1、如何如何组织组织重症重症监护监护治治疗疗病房病房(ICU)(ICU)对对治治疗护疗护理有影响理有影响吗吗？Margaret M.Parker,MD,FCCMSCCM 2004 年主席年主席儿科重症儿科重症监护监护治治疗疗室主任室主任纽约纽约州立大学石溪分校州立大学石溪分校2ICU 的的顾虑顾虑 人口的老化人口的老化导导致致对对重症重症监护监护治治疗疗的需的需求大幅增加求大幅增加 很多不同种很多不同种类类的的ICU用不同的治用不同的治疗疗模模式式处处理重症病人理重症病人 在美国，在美国，ICU治治疗仅疗仅管只占管只占10%住院病住院病床，却占据床，却占据30%医院所有医院所有费费用用3常常见见的
2、的ICU治治疗疗模式模式 单单独医独医师师模式模式 病人的主治医师提供所有的ICU治疗 多种多种顾问顾问模式模式 病人的治疗根据家庭医师和专科医师的意见来决定 全全职职特特护护医医师师模式模式 病人的治疗大部分或者全部由特护医师来主导 上述模式的上述模式的组组合合4谁谁是特是特护护医医师师?受受过过危重病危重病监护监护治治疗训练疗训练并且并且获获得相关得相关执执照的医照的医师师 在美国，特在美国，特护护医医师师常常拥拥有内科，外科，麻醉有内科，外科，麻醉学，小儿科等学，小儿科等专专科培科培训训 最理想的情况下最理想的情况下，特特护护医医师师不不仅仅主主导导病人病人的治的治疗疗，同，同时时也也负
3、责负责ICU的的组织组织和管理和管理5ICU组织结组织结构构 不同的不同的ICU组织组织模式模式导导致不同的特致不同的特护护医医师职责师职责和和ICU队队伍伍组织结组织结构构 在美国，特在美国，特护护医医师领导师领导的整体的整体协调协调的的医医疗疗小小组组是小儿是小儿ICU最常最常见见的模式的模式 在欧洲和澳大利在欧洲和澳大利亚亚，ICU几乎都采用特几乎都采用特护护医医师师主主导导模式模式6Right Care,Right Now 对对病人的治病人的治疗疗由一由一组组整体整体协调协调的的专职专职的的专业专业人人员员来提供来提供 重点重点应该应该放在整体放在整体协调协调的的队队伍，而不是个伍，而
4、不是个别职业别职业 信奉信奉这样这样一个主一个主张张：医：医疗疗小小组应该组应该有一个有一个受受过训练过训练的在的在场场的特的特护护医医师师来来领导领导7所需所需队队伍成伍成员员以达到最好的治以达到最好的治疗疗效果效果 特特护护医医师师 危重病危重病专业护专业护士士 药剂师药剂师 呼吸呼吸临临床医学家床医学家 医医师师助理助理 专专科医科医师师 主要治主要治疗疗医医师师 高高级护级护士士 其它其它专业专业人人员员 病人和家属病人和家属8整体整体协调协调的的专职专职的的专业专业人人员队员队伍伍 整体整体协调协调的的:分享知分享知识识和和专业专业技能；互相沟技能；互相沟通通联络联络 队队伍伍:诚诚
5、致的合作致的合作;互相尊重互相尊重 专职专职:对对病人和科室病人和科室负责负责；在；在ICU 工作工作时对时对危重病人的治危重病人的治疗疗就是最高的就是最高的职责职责 专业专业人人员员:受受过过培培训训的，有能力的，的，有能力的，经过认经过认证证的，有的，有经历经历的的9为为什么要由特什么要由特护护医医师师来来领导领导医医疗疗小小组组?有益于医有益于医师师:提高病人的提高病人的预预后，增后，增强强与家属的沟通与家属的沟通 节节省主治医省主治医师师和其它和其它顾问顾问医医师师的的时间时间和精力和精力 减少主治医减少主治医师师到医院和夜晚到病房的到医院和夜晚到病房的需要需要10为为什么要由特什么要
