复性股疝症状轻（久站、咳嗽患处胀痛），肥胖者尤其易忽视。重视-嵌顿后局部疼痛明显，机械性肠梗阻明显，严重者可掩盖局部症状，以肠梗阻处理。第三节 股疝 鉴别诊断 1、腹股沟斜疝 2、脂肪瘤 3、肿大淋巴结考 4、大隐静脉曲张结节样膨大 5、髂腰部结核性脓肿第三节 股疝 治疗 积极手术治疗 三种手术方法：McVay修补法 最常用 无张力疝修补法 腹腔镜疝修补术第四节
11、其他腹外疝（自学）切口疝、脐疝、白线疝的概念、病因。切口疝、脐疝、白线疝的临床表现及治疗原则。课堂小结 1.腹外疝的临床类型有:易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝.2.腹股沟直疝与斜疝的鉴别点.3.Hessselbach三角的三边:腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带.4.加强腹股沟管后壁常用的四种方法:(1).Bassini法;(2).Halsted法;(3).McVay法;(4).Shouldice法.5.最容易嵌顿的疝是:股疝.复习思考题 易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性疝的表现 直疝与斜疝鉴别要点 腹股沟疝应注意与哪些疾病鉴别 腹股沟疝主要手术方法及选择 嵌顿或绞窄性疝处理原则 股疝的最常用手术方法 什么疝最易嵌顿？原因？
