1、腹腔镜肾上腺腺瘤切除术术中突发心梗一例 周俊飞病历摘要 患者，女，70岁，身高160cm体重 65 kg。患者3周前于沙河医院查体时B超提示右侧肾上腺占位，复查CT提示：右侧肾上腺占位，考虑良性病变，腺瘤、错构瘤？无血压骤升骤降，无肌肉无力。病例摘要 既往史：高血压病40余年，血压最高180/90mmHg，规律口服氨氯地平、替米沙坦血压控制在140/80mmHg。2型糖尿病11年，规律口服格列美脲 2#Qd。ECG回报：qII、III、aVF，示波见室性早搏。超声心动提示节段性室壁运动异常（左室下壁基底段），EF 61%。心内科会诊：患者既往虽无心梗病史，但ECG提示呈陈旧性心梗改变，目前心功
2、能1级，术中术后应减慢补液速度，限制入量，低钠饮食，预防心衰。卧立位试验未见明显异常。肾素-血管紧张素-醛固酮系统未见明显异常。卧立位试验是通过下述原理进行的，正常人在隔夜卧床，上午8时血浆醛固酮值约为110-330pmol/L，保持卧位到中午12时，血浆醛固酮浓度下降，和血浆皮质醇浓度的下降相一致;如取立位时，则血浆醛固酮上升，因为站立后肾素-血管紧张素升高的作用超过ACTH的影响。特醛症患者在上午8时至12时取立位时血浆醛固酮上升，并超过正常人，由于患者站立后血浆肾素有轻度升高，加上此型对血管紧张素的敏感性增强;醛固酮瘤患者在此条件下，血浆醛固酮不上升，反而下降，因为患者肾素-血管紧张素系
3、统受抑制更重，立位后也不能升高。肾素反应性腺瘤，由于站立位所引起的血浆肾素变化使血醛固酮明显升高。术前准备：术前连续两周：特拉唑嗪 2mg qn，术前三天改为2mg bid；术前三天：晶体1000ml，万汶1000ml qd。特拉唑嗪通过减少总外周血管阻力从而使血压降低。它的血管舒张、血压降低作用主要是由1-肾上腺素能受体阻断所引起的。麻醉诱导 有创动脉监测 因功能性肾上腺肿物可能，入手术室后给予镇静药物。准备血管活性药物，多巴胺20mg/20ml，苯肾上腺素1mg/20ml，去甲肾上腺素0.1mg/20ml，艾司洛尔200mg/20ml，苯妥拉明10mg/10ml。因患者既往高血压病史，嘱其
4、手术当天正常服用降压药物。麻醉诱导 术前用药：咪唑安定1.5mg，长托宁0.7mg入壶。诱导药：异丙酚100mg，爱可松50mg，芬太尼0.2mg。麻醉维持：七氟醚1%，异丙酚，瑞芬太尼根据循环情况调整。术中监测：有创血压、心电图检测、PetCO2、鼻咽温度。术中情况 患者诱导过程循环比较平稳。CO2气腹后，PetCO2进行性升高，反复调整呼吸参数加快呼吸频率和增大潮气量，PetCO2仍进行性的升高，检查呼吸管路和钠石灰，未见异常。术中气腹压维持在12-13mmHg。10:00时，查血气PetCO2为46mmHg。此时患者血压偏低，在100/60mmHg，并逐渐下降，分次给予苯肾上腺素50ug
5、每次，血压仍逐渐下降，对苯肾反应欠佳。同时PetCO2仍进行性上升至60 mmHg，心电监测示ST段下移。和外科医生沟通后，暂停手术，改仰卧位，关闭气腹。术中情况 平卧位后，发现患者大面积皮下气肿。加强通气的同时，积极给予血管活性药物。患者血压仍下降，10:45左右降至70/40mmHg，心率80次/分，考虑患者在手术前口服1受体组织药物，对苯肾上腺反应差，改用多巴胺2mg静推，同时配制去甲肾上腺素1.9mg至50ml，给予多巴胺后血压回升至80-90/50-60mmHg，但心率也增快至90次/分以上。将血管活性药物改为0.15ug/(kgmin)速度泵入去甲肾上腺素，逐渐调至0.2ug/(k
6、gmin)泵入，患者血压缓慢升高至100/50mmHg左右。心率稳定在75次/分左右。复查床旁12导联心电图示：、aVF q波，V4-V6 ST段明显下移，提示心肌缺血。术中情况 11:30分左右患者循环趋于稳定，停用去甲肾上腺素泵入，改用多巴胺5ug/(kgmin)，硝酸甘油0.5ug/(kgmin)泵入。患者PetCO2逐渐恢复正常。11:50患者自主呼吸、肌力恢复良好，意识清楚，拔出气管导管，诉伤口处略有疼痛，余未诉其他不适，无胸闷、气短、胸前区不适等、无呕心呕吐等。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。前胸腹部可触及皮下捻发感。复查ECG示：、aVF q波，V3-V6 ST段压低较前明