6、由特护护医医师师来来领导领导医医疗疗小小组组?有益于医院有益于医院:减少病人呆在减少病人呆在ICU的的时间时间，降低成本，降低成本 更加更加协调协调的病人管理，有效的加的病人管理，有效的加强强病病人从急人从急诊诊室到手室到手术术室的流室的流动动 减少不恰当的病人入住减少不恰当的病人入住ICU 减少减少ICU辅辅助支出助支出11为为什么要由特什么要由特护护医医师师来来领导领导医医疗疗小小组组?有益于病人有益于病人:减少并减少并发发症，降低死亡率，提高医症，降低死亡率，提高医疗质疗质量量 缩缩短呆在短呆在ICU和医院的和医院的时间时间 减少使用机械透气减少使用机械透气 与病人和家属更好的沟通与病人
7、和家属更好的沟通 团队团队精神有益于治精神有益于治疗疗决定的建决定的建议议12ICU组织对预组织对预后的影响后的影响 对对13所三重医院所三重医院5030位病人位病人进进行治行治疗疗和和预预后的前瞻性研究后的前瞻性研究.用用诊诊断，治断，治疗疗迹象迹象，以及以及APACH II分数衡量分数衡量多多层层次死亡危次死亡危险险.一所医院一所医院报报告明告明显显的的预预后改后改进进(41位死亡相位死亡相对对於於69位位预测预测,p0.0001)Knaus,Ann Intern Med,198613ICU组织对预组织对预后的影响后的影响 一所医院一所医院报报告明告明显显不利的不利的预预后后(52位位死亡
8、死亡 相相对对于于 33位位预测预测,p0.0001)治治疗疗的的协调协调和和ICU员员工的合作互工的合作互动动与与不同不同观测结观测结果的相关性要大于医院果的相关性要大于医院的管理的管理结结构和医院是否教学性的构和医院是否教学性的Knaus,Ann Intern Med,198614ICU 雇用雇用职员对预职员对预后的影响后的影响 对对大学附属医院大学附属医院ICU前瞻性定群前瞻性定群调查调查研究研究 连续连续124位病人住入开放式位病人住入开放式ICU，然后，然后ICU 改改变变成封成封闭闭式式121位病人入住位病人入住 结结果果:死亡率，使用机械透气的死亡率，使用机械透气的时间时间，呆在
9、，呆在ICU的的时间时间，所耗，所耗资资源，病人和家属的源，病人和家属的满满意意程度程度Carson,JAMA,199615ICU 雇用雇用职员对预职员对预后的影响后的影响 封封闭闭式式ICU,实际实际/预测预测 死亡率死亡率=0.78(31.4%vs 40.1%).开放式开放式ICU,实际实际/预测预测 死亡率死亡率=0.90(22.6%vs 25.2%)在封在封闭闭式式ICU病人平均住病人平均住3.7天，天，开放式开放式 3.9天天(p=0.79)在封在封闭闭式，病人和家属式，病人和家属对对治治疗疗更充更充满满信心信心(41%vs 7%)Carson,JAMA,199616ICU 雇用雇用
10、职员对预职员对预后的影响后的影响 对对开放式开放式ICU(125位病人位病人)，然后封，然后封闭闭式式ICU(149位病人位病人)各各6个月的回个月的回顾顾性研究性研究 结结果果:患病率，患病率，死亡率，入住死亡率，入住ICU的的长长短短 在封在封闭闭式式ICU，患病率和并，患病率和并发发症都低于开放症都低于开放式式ICU(6%对对 14.4%,p=0.012,和和 44%对对 56%,p=0.002)Ghorra,Ann Surg,199917ICU 雇用雇用职员对预职员对预后的影响后的影响 肾肾衰竭率在封衰竭率在封闭闭式式ICU较较低低(2.7%对对 2.8%,p=0.001)两两组组都有
11、用都有用PA导导管，中央和管，中央和动动脉脉导导管，抗生管，抗生素。在封素。在封闭闭式式ICU，剂剂量和量和频频率都比率都比较较少少 在由特在由特护护医医师师管理下的外科管理下的外科ICU，病人的死，病人的死亡率和并亡率和并发发症都减少症都减少Ghorra,Ann Surg,199918ICU 雇用雇用职员对预职员对预后的影响后的影响 对对一所医院一所医院ICU封封闭闭前后病人前后病人进进行回行回顾顾性性分析，同分析，同时对时对附近一个开放式附近一个开放式ICU作前瞻作前瞻性比性比较较 病患程度用病患程度用MPM来衡量。来衡量。结结果包括死亡果包括死亡率，入住率，入住ICU和医院的和医院的时间
