1、第十章 疾病负担 刘爱忠第一节 概述 面对众多的新老健康问题和居民不断上涨的卫生服务需要，如何分配有限的卫生资源，是各个国家在卫生决策中共同面临的问题。通过对疾病负担的研究来确定需要优先解决的卫生问题，进而确定资源的配置。一、疾病负担的概念 疾病负担（Disease burden）主要指由于发病、伤残（失能）和过早死亡给患者本人及社会带来的经济损失和由于预防治疗疾病所消耗的经济资源。包括直接疾病经济负担和间接疾病经济负担（图101）。二、直接疾病经济负担 由于预防和治疗疾病所直接消耗的经济资源。包括两个部分:1、在卫生保健部门所消耗的经济资源：包括病人在医院就诊住院等方面的费用，在药店购买药品
2、的费用，国家财政和社会（包括企业）对医疗机构、防保机构和康复机构等的各种投入；2、在非卫生保健部门所消耗的经济资源：包括有关社会服务费用、与疾病有关的科学研究费用、退休金或津贴、病人的额外营养费用、病人由于就医所花费的交通费用等。三、间接疾病经济负担由于发病、伤残（失能）和过早死亡给患者本人和社会所带来的间接经济损失。具体包括以下4个方面：1.因疾病、伤残（失能）和过早死亡所损失的工作时间；2.由于疾病和伤残导致个人工作能力降低而造成的损失；3.病人的陪护人员损失的工作时间；4.疾病和伤残对于患者本人及其家属所造成的沉重精神负担等。间接疾病经济负担的计算一般使用以下几个指标：1.平均预期寿命：
3、指某个年龄尚存的人今后预期的平均存活年数（或岁数）；2.死亡指标：包括粗死亡率，疾病死亡专率，减寿年数等；3.病休指标：包括年缺勤天数、休工休学天数、平均卧床时间等；4.伤残失能指标：根据失能的严重程度不同，将伤残及失能分成六类。5.伤残调整寿命年（Disabilityadjusted life year，DALY）：指从发病到死亡所损失的全部健康年，包括因早死所致的寿命损失和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年两部分。第二节疾病负担研究的发展过程 一、疾病负担研究的发展（一）第一阶段:1982年以前,疾病负担主要由死亡率来衡量,认为疾病造成的死亡越多,疾病负担就越大。此阶段应用的研究指标主要是死
4、亡率或死因位次、发病率等传统指标。这类指标的优势在于数据资料相对易于掌握,计算简便,结果直观。然而,单从死亡的角度来看,伤害导致病人在30岁死亡与肺癌造成病人在60岁死亡并无差别,而实际上,两者的意义却大不相同,前者的社会损失显然大于后者。可见,死亡率并不能反映疾病对人的社会价值即社会生产造成的影响。发病率可以从频数上反映疾病危害的大小,但是却难以反映疾病所造成的伤残程度和持续时间。（二）第二阶段:以1982年美国CDC提出潜在寿命损失年(Years of potential life lost,YPLL)为标志,用疾病造成的寿命损失评价不同疾病造成负担的大小。YPLL较传统指标更趋于准确、合
5、理。但YPLL存在很大局限:1.超过期望寿命的死亡难以评价负担；2.指标应用的前提为相同年龄个体的社会、经济价值是等同的；3.只考虑疾病负担的一种形式和结局死亡,而忽略了疾病造成的失能等负担，由YPLL派生的或类似的指标,都有类似的问题。（三）第三阶段1993年世界银行组织专家发展了新的疾病负担指标伤残调整寿命年(Disability adjusted life years,DALY)。DALY将疾病造成的早死和失能合并考虑,用一个指标来描述疾病的这两方面负担。指疾病造成死亡而引起的人群寿命的减少和疾病造成残疾的程度。作为目前最具有代表性的疾病负担评价和测量方法，DALY虽然比以往指标更全面反
6、映了疾病对人群造成的负担，但对其有效性和实用性还是存在一些争议。二、常用疾病负担的评价指标(一)死亡指标 测定疾病负担的死亡指标有粗死亡率(Crude Death Rate,CDR)、疾病死亡专率、死亡比(Proportional Motality Ratio,PMR)、减寿年数(PYLL)等。(二)发病指标 一般指发病率或患病率。发病率为一定时期内某人群发生某病新病例的频率，分子为新发病例数；患病率指一定时点(或时期)内人群患某病的频率，分子包括新发病例及老病例。(三)残疾失能指标 患病后病人可能有四种结局：急性发病后得到恢复；急性发病后遗留下永久性失能，如感染脊髓灰质炎后发生下肢麻痹，造成
