1、第十三章第十三章 神经系统疾病患儿的护理神经系统疾病患儿的护理 Caring for Children with Neurologic Disorders5 543 32 21 1儿童神经系统特征及检查儿童神经系统特征及检查化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎、脑炎病毒性脑膜炎、脑炎脑性瘫痪脑性瘫痪一一、儿童神经系统特征、儿童神经系统特征u胎儿期神经系统最先开始发育。胎儿期神经系统最先开始发育。u出生时大脑重量约出生时大脑重量约370g，发育不完善。，发育不完善。u3个月时神经活动不稳定，肌肉张力较高。个月时神经活动不稳定，肌肉张力较高。u1岁时完成脑发育的岁时完成脑发育的50%。u3岁时完成
2、脑发育的岁时完成脑发育的75%。u6岁时完成脑发育的岁时完成脑发育的90%。一一、儿童神经系统特征、儿童神经系统特征u婴幼儿以第婴幼儿以第45腰椎间隙为宜。腰椎间隙为宜。u4岁后以第岁后以第34腰椎间隙为宜。腰椎间隙为宜。一一、儿童神经系统特征、儿童神经系统特征u正常小儿脑脊液的量和压力随着年龄的增长和脑室正常小儿脑脊液的量和压力随着年龄的增长和脑室的发育逐渐增加。的发育逐渐增加。u新生儿脑积液的量少、压力低，故抽取脑脊液较困新生儿脑积液的量少、压力低，故抽取脑脊液较困难。难。一一、儿童神经系统特征、儿童神经系统特征觅食、吸吮、拥抱、握持等反射觅食、吸吮、拥抱、握持等反射小于小于2 2岁的婴幼
3、儿，由于神经系统发育不成岁的婴幼儿，由于神经系统发育不成熟，巴宾斯基熟，巴宾斯基（Babinski）征阳性可为生理现象。征阳性可为生理现象。一一、儿童神经系统特征、儿童神经系统特征 1.1.一般检查一般检查 生长发育和营养状况、精神发育和行为，皮生长发育和营养状况、精神发育和行为，皮肤有无异常色素斑、脊柱有无畸形、叩击痛、异常肤有无异常色素斑、脊柱有无畸形、叩击痛、异常弯曲等。弯曲等。2.2.头颅检查头颅检查 应注意检查头颅大小（头围）、形状、前囟是应注意检查头颅大小（头围）、形状、前囟是否闭合与张力等。否闭合与张力等。3.3.运动检查运动检查运动检查时应注意：运动检查时应注意：在小儿哭闹时检
4、查的肌张力不准确；在小儿哭闹时检查的肌张力不准确；新生儿屈肌张力较高，手呈握拳状态，新生儿屈肌张力较高，手呈握拳状态，3 3个月后个月后才自然松开；才自然松开；6 6个月做个月做“蒙面试验蒙面试验”，正常发育小儿能将覆盖，正常发育小儿能将覆盖物从脸上移开物从脸上移开.三、三、神经反射神经反射角膜放射、结膜放射、瞳孔角膜放射、结膜放射、瞳孔放射、咽放射、吞咽放射放射、咽放射、吞咽放射减弱或消失减弱或消失 神经系统病变神经系统病变1.1.终身存在的反射终身存在的反射 三、三、神经反射神经反射 2 2.小儿时期暂时性反射小儿时期暂时性反射反射反射迈步反射迈步反射握持反射握持反射拥抱反射拥抱反射觅食、
5、吸觅食、吸吮反射吮反射消失年龄消失年龄2 23 3月月3 34 4月月3 36 6月月4 47 7月月（1 1）出生后逐渐消失的反射：）出生后逐渐消失的反射：（2）出生后逐渐出现并终生存在的反射）出生后逐渐出现并终生存在的反射三、三、神经反射神经反射腹壁反射、提睾反射、腱反射腹壁反射、提睾反射、腱反射三、三、神经反射神经反射颈项强直指由于支配颈部肌群的颈项强直指由于支配颈部肌群的神经受到刺激后，引起的颈部肌肉神经受到刺激后，引起的颈部肌肉发生痉挛性收缩和疼痛，颈部僵直，发生痉挛性收缩和疼痛，颈部僵直，活动受限，被动屈曲颈部时有阻抗活动受限，被动屈曲颈部时有阻抗感，下颌不能贴近胸部。感，下颌不能
6、贴近胸部。是脑膜刺激征中的一种，其阳性为脑膜及神经是脑膜刺激征中的一种，其阳性为脑膜及神经根受激惹的表现根受激惹的表现病人取仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈直角，病人取仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈直角，医生以一手按握膝关节上方另一手托住足跟部医生以一手按握膝关节上方另一手托住足跟部并向上抬举使膝关节被动伸展，正常人大腿与并向上抬举使膝关节被动伸展，正常人大腿与小腿可成角大于小腿可成角大于135；如伸展小腿与大腿夹角；如伸展小腿与大腿夹角小于小于135，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性。有痛即为阳性。病人仰卧，双下肢自然伸直，检查者病人仰卧，双下肢自然伸直，
