1、健康评估健康评估定义：是一个有计划地、系统地收集病人 的健康资料，并对资料的价值进行 判断，而后作出病人现存的和潜在 的健康问题的护理诊断的一门课。收集健康资料的方法收集健康资料的方法问诊：是评估者与评估对象之间进行 的目标明确和有序的交谈过程。体格检查：是检查者运用自己的感官或 借助检查器具来了解机体健康状况 的一组最基本的检查方法 关心、爱护病人；关心、爱护病人；注意环境、光线；注意环境、光线；前后洗手，避免交叉感染；前后洗手，避免交叉感染；取适宜的位置，指导患者配合；取适宜的位置，指导患者配合；按一定的顺序进行，全面而有重点；按一定的顺序进行，全面而有重点；手脑并用，动作轻柔、准确、规范
2、；手脑并用，动作轻柔、准确、规范；根据病情变化，随时复查根据病情变化，随时复查胸部的体表标志胸部的体表标志四四 角：角：胸骨角，腹上角，肩胛下角，肋脊角胸骨角，腹上角，肩胛下角，肋脊角四四 窝：腋窝，胸骨上窝，锁骨上窝，锁骨下窝窝：腋窝，胸骨上窝，锁骨上窝，锁骨下窝三三 区区：肩胛上区，：肩胛上区，肩胛下区，肩胛间区肩胛下区，肩胛间区8 线：线：前正中线，胸骨线，锁骨中线，前正中线，胸骨线，锁骨中线，腋前线，腋中线，腋后线，腋前线，腋中线，腋后线，肩胛线，后正中线肩胛线，后正中线肺和胸膜评估肺和胸膜评估胸部检查的顺序胸部检查的顺序视视、触、叩、听、触、叩、听前胸部、二侧胸部、背部前胸部、二侧胸
3、部、背部 视诊：是以视觉来观察患者的全身或局部状态 的检查方法 视诊内容：全身状况：年龄、性别；营养、发育；意识状态；面容、表情；体位、步态、姿势。局部表现：颜色、外形等 胸廓形状胸廓形状(Shape of the chest wall)常见胸廓畸形及其意义 呼吸运动呼吸运动(Breathing movement)呼吸运动的类型;呼吸困难的类型与特点 呼吸频率呼吸频率（Respiratory rate)呼吸过速;呼吸过缓 呼吸节律呼吸节律(Pattern of respiratory)潮式呼吸;间停呼吸;叹息样呼吸胸廓形状胸廓形状（一）正常胸廓：前后径：横径（一）正常胸廓：前后径：横径=1：1
4、.5,两侧对称。两侧对称。（二）（二）病理胸廓病理胸廓：1.扁平胸：前后径扁平胸：前后径 横径横径1/2 2.桶状胸：前后径桶状胸：前后径=横径，胸廓呈圆桶形。横径，胸廓呈圆桶形。3.佝偻病胸：佝偻病胸：（1）鸡胸：前后径鸡胸：前后径 横径横径 （2）佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处 隆起，形成串珠状隆起，形成串珠状呼吸运动呼吸运动正常正常呼吸运动呼吸运动 腹式呼吸和胸式呼吸：腹式呼吸和胸式呼吸：男性和儿童：以腹式呼吸为主（膈肌运动），男性和儿童：以腹式呼吸为主（膈肌运动），女性女性 以胸式呼吸为主（肋间肌运动）以胸式呼吸为主（肋间肌运动）异常异常呼吸呼
5、吸运动运动 1.呼吸类型的改变呼吸类型的改变 （1）胸式呼吸）胸式呼吸一见于肺、胸膜、胸壁病变。一见于肺、胸膜、胸壁病变。(2)腹式呼吸腹式呼吸一见于腹一见于腹水、肝脾肿大、腹腔内瘤水、肝脾肿大、腹腔内瘤 2.呼吸困难呼吸困难 （1）吸气性呼吸困难：上呼吸道阻塞）吸气性呼吸困难：上呼吸道阻塞 （2）呼气性呼吸困难：上呼吸道阻塞）呼气性呼吸困难：上呼吸道阻塞 (3)混合性呼吸困难：大量胸腔积液、气胸混合性呼吸困难：大量胸腔积液、气胸 正常成人呼吸频率：正常成人呼吸频率：16-18次次/分分；R：P为1：4T 上升上升 1C，R增加增加4次次呼吸过速呼吸过速 24次次/分分呼吸过缓呼吸过缓 12
6、次次/分分呼吸深度的变化呼吸深度的变化正常正常：面呼：面呼 吸，呼吸，呼/吸吸 2 2：1 1异常：异常：潮式呼吸 间停呼吸 叹息样呼吸潮式呼吸潮式呼吸陈施式呼吸1.1.特点：不同呼吸深度的周特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停期性变化，并与呼吸暂停交替出现交替出现.2.2.浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢停停3.3.呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低 4.4.常见：心衰、尿毒症常见：心衰、尿毒症间停呼吸间停呼吸特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前正常呼吸节律中插入一次深大呼吸正常呼吸节律中插入一次
