1、局部浸润麻醉技术操作指南腹部手术术后疼痛管理审批号：审批号：ANA-1210-NA-0337有效期：有效期：2013-12-31 目录123操作指南背景局部浸润麻醉技术总论常见腹部切口局部浸润麻醉技术详解目录123操作指南背景局部浸润麻醉技术总论常见腹部切口局部浸润麻醉技术详解操作指南背景Coley KC,Williams BA,DaPos SV,et al.Retrospective evaluation of unanticipated admissions and readmissions after same day surgery and associated cost.J Clin
2、 Anesth.2002;14(5):349-353.术后疼痛值得关注术 后疼 痛 促发应激反应 延迟康复 延长住院时间 增加门诊再入院率(38%)增加住院成本 转为慢性疼痛指南推荐：多模式镇痛指南推荐：多模式镇痛指南 Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR).AHCPR Clinical Practice Guideline,Acute Pain Management:Operative or Medical Procedures and Trauma.U.S.Department of Health and Human Servic
3、es,1992.Agency for Healthcare Research&Quality(AHRQ).Acute pain management:Operative or medical procedures and trauma.http:/www.ahrq.gov/clinic/medtep/acute.htm.Accessed May 11,2011.American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management.Practice guidelines for acute pain mangement
4、 in the perioperative setting:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management.Anesthesiology 2004;100(6):1573-1581.American Society of PeriAnesthesia Nurses.ASPAN pain and comfort clinical guideline.http:/www.aspan.org/Portals/6/docs/ClinicalPractic
5、e/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfor.pdf.Accessed May 11,2011.Bader P,De Meerleer G,Echtle D et al.Guidelines on Pain Management.Arnhem,The Netherlands:European Association of Urology(EAU);2010.Veterans Health Administration/Department of Defense.VHA/DoD clinical practice guideline for th
6、e management of postoperative pain.http:/www.healthquality.va.gov/Post_Operative_Pain Management_POP.asp.Accessed May 11,2011.Gordon DB,Dahl JL,Miaskowski C et al.American Pain Society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management:American Pain Society Quality of Care
7、 Task Force.Arch Intern Med 2005;165(14):1574-1580.这些组织所制定的术后疼痛治疗指南均推荐进行多模式镇痛（包括局部浸润麻醉镇痛）APS(美国疼痛协会)ASA(美国麻醉医师协会)ASPAN(美国麻醉护理协会)VHA/DoD(美国国防部退伍军人健康管理局)CMA中华医学会ESRA(欧洲局麻与疼痛协会)操作指南背景减少患者术后急性疼痛减少患者术后阿片类药物的使用量，降低由此带来的副作用降低转为慢性疼痛的风险，减少并发症的发生机体恢复快，减少患者的住院天数局部浸润麻醉的益处目录123操作指南背景局部浸润麻醉技术总论常见腹部切口局部浸润麻醉技术详解局部浸