7、检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节一过性屈曲，压迫其双侧颊部引起节一过性屈曲，压迫其双侧颊部引起双臂外展和肘部屈曲，叩击其耻骨联双臂外展和肘部屈曲，叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲均为布鲁津斯基合时出现双下肢屈曲均为布鲁津斯基阳性阳性 是由各种化脓性细菌感染引起的急性是由各种化脓性细菌感染引起的急性脑膜炎症，是小儿、尤其婴幼儿时期常见脑膜炎症，是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢的中枢神经系统感染性疾病。本病的病死神经系统感染性疾病。本病的病死率为率为5%15%，约，约1/3幸存儿遗留各种幸存儿遗留各种神神经系统后遗症。经系统后遗症。病因及发病机制病因及发病机制
8、主要致病菌主要致病菌02个月：大肠杆菌感染最多见个月：大肠杆菌感染最多见 3个月个月3岁：流感嗜血杆菌感染为主岁：流感嗜血杆菌感染为主 12岁：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌岁：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌机体免疫能力较弱机体免疫能力较弱 血脑屏障功能较差血脑屏障功能较差 发病机制发病机制 病因及发病机制病因及发病机制u脑膜表面血管极度充血，蛛网膜及软脑膜脑膜表面血管极度充血，蛛网膜及软脑膜发炎，大量脓性渗出物覆盖在大脑顶部、颅发炎，大量脓性渗出物覆盖在大脑顶部、颅底及脊髓，严重者可发生脑室膜炎、硬脑膜底及脊髓，严重者可发生脑室膜炎、硬脑膜下积液、脑积水。下积液、脑积水。u炎症还可损害脑实质、颅神经、运
9、动神经炎症还可损害脑实质、颅神经、运动神经和感觉神经而产生相应的神经系统体征和感觉神经而产生相应的神经系统体征u全身性中毒症状：体温升高、烦躁或精神萎靡、全身性中毒症状：体温升高、烦躁或精神萎靡、嗜睡直至惊厥、昏迷。嗜睡直至惊厥、昏迷。u颅内压增高：剧烈头痛、喷射性呕吐、双侧瞳孔颅内压增高：剧烈头痛、喷射性呕吐、双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失不等大，对光反应迟钝或消失u脑膜刺激征：颈强直、克匿格征、布鲁金斯基征脑膜刺激征：颈强直、克匿格征、布鲁金斯基征3 3个月婴儿，起病隐匿；体温升个月婴儿，起病隐匿；体温升高或降低，甚至体温不升；面色青紫或高或降低，甚至体温不升；面色青紫或苍白；吸吮力差
10、、拒乳呕吐；黄疸加重；苍白；吸吮力差、拒乳呕吐；黄疸加重；肌张力减弱或不典型性惊厥发作。肌张力减弱或不典型性惊厥发作。硬脑膜下积液：发生率较高，出现在硬脑膜下积液：发生率较高，出现在正规治疗正规治疗48-7248-72小时以后，特点为小儿小时以后，特点为小儿发热、意识改变、颅内压增高等表现不发热、意识改变、颅内压增高等表现不见好转，病情反复伴前囟饱满见好转，病情反复伴前囟饱满 脑室管膜炎：多见于革兰阴性杆菌感染且脑室管膜炎：多见于革兰阴性杆菌感染且延误治疗的婴儿。经抗生素治疗后发热、延误治疗的婴儿。经抗生素治疗后发热、惊厥等症状持续存在，颈强直逐渐加重，惊厥等症状持续存在，颈强直逐渐加重，脑脊