12、长时间长短，用机械短，用机械通气的天数通气的天数Multz AJRCCM 199819ICU 雇用雇用职员对预职员对预后的影响后的影响 在封在封闭闭式式ICU，ICU和医院入住和医院入住时间较时间较短短(前瞻前瞻性性 6.1 对对 12.6 天天,p0.0001;回回顾顾性性 6.1 对对 9.3 天天,p0.05)在封在封闭闭式式ICU，用机械通气的天数用机械通气的天数较较低低(前瞻前瞻性性 2.3 对对 8.5 天天,p0.0005;回回顾顾性性 3.3 对对 6.4 天天,p 12 并并发发症减少症减少(死亡率无差死亡率无差别别)Hanson,Crit Care Med,199922IC
13、U 雇用雇用职员对预职员对预后的影响后的影响 对对位於位於马马里里兰兰州的施行腹主州的施行腹主动动脉手脉手术术的医的医院院进进行行观观察研究察研究 对对2987位病人出院数据位病人出院数据进进行分析，同行分析，同时对时对39位位ICU主任主任调查获调查获得得ICU组织组织特徵数据特徵数据 主要的主要的结结果果测测量量:住院死亡率，入住医院和住院死亡率，入住医院和ICU时间时间的的长长短短Pronovost,JAMA,199923ICU 雇用雇用职员对预职员对预后的影响后的影响 住院死亡率住院死亡率变变化从化从0%到到66%多多变变量分析表明：没有特量分析表明：没有特护护医医师师每天的每天的临临
14、床床查查看是与死亡率看是与死亡率(OR 3.0,95%CI 1.9-4.9),心心脏脏停博停博(OR 2.9),急性急性肾肾衰竭衰竭(OR 2.2),败败血症血症(OR 1.8),小片渗流小片渗流(OR 6.4),and 重新插管重新插管(OR 2.0)的三倍增加相关的三倍增加相关,但是与但是与外科并外科并发发症无关症无关Pronovost,JAMA,199924危重病治危重病治疗疗模式模式多学科工作多学科工作组为组为危重病治危重病治疗疗确定了确定了临临床床医医师师角色和最佳操作模式角色和最佳操作模式对对危重病治危重病治疗疗模式和与模式和与实实践者相关的文践者相关的文献献进进行行归类归类研究研
15、究 Brilli CCM 200125危重病治危重病治疗疗模式模式与医与医疗疗小小组组中的中的护护士，呼吸士，呼吸疗疗法法师师，药药剂师剂师，以及其他医，以及其他医务务人人员协调员协调合作合作使用使用标标准，准，协议协议,和指南来保障治和指南来保障治疗疗的的一致性一致性强调强调工作者的工作者的认证认证，研究、培，研究、培训训、道德、道德问问题题，以及病人的，以及病人的协协助助Brilli CCM 200126危重病治危重病治疗疗模式模式强强有力的有力的证证据表明：据表明：临临床床药剂师药剂师在在ICU查查房可减少房可减少处处方差方差错错，减低医，减低医疗疗成本成本护护士士严严重重负负荷超荷超载
16、载是于危重病患者死是于危重病患者死亡率增加相关的亡率增加相关的配置全配置全职职的的呼吸呼吸疗疗法法师师可以减少病人可以减少病人用机械通气的用机械通气的时间时间，减少病人在，减少病人在ICU的的时间时间，降低，降低ICU成本成本Brilli CCM 200127危重病治危重病治疗疗模式模式文献文献资资料很清楚地支持料很清楚地支持这这种模式：种模式：专职专职的的ICU人人员员，特，特护护医医师师，护护士，呼吸士，呼吸疗疗法法师师，药剂师药剂师象一只象一只队队伍伍样样工作。工作。领导这领导这只多种只多种职业队职业队伍的就是一位全伍的就是一位全职职的，受的，受过过培培训训的，在的，在场场的特的特护护医