8、润麻醉技术总论胡艳君.超前镇痛对手术后疼痛影响的研究进展.重庆医学 2007;36(4):362-364.术后急性疼痛传导途径1)转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2)传导神经冲动被传导至中枢神经系统3)调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4)感知 感觉到疼痛疼痛疼痛损伤损伤局部浸润麻醉技术总论胡艳君.超前镇痛对手术后疼痛影响的研究进展.重庆医学 2007;36(4):362-364.局部浸润麻醉作用机制2)传导神经冲动被传导至中枢神经系统3)调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4)感知 感觉到疼痛损伤损伤局麻药局麻药1)转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动局部浸润麻醉技术总
9、论1不同手术切不同手术切口选择不同口选择不同的浸润麻醉的浸润麻醉方案方案23掌握术式掌握术式+局部解剖局部解剖药物最大量药物最大量患者体重患者体重基础疾病基础疾病注意事项局部浸润麻醉技术总论强度要求强度要求 伤口局部伤口局部 全身系统全身系统决定因素决定因素 系统毒性系统毒性 局麻药物剂型、使用量局麻药物剂型、使用量药物剂量药物剂量佐剂佐剂注射部位血管结构注射部位血管结构局部浸润麻醉效果局部浸润麻醉技术总论 针筒容量：针筒容量：20ml 20ml 针头长度：针头长度：1.5-31.5-3英寸英寸 针尖直径：针尖直径：22-25G22-25G 使用钝性针头可以增加不同层次间的突破感使用钝性针头可
10、以增加不同层次间的突破感 原则：缓慢进针，频繁回抽，防止局部麻醉药进入血管原则：缓慢进针，频繁回抽，防止局部麻醉药进入血管麻醉工具局部浸润麻醉技术总论 麻醉范围麻醉范围 皮肤、皮下组织、腹前筋膜、筋膜皮肤、皮下组织、腹前筋膜、筋膜下层下层(富含神经末梢富含神经末梢)操作者应掌握针头所处位置及层次操作者应掌握针头所处位置及层次皮肤皮下组织腹前筋膜 筋膜下层开放性切口：直接将针头至于目标组织非开放性切口：掌控层间“突破感”判断针头位置操作要点局部浸润麻醉技术总论各类药物起效时间及作用时间表目录123操作指南背景局部浸润麻醉技术总论常见腹部切口局部浸润麻醉技术详解常见腹部切口局部浸润麻醉技术详解下腹
11、部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞下腹部横切口17局麻药浸润处皮肤切口注射针头传递局麻药路径浸润前视图髂腹股沟神经髂腹下神经髂前上棘麻醉步骤(1)切口部位皮肤和皮下(2)(3)切口两端(4)(5)髂腹下神经(6)(7)深筋膜下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞浸润前视图髂腹股沟神经髂腹下神经髂前上棘皮肤皮下脂肪腹直肌前鞘腹直肌切口部位皮肤和皮下组织浸润麻醉切口部位皮肤和皮下组织浸润麻醉进针部位切口一端进针方向沿切口平行于皮肤进针深度切口另一端浸润范围表皮神经、皮下组织、腹前筋膜药物用量6ml注意事项先将针头轻轻弯曲,一边退针一边注射局部镇痛药下
12、腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞皮肤皮下脂肪腹直肌前鞘腹直肌切口两端浸润麻醉切口两端浸润麻醉进针部位切口两端进针方向与皮肤呈30度角进针深度真皮层、皮下组织浸润范围腹外斜肌和腹内斜肌肌间层、腹内斜肌和腹横肌肌间层药物用量每端2ml，共4ml下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞皮下脂肪皮肤腹腔腹膜腹横肌内斜肌 外斜肌髂腹下神经浸润麻醉髂腹下神经浸润麻醉进针部位髂前上棘内上2横指进针方向垂直进针进针深度腹膜表面浸润范围髂腹下神经药物用量单侧5ml 双侧10ml下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞皮肤皮下脂肪腹直肌前鞘腹
13、直肌深筋膜浸润麻醉深筋膜浸润麻醉进针部位切口两端稍内方进针方向垂直进针进针深度双侧腹直肌前鞘浸润范围双侧腹直肌前鞘药物用量单侧2-4ml 双侧4-8ml注意事项深筋膜浸润应在关腹前、直视下进行下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞腹腔镜套管穿刺口23局麻药浸润处皮肤切口注射针头传递局麻药路径腔镜上腹血管麻醉步骤套管置管处皮肤及皮下组织腹膜前间隙套管深部下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞腔镜上腹血管皮肤外斜肌内斜肌腹横肌腹腔腹膜前间隙皮肤及皮下组织浸润麻醉下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞皮肤及皮下组织浸润麻醉进针部
14、位套管穿刺口进针方向垂直进针进针深度真皮层浸润范围切口周围表皮神经药物用量每个切口 0.5-1ml特点腹腔镜透视下操作可避免损伤血管皮肤外斜肌内斜肌腹横肌腹腔腹膜前间隙腹膜前间隙浸润麻醉下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞腹膜前间隙浸润麻醉进针部位套管穿刺口进针方向垂直进针进针深度腹膜前间隙浸润范围腹膜前间隙、腹膜神经药物用量0.5-1ml特点钝性针头可以防止刺破腹膜、腔镜透视可见腹膜被针头顶起呈幕状(见后页)腹膜前间隙浸润麻醉下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞钝性针头防止刺破腹膜、腔镜透视可见腹膜被针头顶起呈幕状腹前筋膜腹后筋膜腹膜前间隙