7、深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性 触诊触诊是检查者通过是检查者通过手手与被检查者与被检查者体表局部体表局部接触后的接触后的感觉感觉或被检查者的或被检查者的反应反应发现发现其身体某部有无异常的检查方法其身体某部有无异常的检查方法 气管位置气管位置 胸廓扩张度胸廓扩张度 语音震颤语音震颤 胸膜摩擦感胸膜摩擦感两手置肋缘两手置肋缘处处拇指指向拇指指向剑突剑突 1.1.一侧活动度减弱：胸腔积液、气胸、一侧活动度减弱：胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等肺炎、肺不张等 2.2.双侧减弱：肺气肿双侧减弱：肺气肿.支气管炎等支气管炎等 临床意义：临床意
8、义：正常：正常：成成 儿，瘦儿，瘦 胖胖 右上右上 左上，右胸下左上，右胸下 上上顺序顺序 上上 下下 内内 外外机制：机制：声带振动产生声波声带振动产生声波气管气管 支气管支气管肺泡肺泡胸壁胸壁 手掌手掌腹侧腹侧手掌尺手掌尺侧侧语颤语颤：肺实变肺实变 如大叶肺炎。如大叶肺炎。肺内浅在大空洞肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿如肺结核、肺脓肿 语颤语颤：肺泡内含气量过多；肺泡内含气量过多；支气管阻塞；支气管阻塞；大量胸腔积液或气胸；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。胸壁皮下气肿。机制：机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼
9、 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉摩擦的感觉 特点：特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：病因：胸膜炎（干性）胸膜炎（干性）叩诊：是指用手指叩击或手掌拍击被检查部位叩诊：是指用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据听到的震动体表，使之震动而产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法间接叩诊法：检查者以左手中指第二指节紧贴间接叩诊法：检查者以左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其余手指稍抬起，勿与体表接触。叩诊部位，其余手
10、指稍抬起，勿与体表接触。右手自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二右手自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节前端指节前端叩诊音的特点与意义叩诊音的特点与意义叩诊方法叩诊方法l 左手中指做扳指左手中指做扳指 l 叩诊时应以腕叩诊时应以腕.掌关节的活动为主掌关节的活动为主 l 叩击动作要灵活叩击动作要灵活.下迅速下迅速.富有弹性富有弹性 l 每次扣击每次扣击23下下,在同一部位可叩打在同一部位可叩打23次次 间接叩诊间接叩诊 上上 下下 内内 外外 正常胸部有正常胸部有四种四种叩诊音叩诊音 正常肺部的叩诊音及分布正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音正常肺部的叩诊音呈清音 胸壁厚薄及邻近器
11、官均可影响叩诊音。胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音。前胸前胸:右肺上部比左肺上部浊右肺上部比左肺上部浊,左前左前3.43.4肋间比右则浊肋间比右则浊 背比前浊背比前浊 背部背部:背上部比背下部浊背上部比背下部浊 右腋下部较浊右腋下部较浊 腋部腋部:左腋前线下部左腋前线下部:为鼓音为鼓音(TraubeTraube区区)正常肺部叩诊音正常肺部叩诊音 肺界（上、下）肺界（上、下）肺下界移动度肺下界移动度 音音调调音音响响时时间间正常情况正常情况病理情况病理情况实音实音高高 弱弱短短心、肝（未被肺组心、肝（未被肺组 织覆盖处）织覆盖处）肺实变、肺实变、胸腔积液胸腔积液浊音浊音心、肝（被肺组织心、肝（被