11、液检查结果始终异常。死亡率致残脑脊液检查结果始终异常。死亡率致残率较高率较高 脑积水：由脑膜炎症造成的脑脊液循环障碍所脑积水：由脑膜炎症造成的脑脊液循环障碍所致。头颅进行性增大，颅缝裂开，头皮静脉致。头颅进行性增大，颅缝裂开，头皮静脉扩张，额大面小，落日眼，头颅叩诊有扩张，额大面小，落日眼，头颅叩诊有“破破壶壶”音音外观脓性，压力增高、早期糖降低，涂片外观脓性，压力增高、早期糖降低，涂片 和培养找到致病菌，和培养找到致病菌，WBC显著增高且分叶显著增高且分叶 核为主，蛋白明显增高。核为主，蛋白明显增高。WBC增高增高，以中性粒细胞增高为主，以中性粒细胞增高为主A,A,治疗原则治疗原则：尽早治疗
12、、针对病原、静脉尽早治疗、针对病原、静脉 给药、剂量足、疗程够。给药、剂量足、疗程够。B,B,抗生素选药原则：抗生素选药原则：致病菌敏感，副作用致病菌敏感，副作用小。小。C,C,首选抗生素首选抗生素:头孢三代类头孢三代类 (单用一种单用一种)：头胞呋辛钠、头胞噻头胞呋辛钠、头胞噻肟钠等。肟钠等。治疗要点治疗要点 1、控制感染、控制感染 膜下积液：硬膜下反复穿刺将积液放出（放液量每次膜下积液：硬膜下反复穿刺将积液放出（放液量每次每侧每侧15ml15ml以内）。以内）。脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流。脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流。脑积水：行导水管扩张及脑脊液分流手术。脑积水：行导水管扩张及脑脊液分流手术
13、。2 2、治疗要点治疗要点 治疗要点治疗要点 3、疗、疗 程程 保持病室的温度在保持病室的温度在18182222，湿度，湿度50506060；鼓励患儿多饮水，体温鼓励患儿多饮水，体温38.538.5时，应在时，应在3030分分钟内使体温降至正常水平；钟内使体温降至正常水平；遵医嘱定时给予抗生素；遵医嘱定时给予抗生素；协助或给予口腔护理，每日协助或给予口腔护理，每日2 23 3次；次；护理措施护理措施1、一般护理、一般护理维持水、电解质平衡；维持水、电解质平衡；给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，对给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，对 不能进食者，给予鼻饲；不能进食者，给予鼻饲；对呕吐频繁者，采取
14、静脉补液方式；对呕吐频繁者，采取静脉补液方式；准确记录准确记录2424小时出入量。小时出入量。2、饮食护理饮食护理惊厥发作时将患者头偏向一侧；惊厥发作时将患者头偏向一侧；上好双侧床档，防止坠床；上好双侧床档，防止坠床；及时清理患儿呕吐物，保持呼吸道通畅；及时清理患儿呕吐物，保持呼吸道通畅；翻身时避免拖、拉、拽等动作防止擦伤翻身时避免拖、拉、拽等动作防止擦伤 。3、防止外伤及意外防止外伤及意外观察皮肤弹性、黏膜湿润的程度；观察皮肤弹性、黏膜湿润的程度；评估窒息危险发生的程度，患儿生命体征、神评估窒息危险发生的程度，患儿生命体征、神 志、瞳孔的变化；志、瞳孔的变化；异常（脉搏减慢、呼吸节律不规则、
15、瞳孔不等异常（脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等 大等圆、对光反射减弱或消失）遵医嘱给予镇大等圆、对光反射减弱或消失）遵医嘱给予镇 静、脱水药；静、脱水药；做好抢救药物及器械的准备；做好抢救药物及器械的准备；4、病情观察、病情观察对患儿及家长给予安慰、关心和爱护；对患儿及家长给予安慰、关心和爱护；根据患儿及家长的接受程度，介绍病情，讲清根据患儿及家长的接受程度，介绍病情，讲清 治疗护理方法；治疗护理方法；及时解除患儿不适，腰穿后去枕平卧及时解除患儿不适，腰穿后去枕平卧6 6小时；小时；为恢复患儿制定相应的功能锻炼计划。为恢复患儿制定相应的功能锻炼计划。5、健康教育、健康教育 是多种病毒感染引起
