1、 作为一种操作技术,二十年前的麻醉学专著就有穿刺方法的介绍.穿刺用具是套管留置针和针内硅胶导管.所用导管材料易折断,易附着血栓,所以不能长期保留.现在为穿刺后通过金属导丝置入导管可达几十公分.现在的导管材料保留时间长(可达76天之多)防止血栓形成 目前通过中心静脉导管可以测肺动脉嵌压,更加准确的指导治疗.外周静脉穿刺困难者 需进行血流动力学监测者 抢救时,短时间内须快速大量输入液体者 静脉营养及化疗需输入高渗性液体者 需按装起搏器或心导管检查者 凝血功能障碍者 穿刺部位感染或皮肤疾患者 穿刺侧近端静脉回流障碍者 锁骨下径路锁骨下静脉插管 锁骨上径路锁骨下静脉插管 颈内静脉插管 股静脉插管 以上
2、径路均为双侧锁骨下径路 容易固定 置管后不受体位影 响 不易污染 穿刺技术要求高 合并症多(与熟练程度有关)颈内静脉径路 不易污染 并发症少 穿刺技术 要求较高 固定困难 股静脉径路 穿刺技术要求不高 影响肢体 活动 容易污染(离会阴部较近)选择穿刺点(根据需要及术者经验)病人根据穿刺要求摆好体位 打开穿刺包 戴无菌手套 用碘伏原液或碘酒酒精消毒以穿刺点为中心直径不小于20cm范围皮肤 铺无菌洞巾 清醒病人穿刺及固定范围局部以2利多卡因浸润 注射器内装入23ml肝素盐水连接穿刺针 穿刺(双手执针左手在前右手在后并向针栓稍施负压)见到回血后穿刺针继续向前推进2mm 左手固定穿刺针右手置入导丝 将
3、皮肤扩张器沿导丝扩张穿刺径路（注意长度应少于穿刺深度cm左右以避免增加血管壁损伤 退出皮肤扩张器 将中心静脉导管沿导丝送入中心静脉（长度根据穿刺部位而定）退出导丝左手拇指堵住导管柄以防空气进入中心静脉 注射器内装入4ml肝素盐水 连接导管 回抽气泡及静脉血证实导管位置无误 注射器尾部向上向导管内注入肝素盐水 边推边关闭导管夹 旋上肝素帽 准备与输液管连接 穿刺点皮肤处缝合固定导管 缝合蝶形固定器 酒精消毒穿刺点为中心直径10cm范围皮肤干燥后用边长1.5-2cm正方形24层碘伏纱布覆盖穿刺点用直径不小于7cm的无菌贴膜粘贴气胸 锁骨下和颈静脉径路易发生 前者为主 国外报道1-10 本院312例
4、气胸1例为0.32锁骨下动脉损伤 原因为不易压迫止血 完 全靠自行凝血 比较凶险血栓性静脉炎 表现为穿刺远端肢体水肿穿刺部位感染 与穿刺时局部出血有关 导管相关性血行感染 (Catheter-Related Bloodstream Infection)是留置中心静脉导管最严重的并发症 发生率为4-8病死率为10-20 以下情况可以考虑导管热不能解释的突发寒战高热体温39C以上局部红肿及脓性分泌物出现局部无改变插管48小时体温39C也考虑导管热需要说明的几个问题 导管相关性血行感染的诊断需要有细菌 学的证据支持 因上述原因拔管的病人有80-85细菌培养阴性导管细菌培养方法输液前从导管抽血1ml 输液半小时抽外周血5ml拔管留头部3-5ml 三者细菌培养为同一菌种即可确诊现在有一种抗感染的中心静脉导管国内已应用保留时间一般要求两周曾有保留76天的病例与换药质量有关换药时间夏季每日12次夏秋冬季每日一次换药方法以穿刺点为中心酒精消毒23次干燥后用边长1.52cm 24层碘伏纱布（将干纱布置于中等湿 度碘伏棉球中浸湿即可)覆盖穿刺 点后用不小于7cm的无菌贴膜粘贴