7、跛行；发生残疾失能一段时间后死亡；发病直接死亡。(四)病休指标 患病后因病不能上学或工作造成的损失，如缺勤天数、休息或休工天数、平均时间或卧床时间等。其他反映疾病负担的还有就诊率、入院率、医院病床占用率等。上述四类指标各有优缺点，但是它们只是评价了个体或群体健康状况的单一特征，即只能反映疾病负担的某一个方面。所以这些单一指标都有其局限性和片面性，不能概括疾病负担的全部情况。因此，在世界银行的支持下，哈佛大学公共卫生学院和世界卫生组织（WHO）的专家会同全球一百多名学者用了五年多的时间进行了全球疾病负担的研究，并创建了DALY作为疾病负担的综合评价指标。三、伤残调整寿命年的测算 DALY主要由四
8、个方面的指标构成：1、死亡损失的健康生命年；2、伤残状况下损失的健康生命年；3、健康生命年的年龄贴现；4、健康生命年的时间价值贴现。第三节 疾病负担的研究方法 一、标准化期望寿命计算健康寿命年损失时，需要有出生时或不同年龄时的期望寿命的资料，各国由于经济及卫生条件的差异，期望寿命可以不同。一般来讲女性的期望寿命高于男性。为方便进行各国或各地区间健康寿命年损失的比较，表105提供了不同年龄、性别组的期望寿命。表105 不同性别、年龄组的标准化期望寿命死亡或残疾时的年龄(岁)X年龄组期望寿命(岁)X年龄组期望寿命(岁)(X)(女性)(男性)0 82.50 76.19 1 81.84 75.58 5
9、 77.95 71.71 10 72.99 66.76 15 68.02 61.80 20 63.08 56.97 25 58.17 52.21 30 53.27 47.47 35 48.38 42.68 40 43.53 37.92 45 38.72 33.26 50 33.99 28.72 55 29.37 24.40 60 24.83 20.26 65 20.44 16.37 70 16.20 12.80 75 12.28 9.61 80 8.90 7.04 85 6.22 5.06 90 4.25 3.60 95 2.89 2.57 100 2.00 1.86 二、残疾(失能)分类及权
10、重的计算根据短暂性失能或永久性残疾严重程度不同，可将残疾及失能分成6类并赋予不同的权重值，0代表完全健康，1代表死亡，权重值在01之间。当发生疾病遗留短暂性或永久性残疾时，其剩余的期望寿命年应乘以残疾权重进行折算。如麻风病患者大部分属于第二类残疾水平，权重值取0.22。三、健康寿命年损失的计算方法 一种疾病造成健康寿命年的损失一般包括5个方面的内容：1、死亡造成的减寿年数 2、死亡前由于伴有残疾失能者造成的减寿年数3、死亡前因残疾造成的减寿年数4、永久性残疾造成的减寿年数5、急性发病时造成的减寿年数1、死亡造成的减寿年数 每千人口因某病死亡造成的健康寿命年损失(A)（A）E(A0)(1-Dod
11、)（CFRI）公式（107）式中A0：人群中该病发病的平均年龄；E（A0）：在平均发病年龄时的期望寿命；Dod：死于该病但在死前又有一段残疾和失能的人口比例；CFR：病死率（%）I：人群发病率（）。现以加纳脊髓灰质炎为例，平均发病年龄为5岁，发病率为0.22（22/10万），病死率为5%，患者死亡之前约有10%病人发生过四肢麻痹。每千人口因病早亡的减寿年数(A)为：（A）E(A0)(1-Dod)（CFRI）A=77.95(1-0.1)(0.050.22)=0.7717年 2、死亡前由于伴有残疾失能者造成的减寿年数 每千人口因病死亡前的残疾和失能造成的减寿年数(B1)。B1=E(Ad)Dod(C