17、医师师。Brilli CCM 200128ICU 雇用雇用职员对预职员对预后的影响后的影响 文献文献检检索：索：ICU医医师职员师职员与与预预后的关系研后的关系研究究 27项观项观察研究：分察研究：分类为类为ICU低低强强度度(没有特没有特护护医医师师，自，自选顾问选顾问)和高和高强强度度ICU(规规定使定使用特用特护护医医师顾问师顾问或者封或者封闭闭式式ICU)Pronovost,JAMA 200229ICU 雇用雇用职员对预职员对预后的影响后的影响 这这些研究来自北美，欧洲和些研究来自北美，欧洲和亚亚洲；来自医洲；来自医学研究中心和社区医院；来自教学和非教学研究中心和社区医院；来自教学和非
18、教学医院学医院 研究研究报报告了医院和告了医院和ICU的死亡率以及住院的死亡率以及住院时间时间的的长长短短Pronovost,JAMA 200230ICU 雇用雇用职员对预职员对预后的影响后的影响 研究研究质质量特徵量特徵:从由於混淆从由於混淆导导致的偏差来看：致的偏差来看：21项项研究有小研究有小风风险险；6项项研究有中等研究有中等风险风险 21项项使用了被确使用了被确认认的的风险调风险调整整过过的生理学方法的生理学方法 没有没有证证据据显显示医院死亡率漏斗示医院死亡率漏斗图图的偏差的偏差Pronovost,JAMA 200231ICU 雇用雇用职员对预职员对预后的影响后的影响 17项项研究
19、中的研究中的16项项表明高表明高强强度度组组的医院死的医院死亡率亡率较较低，其它研究没有低，其它研究没有统计统计学上的明学上的明显显不不同。同。RR估估值值高高强强度度组对组对低低强强度度组组是是0.71(95%CI 0.62-0.82)15项项研究中的研究中的14项项表明高表明高强强度度组组的的ICU死死亡率亡率较较低。低。RR估估值值高高强强度度组对组对低低强强度度组组是是 0.61(95%CI,0.50-0.75)Pronovost,JAMA 200232ICU 雇用雇用职员对预职员对预后的影响后的影响 13项项研究中的研究中的10项项表明高表明高强强度度组组的医院住的医院住院院时间时间
20、减少了；减少了；1项项研究表明住院研究表明住院时间时间增加增加了了(它比它比较较一个神一个神经经外科学外科学ICU和一个普通和一个普通ICU)18项项研究中的研究中的14项项表明高表明高强强度度组组的的ICU住住院院时间时间减少了；减少了；1项项研究表明研究表明ICU住院住院时间时间增加了增加了(它比它比较较一个神一个神经经外科学外科学ICU和一个和一个普通普通ICU)Pronovost,JAMA 200233ICU 雇用雇用职员对预职员对预后的影响后的影响 结论结论:在在ICU雇用特雇用特护护医医师师明明显显地降低了地降低了医院和医院和ICU的死亡率，减少了病人在的死亡率，减少了病人在ICU
21、和医院住院和医院住院时间时间。这这个个发现对发现对不同人口和不同人口和不同医院不同医院设设置都具有一致性。医院住院置都具有一致性。医院住院时时间间和死亡率的改善表明和死亡率的改善表明ICU结结果的差异不果的差异不仅仅是不同的出院是不同的出院实实践践导导致的。致的。Pronovost,JAMA 200234终结终结 一个一个协调协调的的队队伍所提供的危重病治伍所提供的危重病治疗疗会会给给病人和医院病人和医院带带来最好的来最好的结结果果 一名一名经经培培训训的，在的，在场场的特的特护护医医师师是是这这只只队队伍最有效的伍最有效的领导领导 这这只只专职专职的医的医务务人人员组员组成的成的联联合合队队伍能伍能确保每一位危重病患者得到确保每一位危重病患者得到 Right Care,Right Now.35Right Care,Right Now 在正确的片刻提供最确切适当的治在正确的片刻提供最确切适当的治疗疗以以达到最好的病人达到最好的病人预预后后:一只由特一只由特护护医医师师主主导导的的专职专职的医的医务务人人员组员组成成的的联联合合队队伍伍 把注意力集中于每一个病患者的治把注意力集中于每一个病患者的治疗疗和和ICU整体的整体的组织组织与管理与管理
