1、内科护理学病例汇报Graves病 案例 Case 患者姚某，男，48岁。8月前出现突眼及情绪烦躁、手部震颤等症状。前往当地医院治疗，诊断为甲状腺相关性眼病，经治疗后症状明显好转。病情稳定。一周前,患者因用眼过度及外出未保护眼睛，突眼症状明显加重。于2010年11月09号入院。诊断为甲状腺相关性眼病,Graves病.同时，该患者还兼有哮喘病史，2型糖尿病，脂肪肝。现我们以Graves病为主，向大家 介绍下相关情况。内科护理学病例汇报Graves病内 科 护 理 学 病例汇报Content 目录 一般情况及病史 身体评估 实验室检查 治疗方法 护理问题及措施 健康教育患者一般情况内 科 护 理 学
2、 病例汇报 病区：病区：内分泌科内分泌科病人姓名：姚某某病人姓名：姚某某 性别：男性别：男 年龄：年龄：48岁岁婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 民族：汉民族：汉 籍贯：嵊州籍贯：嵊州职业：农民职业：农民 文化程度文化程度：初中：初中 入院日期：入院日期：2010119 病史-内 科 护 理 学 病例汇报 现病史：患者8月前无明显诱因下出现突眼，以右眼为重。伴双眼干涩不适，情绪烦躁，手部震颤，体重下降。前往当地医院治疗，诊断为甲状腺相关性眼病。经治疗后上诉症状明显好转。出院后给予强的松、赛治片治疗。辅以耐信、迪先护胃，易善复护肝。3月前复查病情稳定。一周前，患者因夜里打麻将用眼过度及外出未保护眼睛
3、，突眼症状明显加重。伴双眼干涩不适，双眼眼睑肿胀；右眼下方结膜水肿明显。左眼向内外上运动受限，右眼各象限活动均受限；视力正常，未见黄染。门诊拟“Graves 病”收住入院。病史-内 科 护 理 学 病例汇报 患者主诉：双眼突出越来越明显，右眼更严重。干涩不适，肿胀，体重减轻，活动后稍有胸闷气喘。胃口好。但睡眠不好。活动明显减少,基本上不干活了。既往史：患者既往有哮喘病史、2型糖尿病、脂肪肝、左肾结石病史。按国家规定接种疫苗。否认心脏病史；否认肺结核史、病毒性肝炎史及其他传染病史；无手术外伤史；无输血史；无可能成瘾药物服用史。个人史：患者爱好甜食，曾有吸烟史。出生并成长于浙江省嵊州市。无疫区居留
4、史。无冶游史。无饮酒习惯。既往有吸烟史，每天一包，已吸20余年，已戒，无毒药及放射性物质接触史，婚姻和睦。家族史：父亲已故，死因：胃癌。母亲及1兄1妹均患有高血压病。患者家族中有高血压病的遗传病。患者否认有其他遗传倾向的疾病。过敏史：无药物过敏史，无食物过敏史病史-内 科 护 理 学 病例汇报Graves病内 科 护 理 学 病例汇报 Content 目录 一般情况及病史 身体评估 实验室检查 治疗方法 护理问题及措施 健康教育 一般状况：体温36.2、脉搏96次/分、呼吸22次/分、血压162/105mmHg 身高169.5cm、体重70kg(90kg)、精神可 皮肤黏膜：瘙痒，颜色正常，湿
5、润 眼征：10日，体格检查见患者眼球突出度，右眼25mm 左眼 21mm 眼距 105mm 眼压 右眼18 左眼17 眼裂增宽，右眼睑肿胀，视力正常 头颈部：慢性面容，双侧甲状腺明显肿大，右侧甲状腺小结节评估-内 科 护 理 学 病例汇报Graves病内 科 护 理 学 病例汇报 Content 目录 一般情况及病史 身体评估 实验室检查 治疗方法 护理问题及措施 健康教育甲状腺全套：甲状腺ECT：双叶甲状腺肿大；左叶甲状腺“热”结节,高功能腺瘤可能；甲状腺吸碍功能正常高值 （9-15）血液:总蛋白58.4g/L 白蛋白44.5g/L 球蛋白13.9g/L 谷氨酶转移酶128 u/L实验室检查