12、FRI)公式（108）式中 Ad：因病死亡者平均年龄；E(Ad)：在平均死亡年龄时的期望寿命。脊髓灰质炎平均死亡年龄为10岁，10%病人死亡前有残疾情况，每千人口脊髓灰质炎患者死亡前伴有残疾者造成的减寿年数代入公式得(72.990.1)(0.050.22)=0.08029年 3、死亡前因残疾造成的减寿年数 每千人口因某病死亡前短暂残疾造成的减寿年数损失(B2)：B2=(Ad-A0)DodD(CFRI)公式（109）D：因病造成短暂性失能或永久性残疾的残疾程度；代入公式结果为：(105)0.10.5)(0.050.22)=0.00275年这里的D值的残疾程度权重值按0.5计算。4、永久性残疾造成
13、的减寿年数 每千人口因病造成的永久性残疾引起的减寿年数(C)。C=E(A0)DQI Q=因病造成永久性失能或残疾的百分比(%)以脊髓灰质炎为例，患者恢复后约有90%的患者遗留肢体麻痹，因此永久性残疾率为90%代入公式得C=77.950.50.90.22=7.717年 5、急性发病时造成的减寿年数 每千人口疾病急性发病时造成的减寿年数：D=(tD)/365.25(1-CFR-Q)I)t=在没有死亡又没有引起永久性残疾的急性发病者引起短暂性失能的平均天数。病例急性期为14天，残疾权重值D=0.5。D=(140.5)/365.25(1-0.05-0.9)0.22=0.0002年。(六)每千人口因某病
14、减少总健康寿命年将上述5种因死亡或残疾造成健康寿命年损失情况相加即为总健康减寿年数(T)(表7)。T=AB1B2CD 公式（1012）以上述脊髓灰质炎为例，每千人总减寿年数为8.572年，如果要了解某地区因发生某病而造成的总减寿年数可用每千人口总减寿年数乘以人口数即可。假设某城市共有50万人口，因发生脊髓灰质炎而造成健康寿命年损失共计4286健康寿命年。具体指标有以下几个：DR：一种疾病的每千人口中的DALY 比较（病种）TDR：每千人口的总DALY（总的疾病负担）地区比较 CD：挽回一个DALY所需的成本，选成本低者，用于成本效果分析。DALY分析用于确定一个国家或地区应防治的重点疾病。一方
15、面要优先选择疾病负担大的（DALY值大），另一方面也要考虑防制该病具有行之有效的干预措施，且成本低，效果好的（CD值小）。四、年龄权重的计算 不同年龄患者引起的死亡或残疾失能其相对价值是不同的，也就是说每个年龄(x)其相对值是不同的。青壮年参加工作和劳动对社会生产贡献较大，寿命年的相对值等于或大于1.0。反之，小于10岁的儿童或大于50岁的成老年人，其寿命年的相对值就小于1.0。不同年龄时健康寿命年的相对权重值可按下列公式计算：相对权重=Ka-Ba 式中K：常数（0.16243）；B：0.04；a：年龄 五、时间贴现的计算 人患病或受到创伤以后对健康带来的影响有时可持续多年，甚至终身。人们对现
16、在还是将来健康的重要性在价值判断上是不同的。健康的投资不同于其他方面的投资，以社会效益为主，因此，从社会角度来看，对现在还是将来健康这个差别上，不象一般货币的投资需要严格考虑时间的贴现。所以在疾病负担研究中一般采用了3%年贴现率。六、疾病负担的计算(一)疾病负担主要是计算疾病所形成的直接费用和间接费用直接费用是指因病损失的直接费用(或者直接成本)。如果没有这些疾病的话，这些资源就可以用于别处。间接费用是指由于发病、失能、每人每年因病缺勤减少工作的间接成本，所造成生产力的损失，缺勤减少的收入和因过早死亡所造成未来收入减少的现值。如果不计算疾病造成的间接费用，就会低估疾病对社会经济所造成的影响。(
17、二)常用计算疾病负担的三种方法 1.人力资本法（Human capital method）人力资本法通常采用劳动力市场工资收入来测算一定年龄的健康人患病或死亡减寿年数带来的间接社会经济损失。人的生命价值相当于个人对未来社会生产贡献的贴现值之和。这种对社会福利贡献也可用人均创造的国民生产总值（GNP）来表示。例如某工厂职工住院而引起的间接经济负担是住院天数和该工厂职工平均年工资的乘积。2.意愿支付法（Willingness to pay method）意愿支付法从理论上讲是一个人愿意确保其健康或接受某种治疗而自愿支付的最高金额，它通常通过调查获得。意愿支付法经常应用于成本效益分析和市场调查中。3