7、显。考虑患者既往有下壁心梗，此次心电图以缺血为主要表现，可能有再梗的可能。稳定半个小时左右后送入CCU。术后随访 患者入CCU后，多次复查心肌酶。心肌酶学呈动态升高。最高一次心梗三项：（2011-05-14 10:00）CK-MB 34.6ng/ml，MYO 238ng/ml，TnI 9.32ng/ml。GRACE评分：住院期间死亡风险8%，死亡或再梗风险22%；6个月内死亡风险17%，死亡或再梗风险37%。考虑为急性非ST段抬高性心肌梗死。床旁超声心动：节段性室壁运动异常（室间隔中下段、下壁基底段及左室侧壁心尖段），二尖瓣返流（轻-中度）。提示既往有下壁心肌梗死。患者入CCU后各项生命体征趋
8、于平稳，逐渐停用多巴胺和硝酸甘油泵入。术后随访 于2011-05-18在导管室行冠脉造影检查，冠造示：左主干未见明显狭窄，前降支开口至中远段钙化，近中至远段30%-70%50mm弥漫性狭窄，粗大间隔支60%10mm狭窄，到右冠远端形成侧支循环，血流2级，回旋支中段钙化，中段30-50%25mm狭窄，发出OM3后90%30mm狭窄，右冠近段钙化，近段发出窦房结动脉至闭塞段60%狭窄，近中段完全闭塞，予右冠Resolute 2.2530mm、Resolute 2.530mm、Resolute 3.024mm支架。问题面对上述病历,请教大家：1、在作麻醉计划时首先想到什么？2、术前准备怎么做？嗜铬细
9、胞瘤患者术前准备对麻醉有何影响？3、术中要注意哪些问题？4、对于无症状心梗患者，术前是否需要做超声心动图、冠脉CT、冠脉造影？5、腹腔镜气腹对此类患者有何影响？6、侧卧位腰桥对此类患者有何影响？讨论 一、本例患者即为无症状心梗患者。术前ECG示：、aVF 出现病理性Q波，提示有下壁心梗。但患者既往无任何症状，这对麻醉前评估带来了一定的困难。一般在急性心肌梗死后数周即可在心电图有所表现。据文献报道1/4 患者出现心肌梗死时并未察觉到，只是在每2年1次的常规心电图上出现有病理性Q 波。本例病人请心内科会诊，会诊意见为：患者ECG提示呈陈旧性心梗改变，目前心功能I级。术中术后应减慢补液速度，限制入量
10、，低钠饮食，预防心衰。心内科医生的会诊意见是从内科角度的评估。因心梗后3个月内的患者接受麻醉后再发心梗的风险极大，因此确定无症状性心梗的发生时间对于麻醉医生比较重要。对于无症状心梗患者，应建议术前做超声心动图、冠脉CT检查明确是否有冠脉狭窄，必要的时候可行冠脉造影检查。另外，心内科病人入院后常规行GRACE评分，评估住院和出院后的心肌再次梗死率和死亡率，可能对我们术前评估此类患者有一定的借鉴意义。二、对于嗜铬细胞瘤患者，充分的术前准备是保证手术顺利完成的一个重要环节，包括控制高血压，改善心功能和扩充血容量。一般术前常规应用酚妥拉明或酚节明，将血压控制在正常或接近正常范围。本例患者术前卧立位试验
11、未见明显异常。肾素-血管紧张素-醛固酮系统大致正常，考虑患者肾上腺占位系无功能腺瘤可能性大，但仍然按照嗜铬细胞瘤进行术前准备。术前两周连续使用特异性1-肾上腺素能受体阻滞特拉唑啉，使大量1-肾上腺素能受体封闭，受体下调，对术中多种血管活性药物如苯肾上腺素不敏感。使用去甲肾上腺素后缓慢回升。且该患者有陈旧性心梗病史，扩充血容量有一定的顾虑。三、腹腔镜肾上腺肿物切除术一般采用后腹腔途径入路CO2高压灌注，即插入穿刺针后注入高压CO2，撑开腹膜后脂肪结缔组织，形成人工腔隙，由于后腹腔存在较多的脂肪组织及丰富血管，具有更多的CO2吸收面积，此种方法使CO2吸收速度加快，容易引起高碳酸血症；同时在侧卧位
12、高CO2气压导致横膈抬高，呼吸运动受限，肺顺应性下降，潮气量和肺泡通气量减少，气道压升高，生理性死腔增加和通气灌注比(V/Q)失调，可发生肺不张。因此更易导致的高碳酸血症和酸中毒。本例术中PetCO2升高明显，反复调整呼吸参数，过度通气，PetCO2仍高，后发现前胸腹部广泛皮下气肿，明显捻发感，血气结果主要为呼吸性酸中毒，酸中毒时，血管活性药物不敏感。使术中低血压处理起来比较棘手。四、侧卧位腰桥使腹腔大血管扭曲受压，均影响回心血量，并使外周血管阻力增加。同时CO2 充气后内腹内压或腹膜后腔压力急剧上升,导致静脉血回流受阻，回心血量进一步减少，这些均可以引起术中持续的低血压。易于诱发既往有心梗患者心梗再发。谢 谢！