16、的一组以精神和意识是多种病毒感染引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。若病变主要累及脑实质则称为病毒性脑炎，若若病变主要累及脑实质则称为病毒性脑炎，若病变主要累及脑膜则称为病毒性脑膜炎。病变主要累及脑膜则称为病毒性脑膜炎。大多数患儿病程呈自限性。大多数患儿病程呈自限性。u80%为肠道病毒感染为肠道病毒感染柯萨奇病毒、埃可病毒柯萨奇病毒、埃可病毒u单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒u腮腺炎病毒腮腺炎病毒u乙型脑炎病毒乙型脑炎病毒 2 2、发病机制发病机制 呼吸道呼吸道病毒病毒 局部的初期复制局部的初期复制 胃肠道胃肠道 释放入血释放入血 病毒
17、血症病毒血症 发热等全身症状发热等全身症状 血脑屏障血脑屏障 中枢神经系统中枢神经系统2、发病机制、发病机制病毒性脑炎引起神经系统损伤，主要由于：病毒性脑炎引起神经系统损伤，主要由于：病毒对神经组织的直接侵袭：病毒对神经组织的直接侵袭：病毒大量繁殖，引起神经细胞变性坏死；病毒大量繁殖，引起神经细胞变性坏死；神经组织对病毒抗原的免疫反应：神经组织对病毒抗原的免疫反应：剧烈的组织反应导致神经纤维脱髓鞘病变和血剧烈的组织反应导致神经纤维脱髓鞘病变和血 管及血管周围的损伤。管及血管周围的损伤。二、二、病因及发病机制病因及发病机制 脑组织水肿、软化及坏死，脑膜充血，脑组织水肿、软化及坏死，脑膜充血，脑膜
18、及血管周围有单核、淋巴和浆细胞浸润；脑膜及血管周围有单核、淋巴和浆细胞浸润；血管内皮细胞及周围组织坏死；血管内皮细胞及周围组织坏死；神经髓鞘变性以及神经元破坏。神经髓鞘变性以及神经元破坏。三、三、病理病理急性起病，可先有数日前驱症状；急性起病，可先有数日前驱症状；主要症状为主要症状为：发热、恶心、呕吐，年长儿可：发热、恶心、呕吐，年长儿可自诉头痛、颈、背、下肢疼痛、畏光等；自诉头痛、颈、背、下肢疼痛、畏光等；意识多不受累，可有颈强直；意识多不受累，可有颈强直；无局限性神经系统体征；无局限性神经系统体征；病程大多在病程大多在1 12 2周。周。四、四、临床表现临床表现 1 1、病毒性脑膜炎病毒性
19、脑膜炎前驱症状：前驱症状：发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等 2 2、病毒性脑炎病毒性脑炎 四、四、临床表现临床表现中枢神经系统表现：中枢神经系统表现：惊厥：全身性或呈惊厥持续状态。惊厥：全身性或呈惊厥持续状态。意识障碍：反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。意识障碍：反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。颅内压力增高：头痛、呕吐，前囟饱颅内压力增高：头痛、呕吐，前囟饱满满 2 2、病毒性脑炎病毒性脑炎 四、四、临床表现临床表现中枢神经系统表现：中枢神经系统表现：运动功能障碍：可出现偏瘫、不自主运动、运动功能障碍：可出现偏瘫、不自主
20、运动、面瘫、吞咽困难。面瘫、吞咽困难。精神障碍：可发生幻觉、失语、定向力障精神障碍：可发生幻觉、失语、定向力障碍碍起病起病3 3天至天至1 1周内出现全部临床表现，持续周内出现全部临床表现，持续1 1周至数月不等周至数月不等 2 2、病毒性脑炎病毒性脑炎 四、四、临床表现临床表现压力正常或增高，外观清亮压力正常或增高，外观清亮 白细胞总数轻度增多，（白细胞总数轻度增多，（10-50010-500）10106 6/L/L 早期以中性粒细胞为主早期以中性粒细胞为主 后期以淋巴细胞为主后期以淋巴细胞为主 蛋白质大多数正常或轻度升高蛋白质大多数正常或轻度升高 糖和氯化物正常范围糖和氯化物正常范围病毒分
21、离及特异性抗体阳性，恢复病毒分离及特异性抗体阳性，恢复期时血清特异性抗体滴度高期时血清特异性抗体滴度高于急性期于急性期4倍倍具有诊断意义。具有诊断意义。早期弥漫性或局限性异常慢波背早期弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘景活动为特征，少数伴有棘波、棘-慢慢综合波。综合波。慢波背景活动提示异常脑功能。慢波背景活动提示异常脑功能。1 1一般处理：一般处理：清除口鼻、咽喉分泌物和呕吐清除口鼻、咽喉分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅；上下磨牙间安放牙物，保持呼吸道通畅；上下磨牙间安放牙垫，防止舌被咬伤；根据病情给氧。垫，防止舌被咬伤；根据病情给氧。2.2.控制惊厥：控制惊厥：选用安定、苯
