1、ICUICU患者镇痛镇静的护理患者镇痛镇静的护理目录12354ICU 患者为什么要镇静镇痛镇静镇痛的目的和意义ICU常用的镇静镇痛药常见镇静镇痛效果评估镇静镇痛患者的护理你看到了你看到了你想到了你想到了？重症患者处于强烈的应激环境中重症患者处于强烈的应激环境中 ICUICU不良经历的后果：引发高度应激不良经历的后果：引发高度应激高度应激焦虑和躁动可引发意外拔管伤口裂开血压升高、心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗增加心律失常有调查显示有调查显示患者有痛苦的记忆！患者有痛苦的记忆！患者在患者在ICUICU期间存在焦虑和躁动！期间存在焦虑和躁动！ICUICU患者有谵妄的症状！患者有谵妄的症状！No pl
2、ace is more phobic than ICUNo place is more phobic than ICU！下辈子打死也不去下辈子打死也不去ICU!ICU!50%80%70%一、为什么要镇痛镇静？一、为什么要镇痛镇静？(1)(1)自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。(2)(2)环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等机器声、报警声、呼喊声等)，睡眠剥，睡眠剥夺，邻
3、床患者的抢救或去世等。夺，邻床患者的抢救或去世等。(3)(3)隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。床。(4)(4)对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。惧，对家人的思念与担心等。有少数报道还指出，对非常危重的患者，诱导并较长时有少数报道还指出，对非常危重的患者，诱导并较长时间维持一种低代谢的休眠状态，可减少各种应激和炎性间维持一种低代谢的休眠状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。损伤，减轻器官损害。镇静是镇静是ICUICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节使
4、危重患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危使危重患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标重病临床医生的普遍追求和目标使用镇静药保持患使用镇静药保持患者安全和舒适是者安全和舒适是ICUICU治疗最基本的环节。治疗最基本的环节。-美国危重病患者镇痛镇静药物持续应美国危重病患者镇痛镇静药物持续应用的临床实践指南用的临床实践指南二、镇痛镇静的目的和意义二、镇痛镇静的目的和意义(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。交感神经系统的过度兴奋。(2)帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除
5、患者对其帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在在ICU治疗期间病痛的记忆。治疗期间病痛的记忆。(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为识行为(例如挣扎例如挣扎)干扰治疗，保护患者的生命安全。干扰治疗，保护患者的生命安全。(4)降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。轻各器官的代谢负担。ICUICU患者镇痛镇静治疗的特点患者镇痛镇静治疗的特点
6、提出程序化镇静的需求提出程序化镇静的需求 强调强调“适度适度”的概念的概念 遗忘效应遗忘效应 安全和舒适安全和舒适程序化镇静程序化镇静定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括镇静方案的深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括镇静方案的设计、镇静镇痛监测与评估、每日唤醒、镇静镇痛的撤设计、镇静镇痛监测与评估、每日唤醒、镇静镇痛的撤离。离。丙泊酚丙泊酚500mg500mg或或200mg200mg、咪唑安定、咪唑安定50mg50mgICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例根据患者循环状态、呼吸机设置水
7、平、中枢神经系统功根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4Ramsay3-4级或级或RASS 0 -2RASS 0 -2分。同时评价镇痛需求分。同时评价镇痛需求程序化镇静目标及药物使用程序化镇静目标及药物使用 维持量维持量 负荷量负荷量ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内停药，观察患者反应，重新镇静每小时增加药物1-2ml维持原剂量继续输注镇静评估与镇静剂量调整镇静评估与镇静剂量调整！每日唤醒的方法每日唤醒的