6、内 科 护 理 学 病例汇报11月08号11月10号T3 nmol/L1.39 1.1T4 nmol/L 76.97 62.8FT3 pmol/L 5.60 3.75FT4 pmol/L 19.56 17.8TSH uIU/ml 0.01 0.004 血糖 9月28号糖化血清蛋白 1.61mmol/l 空腹葡糖糖 4.62mmol/l实验室检查内 科 护 理 学 病例汇报快速指血5：009：0013：0019：0021：3011月10号-14.713.27.211月11号9.04.812.411.28.511月12号7.35.69.513.09.211月13号8.47.69.410.79.51
7、1月14号7.47.99.010.28.511月15号10.0-10.89.58.711月16号5.85.213.99.08.811月17号6.16.612.211.912.511月18号5.6-10号，超声检查 提示 双眼玻璃体混浊，内直肌增粗11号，彩超检查（甲状腺+颈部淋巴结）左侧甲状腺等回声占位伴钙化，右侧甲状腺小结节，建议 手术12号，肺功能检测 轻度阻塞性通气功能障碍13号，MRI检查 右侧上眼睑软组织肿胀 右侧上额窦炎症相关检查内 科 护 理 学 病例汇报Graves病内 科 护 理 学 病例汇报 Content 目录 一般情况及病史 身体评估 实验室检查 治疗方法 护理问题及措
8、施 健康教育 常规：忌碘低盐饮食，高枕卧位，注意遮光。注意眼部卫生，夜间湿房，检测血糖 药物治疗：1.强的松 10mg tid、赛治 10mg qd 口服 控制甲状腺 症状 2.洛赛克 20mg 护胃 （11-9）3.爱丽滴眼液 OU qid；诺沛 OU qd；葛泰 2片 2/日；0.5%可乐必妥眼液 OU qid 4.安博诺 1片QD 口服 针对高血压 (11-10)间歇吸氧 10号与12号，分别遵医嘱给予吸氧治疗方法内 科 护 理 学 病例汇报药物名称用药目的副作用强的松 主要用于各种急性严重细菌感染，免疫抑制剂 大量服用引起柯兴氏征，诱发神经精神症状以及消化系统溃疡、骨质疏松等赛治 甲状
9、腺功能亢进的药物治疗出现的是各种程度的皮肤过敏反应（瘙痒、发红、皮疹 洛赛克 护胃；治疗十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎 头痛、腹泻、恶心、呕吐、便秘、腹痛及腹胀等 安博诺 用于治疗原发性高血压 头痛、眩晕、心悸等，偶有咳嗽，一般程度都是轻微的 爱丽滴眼液，诺沛，可乐必妥眼液治疗各种干眼症，促进角结膜损伤的愈合，抗感染过敏症：有时可能会发生眼睑炎、眼睑皮肤炎等 葛泰 治疗静脉、淋巴功能不全相关的各种症状 有少数轻微胃肠反应和植物神经紊乱的报告 药物内 科 护 理 学 病例汇报Graves病内 科 护 理 学 病例汇报 Content 目录 一般情况及病史 身体评估 实验室检查 治疗方法 护理
10、问题及措施 健康教育一、营养失调低于机体需要量一、营养失调低于机体需要量 11-911-9 与代谢率征高导致代谢需求大于摄入有关与代谢率征高导致代谢需求大于摄入有关 护理问题内 科 护 理 学 病例汇报二、活动无耐力二、活动无耐力 11-911-9 与蛋白质分解增加，活动后气喘有关与蛋白质分解增加，活动后气喘有关三、有组织完整性受损的危险三、有组织完整性受损的危险 11-911-9 与浸润性突眼有关与浸润性突眼有关四、知识缺乏：四、知识缺乏：11-1811-18 缺乏疾病知识；否认自身患有糖尿病缺乏疾病知识；否认自身患有糖尿病 护理问题内 科 护 理 学 病例汇报五、潜在并发症五、潜在并发症