12、肺组织 覆盖处）覆盖处）肺炎肺炎清音清音肺部肺部过清音过清音儿童儿童肺气肿肺气肿鼓音鼓音低低 强强长长胃泡区及腹部胃泡区及腹部肺内空洞、肺内空洞、气胸等气胸等清清 音音特点：特点：呈中低音调，具有良好的持久性呈中低音调，具有良好的持久性 上上 下，右上下，右上 左上左上浊浊 音音 特点特点:叩诊音较短，高调而不响亮叩诊音较短，高调而不响亮 病因：病因：1.1.肺组织含气量减少的病变：肺组织含气量减少的病变：肺广泛纤维肺广泛纤维化、肺不张等化、肺不张等 肿瘤、肿瘤、肺脓肿肺脓肿 3.3.胸壁的病变：水肿、肿瘤等胸壁的病变：水肿、肿瘤等 肺肺炎、结核、肺梗塞、炎、结核、肺梗塞、2.2.肺内不含气的
13、占位病变：肺内不含气的占位病变：实实 音音 浊音的极端表现浊音的极端表现 胸腔积液胸腔积液鼓鼓 音音 空气封闭于空腔中空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮音调较清音为高，强度中等而响亮 病因：病因：气胸气胸 靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺结核、肺脓肿靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺结核、肺脓肿过过 清清 音音 较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较清音音调为低，有较深的回响，声音相对 较强，极易听见，持久性良好，较强，极易听见，持久性良好，近似叩空盒子的声响近似叩空盒子的声响 见于肺气肿见于肺气肿肺部定界叩诊肺部定界叩诊 1.1.肺上界肺上界一肺尖宽度一肺尖宽度 (2)(2)正常值正常
14、值:4:4 6cm 6cm (3)(3)意义意义:缩小缩小:见于肺结核见于肺结核 增宽见于肺气肿增宽见于肺气肿 2.2.肺下界肺下界 (1)(1)检查方法及正常值检查方法及正常值:平静呼吸时平静呼吸时,于于锁骨中线锁骨中线、腋中线腋中线 、肩胛线肩胛线从上向下叩从上向下叩,由由清音叩至浊音清音叩至浊音的点的点:分别为分别为6 6、8 8肋间及第肋间及第1010肋骨肋骨 (2)(2)意义意义:肺下界降低肺下界降低:见于肺气肿见于肺气肿.腹腔内脏下垂腹腔内脏下垂 (1)(1)检查方法检查方法:自斜方肌前缘中央部开始自斜方肌前缘中央部开始,先向外、后向内先向外、后向内 均标记从清音至浊音的那一点均标
15、记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖清音带的长度为肺尖 的宽度。的宽度。肺下界上升肺下界上升:见于胸腔积液见于胸腔积液.隔肌上升隔肌上升 肺下界移动：深吸气与深呼气时肺下界移动的范围肺下界移动：深吸气与深呼气时肺下界移动的范围 (1)(1)方法方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次 肺下界肺下界.记下从清音至浊音的那一点记下从清音至浊音的那一点 (2)(2)正常值正常值:深吸气与深呼气两点间距为深吸气与深呼气两点间距为6 6 8cm8cm (3)(3)意义意义:肺下界移动度正常：胸膜无粘连肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好肺组织弹性好 肺下
16、界移动减弱肺下界移动减弱:A.:A.肺组织弹性减弱肺组织弹性减弱.(.(肺气肿肺气肿)肺炎肺炎 B.B.肺萎缩肺萎缩:肺不张肺不张.肺纤维化肺纤维化 肺下界移动度叩不出肺下界移动度叩不出:胸腔积液胸腔积液.积气积气.胸膜粘连胸膜粘连 听诊听诊听诊：是以听觉听取发自身体各部的声音，判断其正常与否的检查方法听诊注意事项：环境要安静、温暖、避风；根据病情，嘱病人采取适当的体位；听诊前，应检查听诊器耳件及管腔；听诊时，体件要紧贴被检查部位，注意力要集中，摒除干扰音 正常呼吸音：种类、特点、部位正常呼吸音：种类、特点、部位 异常呼吸音：类型及其临床意义异常呼吸音：类型及其临床意义 罗音：干、湿罗音各自的
17、形成机制、罗音：干、湿罗音各自的形成机制、听诊特点、分类和临床意义听诊特点、分类和临床意义 听诊听诊内容内容 1.1.呼吸音呼吸音 2.2.啰音啰音 3.3.语音共振语音共振 4.4.胸膜摩擦音胸膜摩擦音1.支气管呼吸音支气管呼吸音 2.肺泡呼吸音肺泡呼吸音 3.支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 2.2.呼气音调高，响些，比吸气相长。呼气音调高，响些，比吸气相长。病理性：病理性：肺组织实变肺组织实变压迫性肺不张压迫性肺不张肺内大空腔肺内大空腔3.3.正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部背部 S6S6、S7S7及及T1T1、T2T2附近。附近。1.1.