8、方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少3434个简单问题个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静并至目标镇静水平（重新给以镇静并至目标镇静水平（RASSRASS评分评分0-20-2分分）待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静每日唤醒时需观察的指标每日唤醒时需观察的指标每日唤醒的注意事项每日唤醒的注意事项哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等 每日唤醒对患者的益处有理论依据每日唤醒对患者的益处有理论依据 每日唤醒前需对患者进行安全性筛查每日唤醒前需对患
9、者进行安全性筛查 实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件的发生实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件的发生禁忌症禁忌症意外拔管的风险防范意外拔管的风险防范镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离撤离要求撤离要求医护目标一致，制定实施计划，达成共识医护目标一致，制定实施计划，达成共识增加护理人员配置，预防意外事件发生增加护理人员配置，预防意外事件发生相应药物的使用，减少戒断反应相应药物的使用，减少戒断反应要让整个团队明白：坚持到底就是胜利！要让整个团队明白：坚持到底就是胜利！镇痛药物：镇痛药物：吗啡吗啡芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼曲马多曲马多哌替啶等哌替啶等镇静药物：镇静药物：安定安定苯二氮
10、卓类苯二氮卓类药物（咪唑药物（咪唑安定）安定）异丙酚异丙酚右美托咪啶右美托咪啶等等三、常用镇静镇痛药物三、常用镇静镇痛药物理想的镇痛药物：理想的镇痛药物：起效快，易调控，用量少，较少代谢产物蓄积及费用低廉起效快，易调控，用量少，较少代谢产物蓄积及费用低廉理想的镇静药物：理想的镇静药物：作用迅速且持续时间可预测作用迅速且持续时间可预测 对呼吸、循环影响小对呼吸、循环影响小 具有遗忘作用以及抗焦虑和具有遗忘作用以及抗焦虑和/或镇痛作用或镇痛作用 无药物蓄积作用无药物蓄积作用 实施治疗简单、药供方便且价格低廉实施治疗简单、药供方便且价格低廉 具有拮抗剂具有拮抗剂镇静和镇痛的基础治疗镇静和镇痛的基础治
11、疗患者的体位、姿势的变化患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音噪音减少干扰减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检（尽量有计划的实施采血、体检等）等）建立接近建立接近正常的睡眠周期正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度对清醒患者，采取灵活的家属探视制度药代学药代学-异丙酚异丙酚分布半衰期：分布半衰期：2-4分钟分钟消除半衰期：消除半衰期：1-3小时小时特点：镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于特点：镇静作用强、起
12、效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制控制，被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻醉，广被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻醉，广泛应用于泛应用于ICU镇静镇静代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过盐结合物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时无蓄积。反复给药或静脉输注时无蓄积。使用剂量与方法使用剂量与方法麻醉负荷剂量：麻醉负荷剂量：1.5-2.
13、5mg/kg，1-2分钟起效，分钟起效，10-15分钟分钟苏醒，维持剂量：苏醒，维持剂量：4-9mg/kg/h，30分钟左右苏醒分钟左右苏醒镇静负荷剂量镇静负荷剂量0.25-1 mg/kg，维持，维持0.4-4 mg/kg/h以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药速率的变化，很快达到和维度为指标，由计算机控制给药速率的变化，很快达到和维持所设定的血药浓度持所设定的血药浓度副反应副反应注射痛：可用注射痛：可用1%利多卡因对抗消除利多卡因对抗消除剂量依赖性呼吸循环抑制剂量依赖性呼吸循环抑制脂代谢负荷增加，提供脂
14、代谢负荷增加，提供1.1 kcal/mL的热量，应当算入热量来源的热量，应当算入热量来源感染感染术中知晓术中知晓偶见过敏反应偶见过敏反应偶有患者无效偶有患者无效异丙酚输注综合征异丙酚输注综合征：长时间（：长时间（48-72h后），大剂量（后），大剂量（4-6ug/kg以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等丙泊酚的使用丙泊