18、.摩擦成本法（Friction cost method）摩擦成本法的理论基础是，疾病导致的生产损失，取决于厂家为恢复生产所花费的时间。摩擦成本主要是指病人离开工作岗位到其他人接替其工作之间造成的生产损失。除此以外，摩擦成本还要考虑培训新人的上岗成本。七、敏感度分析敏感度分析的目的主要是观察各种主要假设对将来结果可能带来多大影响。如比较改变贴现率(3%15%)，对DALY值的影响。贴现率愈高，获得贴现后的DALY值愈低，同时会增加老年人群组的重要性。第四节 研究疾病负担的意义 一、评价卫生服务项目的成本和效果 有了不同干预措施获得的DALY值后，我们就可以对不同干预措施进行成本效果分析。从表10
19、13的结果来看，无论是每一个DALY的平均成本或边际成本。脊髓灰质炎活疫苗是最具有成本效果的。表1013 DALY成本效果分析 项目 获得DALY值 总成本 边际成本 平均成本 边际成本$/DALY$/DALY口服脊髓灰质炎活疫苗 744 3290 1000 4.42 1.34注射脊髓灰质炎死毒疫苗 903 11208 7920 12.41 9.77计划生育项目 200 10000 1300 50 6.50艾滋病健康教育 100 2960 500 29.60 5.00 二、评估不同疾病干预措施的优先重点Bodadilla曾对20种引起儿童及成人的疾病及其干预措施进行了成本效果分析。证明结核病、
20、性病防治健康教育及计划免疫是成本效果最好的干预措施(表1014)P154三、一揽子基本卫生服务的成本及效果分析 世界银行在1993年卫生发展报告中提出了一揽子的基本公共卫生服务及临床服务。它是根据疾病负担大小以及干预措施的成本效果来选择的。各国由于疾病谱不一样以及收入水平不同，因此，需要结合各自国情进行研究设计。基本的公共卫生服务包括五大项目：扩大计划免疫(包括乙型肝炎疫苗及常规四种疫苗)、学校卫生项目、吸烟饮酒控制、性病及艾滋病预防及其他公共卫生干预措施(健康教育、危险因素预防、媒介控制及疾病监测)。在基本医疗方面则包括结核病化疗、儿童疾病综合管理、计划生育、性病治疗、围产期及分娩保健及有限
21、临床治疗(包括感染及小创伤治疗、并发症、诊断、解痛，根据资源多少选择治疗项目)。在这样一个一揽子的基本公共卫生服务及临床服务条件下，低收入国家(人均GDP为350美元)约为12美元。中等收入国家(人均2500美元)约需花费21.5美元。公共卫生服务的项目约占其中资金的32%35%，2/3用于临床服务。四、分析卫生服务干预措施的可提供性 如果对卫生服务不同干预措施的成本和效果已有清晰的了解，决策者可以根据已有的资源选择干预项目作出决策。选择最有成本效果的干预措施 五、了解不同疾病引起的社会经济损失 不同疾病的经济负担不尽相同。从传染病、非传染病和伤害三个类别来分（表1016）。非传染病的DALY
22、及经济损失都居首位，传染病第二，伤害第三。1990年全国由于传染病造成的累积寿命损失为499.4百万人年。按照生产力权数为0.5计算，累积造成的经济损失为3864.6亿元。其中呼吸道感染、围产期疾病、肠道蠕虫病、肺结核及腹泻造成的损失顺次排在前5位。仅肺结核就造成经济损失475.3亿元。非传染病造成的经济损失为8998.5亿元，心血管病居首位，其次是肿瘤，第三位是呼吸道疾病，其经济损失分别为2180亿元、1430亿元和约1403亿元左右。第五节 疾病负担的应用及发展 一、全球疾病负担(Global Burden of Disease,GBD)（一）全球疾病负担的几个重要概念 1.单一的疾病负担
23、测量单位：学术界已普遍认为时间是一个合适的测度。一个 DALY被定义为一个健康生命年的损失。2.社会的健康价值观 过去对卫生服务事件的测量多限于客观测量,而不考虑人群对自身健康状况的主观感受和态度。事实上,疾病负担是人群的实际健康状况与理想的或参照的“标准”健康状况之间差异的测量。在构造 DALY指标时引入了社会学中测量人群社会态度的方法,用量表的形式测量人群对生命和健康的主观感受和态度,然后据此进行综合评分、判定并确定社会偏好(social preference)权数,如年龄权数和贴现率。DALY特别强调其指标对不同社区、不同国家和不同种族的公正性和可比性,即除了人的年龄和性别差异外,人的其
