1、K/DOKI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative）：American Journal of Kidney Diseases,February2002疾病主要类型（例如）糖尿病肾病非糖尿病肾病移植性疾病1型和2型糖尿病肾小球疾病(自身免疫性疾病，全身感染，药物，瘤形成)血管疾病(大血管疾病，高血压，微血管病)小管间质性疾病(泌尿道感染，结石，阻塞，药物毒性)囊性病(多囊性肾病)慢性排斥反应药物毒性(环孢霉素或他克莫司)复发性疾病(肾小球疾病)移植性肾小球病微白蛋白尿累积发生率(%)K/DOKI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInit
2、iative）：American Journal of Kidney Diseases,February2002K/DOKI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative）：American Journal of Kidney Diseases,February2002慢性肾脏疾病（慢性肾脏疾病（CKD）进展历程）进展历程 150120906030150GFRml/min/1.73m2第1阶段高灌注第2阶段肾功能轻度第5阶段ESRDESRD：终末期肾病，即需要血透或肾移植第3阶段肾功能中度第4阶段肾功能重度Segura J,et al.Kidney Intern
3、2004;92（Suppl）:S45-S49AII 受体受体(AT1亚型亚型)血管收缩血管收缩血压升高血压升高醛固酮分泌醛固酮分泌交感神经激活交感神经激活血管紧张素原血管紧张素原A IA II肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统(RAS)(RAS)的作用机制的作用机制血管紧张素血管紧张素II对肾小球血液动力学的影响对肾小球血液动力学的影响Angiotensin II ()Angiotensin II (+)血管紧张素血管紧张素II引起出球小动脉的收缩，由于入球小动脉引起出球小动脉的收缩，由于入球小动脉NO的分泌，拮抗血管紧张素的分泌，拮抗血管紧张素II的作用而不引起入球小动的作用而不引起入球小
4、动脉收缩，肾小球内压力增高。脉收缩，肾小球内压力增高。结果结果肾小球出现病理改变：肾小球出现病理改变：高灌注、高压力、高滤过高灌注、高压力、高滤过ECM成份成份胶原沉积增加胶原沉积增加金属蛋白酶金属蛋白酶胶原降解减少胶原降解减少细胞外基质细胞外基质成份积聚成份积聚金属蛋白金属蛋白酶抑制剂酶抑制剂Ang-IITGF-1 mRNATGF-1溶酶体功能滤过蛋白清理肾脏组织结构改变蛋白漏出蛋白尿RASRAS的作用机制的作用机制PAI-1Ang 死亡死亡肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降蛋白尿蛋白尿/白蛋白尿白蛋白尿肾小球硬化肾小球硬化醛固酮增多醛固酮增多肾衰肾衰左室肥大纤维化重塑凋亡血管收缩血管肥大内皮
5、功能障碍动脉硬化卒中高血压高血压血栓心律失常心衰心梗AT1受体受体血管重构DzauVJ.JCardiovascPharmacol.1993;22(suppl5):S1-S9.BakrisGL.Diabetes Res1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压平均动脉压(mm Hg)GFR 下降下降(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p 0.05对对2型糖尿病肾病患者经过型糖尿病肾病患者经过3 年以上的研究发现年以上的研究发现醛固酮拮抗剂强制性适应证强制性适应证利尿剂阻滞剂ACEIACEICCB心力衰竭心肌梗死后冠心
6、病高危因素糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发ChobanianA,etal.JAMA2003;289:2560-722007 ESH/ESC高血压指高血压指南指出，南指出，ARB是是肾功能肾功能不全不全、蛋白尿蛋白尿、终末期终末期肾功能衰竭肾功能衰竭首选的抗高首选的抗高血压药之一血压药之一2007 ESH/ESC 高血压指南.J Hypertens 2007;25(6):1105-87.AII 受体受体(AT1亚型亚型)血管舒张血管舒张血压下降血压下降醛固酮分泌醛固酮分泌降压作用的主要降压作用的主要机制机制:抑制抑制 A-II与与 AT1 的结合的结合交感神经激活交感神经激活血管紧张素原血管紧
7、张素原A IA IIARB*The clinical significance of this pathway has not been establishedAII拮抗拮抗剂剂(ARB)的作用机制的作用机制出球动脉出球动脉入球动脉入球动脉入球动脉舒张入球动脉舒张AT1受体被阻断受体被阻断出球动脉舒张出球动脉舒张AT2受体兴奋受体兴奋J Hypertens Suppl,1997,15(7):S15-20.Drugs,2002,51:820-45.J Pharmacol Exp Ther,2001,265(2):826-30.对对AT1/AT2受体的选择性受体的选择性30000250002000
8、0150001000050000缬沙坦缬沙坦 坎地沙坦坎地沙坦 厄贝沙坦厄贝沙坦 替米沙坦替米沙坦 氯沙坦氯沙坦 3000010000850030001000MicroAlbuminuriaReductionwithVALsartan缬沙坦减少微量白蛋白尿研究332例入组缬沙坦组169例80mg/天氨氯地平组163例5mg/天缬沙坦组每日平均剂量122mg氨氯地平组每日平均剂量8mg完成试验例数146例完成试验例数145例048121824-60-40-20020(p0.001)-8%-44%AER的变化代文氨氯地平时间(周)-11.2-6.6-11.6-6.5SBPDBP与基线相比24周平均
9、BP变化Viberti G,Wheeldon NM,et al.Circulation.2002;106:672-8(mmHg)(%)代文氨氯地平Circulation.2002;106:672-8 基线SBP(mmHg)DBP(mmHg)04080120160研究结束SBP(mmH)DBP(mmH)0408012016004080120代文氨氯地平基线48121824p0.001代文(n=107)氨氯地平(n=109)04080120基线48121824p0.001代文氨氯地平Circulation.2002;106:672-8 基线SBP(mmHg)DBP(mmHg)04080120160
10、终点SBP(mmHg)DBP(mmHg)04080120160氨氯地平(n=54)代文(n=62)恢复至正常白蛋白尿*水平的患者Circulation.2002;106:672-8 05101520253035P=0.001与氨氯地平相比14.5%29.9%*定义为UAER20g/min(%)代文氨氯地平代文代文降低微量白蛋白尿是超越降压的作用降低微量白蛋白尿是超越降压的作用代文160mg(n=130)代文320mg(n=130)代文640mg(n=131)30周时UAER较基线变化率(%)-25%-51%*-49%*-55-45-35-25-15-5在降压相同的情况下，代文320mg比160mg更显著降低蛋白尿，说明大剂量代文降低蛋白尿作用独立于降压之外代文640mg在降压幅度稍大的情况下，并未比320mg表现出更强的降低蛋白尿作用Hollenbergetal.J Hypertens2007;25:1921-1926.