15、酚的使用注意：任何注射器及延长管，都应一次性使用，注意：任何注射器及延长管，都应一次性使用，在输注结束时或达在输注结束时或达1212小时的时候，必须丢弃或小时的时候，必须丢弃或替换。替换。是最新一代的苯二氮卓类药物是最新一代的苯二氮卓类药物 1973 1973年首先合成年首先合成 1982 1982年用于临床年用于临床 1986 1986年引入国内临床麻醉年引入国内临床麻醉 目前被广泛的应用于临床麻醉目前被广泛的应用于临床麻醉 术前用药、术前用药、ICUICU镇静镇静 门诊镇静麻醉下手术门诊镇静麻醉下手术 口服催眠等口服催眠等咪唑咪唑安定安定 力月西力月西水溶性制剂，无注射痛水溶性制剂，无注射
16、痛典型的苯二氮类药理活性，可产生典型的苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。可产生短暂的顺行性肉松弛作用。可产生短暂的顺行性遗忘遗忘脂溶性高，起效快脂溶性高，起效快(2-3min)(2-3min)而持续而持续时间短时间短无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用协同作用 毒性小，安全范围大毒性小，安全范围大特点：药代动力学药代动力学分布半衰期：分布半衰期：2-4分钟分钟消除半衰期：消除半衰期：1.5-2.5小时小时代谢排泄：大部分通过肝脏代谢主要代谢物为羟基代谢排泄：大部分通过肝脏代谢主要代谢物为羟基咪达唑仑，
17、然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物。的代谢物。60%70%剂量由肾脏排出体外剂量由肾脏排出体外药效的消失主要通过血浆到组织的再分布，反复应药效的消失主要通过血浆到组织的再分布，反复应用器官消除更重要用器官消除更重要使用剂量与方法使用剂量与方法间断静脉注射：从小剂量开始，间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-30s内内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度静脉推注，再间断给药至满意镇静深度持续静注：持续静注：0.03-0.2mg/kg/h（1.5-10mg/50kg/h）副反应副反应剂量依赖性呼吸、循环抑制剂量依赖性呼吸、循环抑制药物蓄积药
18、物蓄积耐药的产生耐药的产生戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量盐酸右美托咪定盐酸右美托咪定 适应症：用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通适应症：用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。右美托咪定是一种相对选择性气时的镇静。右美托咪定是一种相对选择性a2-肾上腺肾上腺素受体
19、激动剂，具有镇静作用素受体激动剂，具有镇静作用。规格规格 2ml 200ug用法用量用法用量 成人剂量：配成成人剂量：配成4ug/ml浓度以浓度以1ug/kg剂量缓剂量缓慢静注，输注时间超过慢静注，输注时间超过10分钟。分钟。本品在给药前必须用本品在给药前必须用0.9%的氯化钠溶液稀释达浓度的氯化钠溶液稀释达浓度4ug/ml，可取出，可取出2mL本品加入本品加入48ml0.9%的的氯化钠注射液氯化钠注射液中中形成总的形成总的50ml溶液，轻轻摇动使均匀混合。溶液，轻轻摇动使均匀混合。丙泊酚丙泊酚 vs 咪唑安定咪唑安定 可溶性好：可溶性好：均好均好 起效迅速：起效迅速：均迅速均迅速 清除快清除
20、快 ：丙泊酚丙泊酚1212分；咪唑安定分；咪唑安定1.5h1.5h 长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无 局部刺激小：局部刺激小：可方便进行静脉注射可方便进行静脉注射 血药浓度恒定：血药浓度恒定：丙泊酚，咪唑安定丙泊酚，咪唑安定 量效关系明确：量效关系明确：丙泊酚药物耐受慢，个体差异小丙泊酚药物耐受慢，个体差异小 顺行性遗忘作用：咪唑安定占优顺行性遗忘作用：咪唑安定占优 药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称药物名称 负荷剂量负荷剂量 维持剂量维
21、持剂量咪唑安定咪唑安定 0.03-0.3mg/kg0.03-0.3mg/kg 0.00.03 3-0 0.2mg/kg/hr.2mg/kg/hr安安 定定 0.02-0.1mg/kg0.02-0.1mg/kg丙丙 泊泊 酚酚 1-3mg/kg1-3mg/kg 0.0.4 4-4mg/kg/hr-4mg/kg/hr右美托咪定右美托咪定丙泊酚丙泊酚 vs 咪唑安定咪唑安定vs右美托咪定右美托咪定咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚右美托咪定右美托咪定老年患者药物清除减慢肝肾功能受损药物清除减慢血压下降呼吸抑制药物蓄积或诱导耐药呼吸抑制血压下降，心肌抑制脂肪肝、肝酶增加半衰期较短有镇痛，无呼吸抑制肾功能不全