24、他生物学和社会学差异均不考虑。3.发病率(Incidence)、患病率(Prevalence)GBD对卫生服务事件的度量采用发病率而不是患病率。发病率对疾病的流行病学变化趋势更敏感且能更快地反映卫生服务干预的效果 计算结果 P I（二）全球疾病负担的现状 世界卫生组织把死亡原因分为三大类：第一类包括传染性疾病、与围产期因素有关的疾病和与营养因素有关的疾病；第二类包括各种慢性非传染性疾病；第三类是指各种伤害。1.死亡情况 慢性非传染性疾病不仅是发达国家的主要卫生问题,同样也是发展中国家不容忽视的公共卫生问题。慢性非传染性疾病中,致死的主要疾病是循环系统疾病、恶性肿瘤和非感染性呼吸系统疾病。在发展
25、中国家,15岁以上的人口死亡中,慢性非传染性疾病的死亡大于传染病的死亡。发展中国家的传染病、与围产期因素有关的疾病、营养不良性疾病仍不容忽视。全球死亡人数的 1/10(500万人)是由于伤害造成的。2.伤残情况 随年龄增长,伤残发生率有升高趋势；慢性非传染性疾病的致残问题日趋严重；伤残的前10位病因中,有五种是精神性致残(抑郁、酒精滥用、双向精神异常、精神分裂和强迫性异常)。其中抑郁居致残的首位,并有增长的趋势。3.疾病负担情况(DALY分析)DALY存在明显的地区差异。非洲撒哈拉和印度人口占世界人口的26%,但疾病负担占40%；已建立市场经济的国家和欧洲社会主义经济国家占全人口的20%,但疾
26、病负担为12%；中国占世界人口的20%,但疾病负担仅占15%；DALY顺位前 10位中,有 5个是传染性疾病(下呼吸道感染、腹泻、与围产期有关的疾病、结核、麻疹)。传染性疾病在发展中国家造成了疾病负担的 49%,是造成早死的主要原因；伤害造成早死和残疾,是一个严重的、全球性的健康问题。欧洲社会主义经济国家由于伤害造成的DALY损失为19%,与其他国家相比最为严重，而中国居第二位。二、对未来全球疾病负担的预测 到2020年，缺血性心脏病、单向重症抑郁症和交通肇事将成为最主要的疾病负担(表1017)。主要威胁儿童的疾病呼吸道感染、腹泻、围产期疾病和疫苗可以预防的幼年疾病（如麻疹）预计将会随着全球免
27、疫接种计划贯彻到每一个国家而大为降低。世界银行在1990年曾经预计，HIV感染虽然会增加，但到2020年只会排在第10位。但遗憾的是，此预测太过乐观，因为仅到1999年HIV已经高居全世界导致DALY原因的第二位。战争造成的DALY预计也将会列入前10位。表1017与1990年比较2020年预期伤残调整寿命年前15位病因的排行变化 按年排行疾病或创伤 2020 199015缺血性心脏病24单向重症抑郁症39交通肇事46脑血管疾病512 慢性阻塞性肺疾病61下呼吸道感染77结核病816 战争92腹泻 10 28 人类免疫缺陷病毒 11 3 围产期高发病 12 19 暴力 13 10 先天异常 1
28、4 17 自残 15 33 气管、支气管、肺癌 资料来源：World Bank:1993 World Bank Report 三、疾病负担研究的发展方向 现有的疾病负担评价指标主要是考虑死亡损失和伤残造成的健康生命年损失，DALY虽然在一定程度上考虑了疾病造成的病人心理和社会功能损失，但还是停留在疾病危害对象的一个层次病人群体。而实际上，在考虑疾病损失时，还应该考虑受到疾病影响的其他群体：家庭和社会。对疾病造成的家庭负担研究还需重点解决一些问题：已开展研究的病种比较局限；不同成员引起的疾病家庭负担是否一样，是否需要贴现；不同类型的家庭中，其成员所引起的疾病家庭负担是否一样等。在疾病社会负担研究方面，以往多着眼于疾病造成病人社会功能的下降，或者只评价疾病造成社会劳动力的损失和经济损失。但事实上，疾病造成的社会负担不单单是劳动力和经济上的损失，还应该包括社会人群心理、商业、政府形象、社会安定、投资信心等各方面。如2003年亚洲地区暴发的SARS，这些疾病给社会带来的绝不仅仅是劳动力和经济上的损失。但目前对于疾病造成的社会综合损失研究较少。