22、巴比妥钠、选用安定、苯巴比妥钠、1010水合氯醛等。水合氯醛等。六、六、治疗要点治疗要点3.3.抗病毒治疗：抗病毒治疗：1 1）疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早应用疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早应用阿昔洛韦，疗程阿昔洛韦，疗程1 12 2周或阿糖胞苷、无环周或阿糖胞苷、无环鸟苷治疗。鸟苷治疗。2 2）其他病毒感染可酌情选用干扰素、更）其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白昔洛韦、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白等等 六、六、治疗要点治疗要点简称简称脑瘫脑瘫，是指从出生前到出生后一个月内，是指从出生前到出生后一个月内，由多种原因引起的非进行性脑损伤。临床以中枢性由多种原因引起的非进行
23、性脑损伤。临床以中枢性运动障碍和姿势异常为主要特征，可伴有癫痫、智运动障碍和姿势异常为主要特征，可伴有癫痫、智力低下、视觉、听觉或语言功能障碍等。脑性瘫力低下、视觉、听觉或语言功能障碍等。脑性瘫痪痪的发病率为的发病率为2，男孩多于女孩。，男孩多于女孩。影响胎儿早期阶段神经系统发育，以致围生期影响胎儿早期阶段神经系统发育，以致围生期发生缺氧缺血等危险。发生缺氧缺血等危险。运动发育落后和瘫痪肢体主动运动减少，运动发育落后和瘫痪肢体主动运动减少，肌张力、姿势及神经反射异常。肌张力、姿势及神经反射异常。智力低下，听力、语言、视力障碍，认知智力低下，听力、语言、视力障碍，认知 和行为异常。和行为异常。痉
24、挛型（痉挛型（70%）手足徐动型（手足徐动型（20%）肌张力低下型肌张力低下型 强直型强直型 共济失调型共济失调型 震颤型震颤型 混合型混合型单一型单一型 三、三、临床表现临床表现1 1、临床分型、临床分型混合型：混合型：同时具有两种或两种以上类型的表现同时具有两种或两种以上类型的表现 三、三、临床表现临床表现2 2、痉挛型、痉挛型 三、三、临床表现临床表现3 3、手足徐动型、手足徐动型 三、三、临床表现临床表现4 4、肌张力低下型、肌张力低下型 三、三、临床表现临床表现5 5、强直型、强直型 三、三、临床表现临床表现 三、三、临床表现临床表现7 7、震颤型、震颤型 四、四、辅助检查辅助检查肌
25、张力减退，下肢对称性、迟缓性肢体瘫痪肌张力减退，下肢对称性、迟缓性肢体瘫痪23天扩展到上肢、躯干、胸、颈、面部、头部天扩展到上肢、躯干、胸、颈、面部、头部面瘫，吞咽困难，进食呛咳面瘫，吞咽困难，进食呛咳手套或袜套状分布感觉减退手套或袜套状分布感觉减退视物不清，多汗、面色潮红，视物不清，多汗、面色潮红，腹痛、便秘，尿潴留，血压升高或心律失常腹痛、便秘，尿潴留，血压升高或心律失常发发病第病第2周后出现蛋白周后出现蛋白-细胞分离现象细胞分离现象神经传导速度明显减慢神经传导速度明显减慢 运动神经反应电位波幅明显降低运动神经反应电位波幅明显降低n思考题思考题q小儿化脓性脑膜炎致病菌感染的年龄特点有哪些？小儿化脓性脑膜炎致病菌感染的年龄特点有哪些？n参考答案参考答案q 02个月：大肠杆菌感染最多见个月：大肠杆菌感染最多见q 3个月个月3岁：流感嗜血杆菌感染为主岁：流感嗜血杆菌感染为主q 5岁：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌岁：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌n思考题思考题q小儿癫痫全部性发作的类型有哪些？小儿癫痫全部性发作的类型有哪些？n参考答案参考答案q强直强直-阵挛发作阵挛发作q失神发作失神发作q肌阵挛发作肌阵挛发作q失张力发作失张力发作q痉挛发作痉挛发作