15、腹膜套管深部浸润麻醉下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞套管深部浸润麻醉进针部位套管穿刺口进针方向垂直进针进针深度腹膜前间隙浸润范围腹膜、肌肉筋膜、表皮感觉神经药物用量2-3ml特点一边退针一边逐层缓慢注射局部镇痛药造瘘口还纳29局麻药浸润处皮肤切口注射针头传递局麻药路径下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞切口处皮肤及皮下组织深部组织麻醉范围切口处皮肤及皮下组织浸润麻醉切口处皮肤及皮下组织浸润麻醉进针部位造口周围每间隔90进针方向与皮肤呈30度进针，扇形展开进针深度2-3cm浸润范围皮肤及肌肉筋膜神经药物用量每个点2-4ml 共10-15ml
16、下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞皮肤皮下组织腹前筋膜腹后筋膜腹膜前间隙腹膜深部组织浸润麻醉切口处皮肤及皮下组织浸润麻醉进针部位腹前筋膜和筋膜下层进针方向与皮肤呈30度进针，扇形展开进针深度腹膜外间隙浸润范围腹壁肌肉、筋膜药物用量2-4ml下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞腹前筋膜腹后筋膜腹膜腹腔局麻药浅表浸润区域局麻药深部浸润区域注射针头传递局麻药路径局麻药浸润深度腹正中纵切口33局麻药浸润处皮肤切口注射针头传递局麻药路径麻醉范围下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞切口处皮肤及皮下组织深部组织切口皮肤及皮下组织
17、浸润麻醉切口处皮肤及皮下组织浸润麻醉进针部位切口下端1-2cm进针方向平行于切口边缘，旁开2cm进针深度切口上端1-2cm浸润范围皮肤、皮下组织 药物用量10-20ml（4ml/cm）注意事项浸润应覆盖切口全长及其双侧外延12cm下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞腹白线皮肤皮下组织腹直肌腹白线缝线深部组织浸润麻醉下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞深部组织浸润麻醉进针部位直视下穿透腹前筋膜及筋膜下层进针方向与皮肤呈30度进针深度腹膜外间隙浸润范围腹壁肌肉及筋膜药物用量30ml腹直肌腹白线腹直肌前筋膜腹白线腹直肌后筋膜腹膜腹腔局麻药浅表浸润区
18、域局麻药深部浸润区域注射针头传递局麻药路径局麻药浸润深度腹横肌平面区域浸润麻醉(TAP阻滞)37腹横肌平面区域浸润麻醉(TAP阻滞)在腹横肌和腹内斜肌间注射局部镇痛药可以缓解一系列腹在腹横肌和腹内斜肌间注射局部镇痛药可以缓解一系列腹部手术引起疼痛部手术引起疼痛 仅仅对脐水平以下术后疼痛有效仅仅对脐水平以下术后疼痛有效 暂时没有准确数据支持其对上腹疼痛的效果暂时没有准确数据支持其对上腹疼痛的效果下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞腹腔镜手术TAP阻滞麻醉腹腔镜手术TAP阻滞麻醉进针部位腋中线、髂前上棘上方2横指进针方向垂直进针进针深度两次突破感至腹横肌筋膜浸润范围T11
19、-L1皮肤、肌肉筋膜、腹膜神经、髂腹下神经药物用量单侧先注射5ml、再追加10-15ml下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞Petit三角神经内斜肌髂嵴 针刺点肋缘 背阔肌浸润腹横肌平面 腹直肌 外斜肌内斜肌 外斜肌腹横肌T11-L1神经腹腔镜手术TAP阻滞麻醉下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口还纳腹正中纵切口TAP 阻滞牵引器腹膜局麻区域腔镜下可见：浸润部位 腹膜下 腹横肌筋膜 呈弥漫膨出开腹手术TAP阻滞麻醉由脐水平腋中线腹壁内侧进针由脐水平腋中线腹壁内侧进针建议使用建议使用22G22G针头针头有空虚感时注射药物有空虚感时注射药物下腹部横切口腹腔镜套管穿刺口造瘘口
20、还纳腹正中纵切口TAP 阻滞简短处方资料【不良反应不良反应】临床试验中报告的大量症状多为阻滞和临床中的生理反应。神经阻滞本身的生理反应在各种局麻药均可能发生，包括硬膜外和蛛网膜下腔麻醉中的低血压和心动过缓，以及穿刺引起的不良事件(如脊髓血肿、椎管穿刺后头痛，脑膜炎及硬膜外脓肿)【禁忌症禁忌症】对本品或本品中任何成分或对同类药品过敏者禁用【注意事项注意事项】有些局部麻醉如头颈部区域的注射，严重不良反应的发生率较高。对于有II度或III度房室传导阻滞的患者要慎用，同时对于老年患者和伴有严重肝病、严重肾功能损害或全身状况上佳的患者，要特别注意。过量或意外注入血管会引起中枢神经系统毒性反应(惊厥、意识障碍)和/或心 血管系统毒性反应(心律失常、血压下降、心肌抑制)仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索简短处方资料简短处方资料 Naropin_V(2)【适应症适应症】外科手术麻醉硬膜外麻醉，包括剖宫产术蛛网膜下腔麻醉区域阻滞急性疼痛控制持续硬膜外输注或间歇性单次用药，如术后或阴道分娩镇痛区域阻滞ANA-1203-NA-0139 有效期至2013年3月