11、：11-911-9 甲状腺危象甲状腺危象 糖尿病糖尿病;哮喘哮喘 依据：由于TH分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，病人感疲乏无力体重监测饮食护理：高热量高蛋白饮食，多饮水，避免刺激食 物，减少粗纤维饮食护理措施内 科 护 理 学 病例汇报用药护理：指导正确用药,不自行停药一、营养失调低于机体需要量一、营养失调低于机体需要量依据：实验室检查白蛋白 蛋白质分解加速。患者自诉活动量减少，活动后气喘休息与活动：评估目前活动与休息方式，制定合理计划环境：保持环境安静，避免嘈杂生活护理：协助病人完成日常生活自理 护理措施内 科 护 理 学 病例汇报二、活动无耐力二、活动无耐力依据：突出度：右眼
12、25mm 左眼 21mm。伴双眼睑肿胀，右眼结膜水肿，有不同程度的眼球运动受限。眼部护理：预防眼睛受到刺激和伤害,常使用眼药水；睡觉抬高头部，使用抗生素眼膏病情观察 三、有组织完整性受损的危险三、有组织完整性受损的危险 护理措施内 科 护 理 学 病例汇报护理措施内 科 护 理 学 病例汇报四、知识缺乏四、知识缺乏1.对疾病知识的缺乏，否认自身存在的疾病2型糖尿病 采取多种方法，指导病人及家属对疾病的认识，如讲解，发放宣传资料等。使患者正视自身的疾病，提高患者依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。2.暴躁，易怒 由于患者处于疾病的否认期，情绪上暴躁，给予患者心理护理。病室的环境要求安静，提高患
13、者的舒适度。家属要关心患者，避免一些引起患者情绪激动的因素。护理措施内 科 护 理 学 病例汇报五、潜在并发症五、潜在并发症：甲状腺危象1.避免诱因：指导病人进行正确的自我调理，避免感染，精神刺激，创伤等2.病情监测3.紧急处理配合：绝对卧床，立即给氧，建立静脉通路，及时按医嘱给予各类药物；密切观察病情4.对症护理：针对体温，情绪等给予相关护理严密监测血糖及生命体征，注意观察患者用药后的反应，向患者及其家属指导药物相关知识，嘱其加强自我监督。及时发现副反应并处理。根据患者症状给予相应护理，如：消化道不适可以嘱其在饭后服药，减少消化道粘膜的刺激，严重恶心，呕吐时遵医嘱停药。观察患者皮肤情况，有无
14、发红，红疹等等。内 科 护 理 学 病例汇报护理措施潜在的其他危险：潜在的其他危险：糖尿病，哮喘。患者血糖较高，可能与药物副作用有关。有哮喘史。患者治疗以药物治疗为主，但患者对药物副作用的知识缺乏，需要进行相关指导，及护理 Graves病内 科 护 理 学 病例汇报 Content 目录 一般情况及病史 身体评估 实验室检查 治疗方法 护理问题及措施 健康教育 1.疾病知识指导 帮助患者确认自身所存在的危险，及相应疾病知识和保护方法，教会其自我护理。指导病人加强自我保护。鼓励病人保持身心愉快，避免精神刺激或过度劳累。2.用药指导 指导病人遵医嘱按剂量、按疗程服药，不随意减量或停药。药物的副作用观察及处理。3.定期复查 指导病人掌握自我监测的方法，及定期复查的重要性。健康教育内 科 护 理 学 病例汇报4.饮食指导 患者目前饮食以高蛋白，高热量，忌碘低盐饮食健康教育内 科 护 理 学 病例汇报