18、吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流 而产生的声音。而产生的声音。“哈！哈！”肺肺 泡泡 呼呼 吸吸 音音1.1.细支气管及肺泡产生细支气管及肺泡产生,肺泡弹性的变化肺泡弹性的变化和和 气流的振动气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素是肺泡呼吸音形成的主要因素 3.3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短呼气时音调较低，音响较弱，时相较短 2 2.柔和吹风样的柔和吹风样的Fu-FuFu-Fu声声 1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进2
19、.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等 2.酸中毒酸中毒肺泡呼吸音减弱或消失1.1.肺泡呼吸音传导障碍肺泡呼吸音传导障碍 2.2.影响胸廓或肺的扩张影响胸廓或肺的扩张 3.3.通气动力不足通气动力不足 4.4.通气阻力增加通气阻力增加 进入肺泡的空气流量减少或流速减慢进入肺泡的空气流量减少或流速减慢 呼气相与吸气相时间相等，音调相同呼气相与吸气相时间相等，音调相同 正常人：胸骨角，肩胛间区正常人：胸骨角，肩胛间区T3T3、T4T4水平、肺尖部水平、肺尖部 病理：病理：1.1.肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂 并存时并存时
20、2.2.深部实变区被正常肺组织遮盖时，深部实变区被正常肺组织遮盖时，见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期啰 音定义定义:呼吸音以外的呼吸音以外的附加音附加音 分类分类:干啰音干啰音 湿啰音湿啰音 干啰音(哮鸣音)机制机制:由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。干啰音 持续时间较长 带乐音的呼吸附加音，音调较高 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 部位不固定，易变性特点：干啰音的分类 哨笛音哨笛音(Wheeze)(Wheeze)鼾音鼾音(S
21、onorous)(Sonorous)音调音调 高高 低低 性质性质 乐音性乐音性 鼾鼾 声声 部位部位 较小的支气管较小的支气管 气管或主支气管气管或主支气管 或细支气管或细支气管双侧性双侧性:1.1.慢性支气管炎慢性支气管炎 2.2.支气管哮喘支气管哮喘 3.3.心源性哮喘心源性哮喘局限性局限性:1.1.支气管内膜结核支气管内膜结核 2.2.肿瘤肿瘤 临 床 意 义机制：机制：1.吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 2.2.由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当 吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音湿啰音1.断续而短暂，一次即连续多个出现 2.吸气时或吸气终末时较
22、为明显 3.部位比较固定和局限 4.大中小水泡音可同时存在 5.咳嗽或排痰后可减轻或消失 特点：湿啰音按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:1.1.捻发音捻发音 2.2.细湿啰音细湿啰音 3.3.中湿啰音中湿啰音 4.4.粗湿啰音粗湿啰音湿啰音大水泡音产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等心力衰竭、肺水肿、支扩等湿啰音小水泡音发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎湿啰音捻发音1.1.极细而均匀一致的湿啰音，
23、颇似耳边用极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音手指捻发的声音 2.2.特征特征:音调高音调高 ，大小一致，深吸气末听及，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后不消失咳嗽后不消失 3.3.生理性：老年人，长期卧床的病人生理性：老年人，长期卧床的病人 4.4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎湿啰音捻发音的机制细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音湿啰音湿啰音的临床意义满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎 两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管
24、肺炎 局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在 小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎湿啰音 支气管语音、支气管语音、胸语音、胸语音、羊鸣音、羊鸣音、耳鸣音耳鸣音 1.1.支气管语音支气管语音-语音共振语音共振，伴语颤，伴语颤，叩浊，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。闻及病理性支气管呼吸音。2.2.羊鸣音羊鸣音-语音强度语音强度，性质发生变化，颇似，性质发生变化，颇似“羊叫声羊叫声”Yi-aYi-a常在胸水的上方肺受压区域或肺常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及实变伴少量胸腔积液的部位听及 语音传导种类语音传导（语音共振）语音传导（语音共振）机制：机制：嘱患者发嘱患者发“Yi
25、”Yi”长音，用听诊器在胸壁上长音，用听诊器在胸壁上 病理：病理：1.1.语音传导语音传导-肺内有实变或空洞肺内有实变或空洞 2.2.语音传导语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、支气管阻塞、胸腔积液、积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等 疾病疾病 语音传导（语音共振）语音传导（语音共振）产生机制：产生机制：与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩 耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音 特点：特点：1.1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失 2.2.最常听到的部位是前下侧胸壁最常听到的部位是前下侧胸壁 3.3.变化快，短期内出现短期内消失变化快，短期内出现短期内消失 4.4.常伴有胸痛。常伴有胸痛。胸膜摩胸膜摩擦擦音音临床意义见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，胸膜摩胸膜摩擦擦音音
