1、血液透析与凝血血液透析与凝血 透析使患者的血液比正常人多了一个体外循环的过程 在体外循环的血液与穿刺针、静脉内插管、导管以及透析器材内等表面接触会引发人体一系列的反应，最终发生凝血凝血的危害凝血的危害 严重的凝血会阻塞透析管路，妨碍体外循环继续进行所以在透析时使用药物抗凝是十分必要的所以在透析时使用药物抗凝是十分必要的！什么是理想的抗凝剂什么是理想的抗凝剂 抗血栓形成作用较强 出血危险性较小 抗凝作用最好只局限于透析器中 药物检测简便易行 长期使用无全身不良反应 使用过量应有相应的拮抗药物理想的抗凝剂血液透析常用的抗凝剂血液透析常用的抗凝剂临床上常用于血液透析的抗凝药主要包括：肝素 低分子肝素
2、肝素的演变肝素的演变 普通肝素 低分子肝素 低分子肝素由普通肝素分离得到，是一些细分或裂解后产生的片断，分子量低，结构简单，是近十年发展起来的新一代肝素类抗凝药物，在临床应用越来越广泛普通肝素（普通肝素（UFH）普通肝素是血液透析最常用的抗凝剂 从肝脏发现而得名，现在主要从牛肺或猪小肠黏膜提取。优点：抗凝作用强，经济缺点：出血危险性大，半衰期短，长期使用可消耗脂蛋白脂酶，加重脂质代谢 障碍长期使用普通肝素还需注意以下问题长期使用普通肝素还需注意以下问题 肝素会延长活化部分凝血酶原时间（aPTT），增加出血和严重出血的危险 需要监测凝血功能，以调整剂量 肝素会造成血小板计数减少，导致血小板减少症
3、（HIT）长期应用肝素会导致骨质疏松和血脂异常普通肝素的抗凝效果，不同患者差异极大普通肝素的抗凝效果，不同患者差异极大 普通肝素抗凝效应个体差异极大 肝素可与血浆蛋白、巨噬细胞、内皮细胞及细胞外基质结合，致使肝素的抗凝效应个体差异极大 所以必须监测活化部分凝血酶原时间（aPTT）低分子肝素（低分子肝素（LMWH）其出血危险性小，半衰期长，使用方便目前已逐渐代替普通肝素应用于临床透析优点：对尿毒症患者脂质代谢无影响改善脂质代谢减少高钾血症减少透析失血低分子肝素的抗凝效果，不同患者差异较小低分子肝素的抗凝效果，不同患者差异较小 低分子肝素抗凝效应个体差异较小 低分子肝素与其他物质的结合力很低，这样
4、不同的患者使用后，抗凝效应差异较小低分子肝素不易引起血小板减少症低分子肝素不易引起血小板减少症（HIT）血小板减少症血小板减少症是由于肝素与血小板因子 结合形成了与抗血小板抗体结合的抗原，导致自身免疫反应 低分子肝素血小板减少症发生率低 低分子肝素与其他物质的结合力较低，故不易形成引起血小板减少症的物质 而普通肝素则易引起血小板减少症(HIT)使用肝素的患者中0-12%发生，患者可能死亡或需要接受血管切除术低分子肝素不易引起骨质疏松低分子肝素不易引起骨质疏松 骨质疏松骨质疏松是由于肝素与成骨细胞结合，导致破骨细胞激活所致 低分子肝素骨质疏松发生率低 低分子肝素与其他物质的结合力较低，故不易形成
5、引起骨质疏松 而普通肝素则易引起骨质疏松低分子肝素抗凝活性更高低分子肝素抗凝活性更高 低分子肝素抗凝血Xa因子的活性比普通肝素更高，也就是抗凝活性更高 同时，低分子肝素对凝血酶、凝血IX因子和凝血XI因子几乎无抑制作用，所以对患者的活化部分凝血酶原时间无较大影响低分子肝素用于血液透析患者，抗凝活性更高在透析时对aPTT无较大影响，无需常规监测 根据病人有无出血倾向分别采用不同的抗凝方法 我应该用哪种抗凝剂，怎么用？我应该用哪种抗凝剂，怎么用？有些患者会出现不正常的出血，例如皮肤、粘膜自发性的出血什么是出血倾向？什么是出血倾向？选择合适的抗凝药选择合适的抗凝药 各种抗凝药物的药理作用机制、特性不
6、完全相同，应该根据患者的具体情况选择合适的抗凝药和抗凝方案 如有出血倾向或有血脂和骨代谢异常，可选用低分子肝素 有血栓形成倾向的患者，推荐每日给予低分子肝素预防血栓形成有些药物会增加出血风险有些药物会增加出血风险 不少血液透析患者还同时患有心血管疾病、糖尿病，因而需要服用阿司匹林、华法林等抗血小板、抗血栓药物 这些会使患者发生脑微出血、胃肠道出血等事件，从而增加出血风险患者自身因素造成出血患者自身因素造成出血 还有些患者受到创伤后出血不止。例如不能控制的鼻、齿龈出血、关节出血（关节肿痛）、子宫出血、胃肠道出血（黑便）等 出血过急、过多，容易导致严重的贫血甚至危及生命！出血倾向的危害出血倾向的危
7、害低分子肝素的优势低分子肝素的优势 半衰期长，血液透析开始一次用药即可 出血风险小，无需监测aPTT 脂代谢不良影响小，心血管危险性小 骨代谢不良影响小 血液透析生物相容性改善，血液透析急、慢性并发症小 血液透析低血压发生及一氧化氮产生较小真棒！血液净化分册 第51-53页 血液净化分册 第53页 血液净化分册 第60页 实用透析手册 第73页 实用透析手册 第76页 实用透析手册 第79页 低分子肝素抗凝法的血透患者脂质代谢影像的临床研究 贺云岚,张黎明.中华医学研究杂志.2007；7（33）:227-228 预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案).中国矫形外科杂志.2009;17(2):118-119.European Best Practice Guidelines for Haemodialysis Nephrol Dial Transplant.2002;17(Suppl 7):63-71.