22、无需调剂量血流动力学不稳患者注射可致窦缓和低血压镇痛药镇痛药吗啡：天然的阿片生物碱吗啡：天然的阿片生物碱芬太尼：合成阿片类药物芬太尼：合成阿片类药物哌替啶：合成阿片类药物哌替啶：合成阿片类药物曲马多：合成阿片类药物曲马多：合成阿片类药物吗啡吗啡镇痛、镇静镇痛、镇静 急慢性疼痛急慢性疼痛呼吸抑制，心源性哮喘呼吸抑制，心源性哮喘镇咳镇咳 胃肠道蠕动减慢和膀胱括约肌松弛，禁用于胃肠道蠕动减慢和膀胱括约肌松弛，禁用于胆道疾病胆道疾病缩瞳作用缩瞳作用组胺释放，禁用于哮喘组胺释放，禁用于哮喘恶心呕吐恶心呕吐皮肤瘙痒皮肤瘙痒芬太尼芬太尼广泛应用于手术和广泛应用于手术和ICUICU镇痛镇痛镇痛强度为吗啡的镇痛
23、强度为吗啡的80-12080-120倍倍比吗啡副反应明显减少比吗啡副反应明显减少常见副反应：呼吸抑制（中枢性和延迟性）、心动过常见副反应：呼吸抑制（中枢性和延迟性）、心动过缓缓 瑞芬太尼瑞芬太尼 新的短效新的短效受体激动剂，在受体激动剂，在ICUICU可用于短时间镇痛的病人，可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发
24、生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-53-5分钟恢复分钟恢复自主呼吸。自主呼吸。舒芬太尼舒芬太尼 镇痛作用约为芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-105-10倍，作用持续时间为芬太尼的倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。两倍。哌替啶哌替啶镇痛强度为吗啡的镇痛强度为吗啡的1/101/10，持续时间约为吗啡的持续时间约为吗啡的1/2-3/4，大剂量，大剂量使用时可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），使用时可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶
25、大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。不推荐重复使用哌替啶。曲马多曲马多非阿片类中枢止痛药，主要作用于中枢神经系统，用药过量会产生非阿片类中枢止痛药，主要作用于中枢神经系统，用药过量会产生依赖依赖，临床上曲马多的镇痛强度约为吗啡的临床上曲马多的镇痛强度约为吗啡的1/101/10。治疗剂量不抑。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度
26、和中度的急性疼痛治疗。年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。镇痛，镇静！镇痛，镇静！我们规范吗？我们规范吗？有效性有效性安全性安全性不够规范不够规范没有准确规范的镇静镇痛没有准确规范的镇静镇痛评分评分镇静过深、过浅，目标不镇静过深、过浅，目标不明确明确忽略患者疼痛，忽略镇痛忽略患者疼痛，忽略镇痛 镇静不足镇静不足VSVS过度镇静过度镇静 镇静不足镇静不足不能保证降低有害应激不能保证降低有害应激不能提高患者舒适性和安全性不能提高患者舒适性和安全性谵妄发生率高谵妄发生率高机械通气及入住机械通气及入住ICU时间生长、时间生长、病死率增加病死率增加非计划性拔管事件增加非计划性拔管事件增加ICU不
27、适感受比例高不适感受比例高 过度镇静的危害过度镇静的危害 昏迷（药物性）昏迷（药物性）呼吸抑制、呼吸道廓清呼吸抑制、呼吸道廓清、VAP 清醒延迟、拔管困难、住清醒延迟、拔管困难、住ICU时间时间延长、治疗费用高延长、治疗费用高 低血压、心动过缓低血压、心动过缓 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 神经系统：谵妄、神经系统：谵妄、ICU获得性肌无获得性肌无力力 其他：免疫抑制、肠梗阻等其他：免疫抑制、肠梗阻等 评估评估+监测监测早期目标导向适度镇静早期目标导向适度镇静无监测，勿镇静！无监测，勿镇静！杰克逊死于丙泊酚杰克逊死于丙泊酚?!?!疼痛评分工具疼痛评分工具语言评估疼痛程度（语言评估疼痛程度（VR
28、S）视觉类同表（视觉类同表（VAS)数 字 疼 痛 程 度 量 表数 字 疼 痛 程 度 量 表（NRS)面部表情评分法面部表情评分法(FPS)Prince-Henry(Prince-Henry(胸腹部术胸腹部术后疼痛评分法）后疼痛评分法）监护室疼痛观察工具法监护室疼痛观察工具法（CPOTCPOT）疼痛观察工具（疼痛观察工具（CPOTCPOT评分）评分）指标指标描述描述分数分数面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌：2分 身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）无活动：0分运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力 保护性
29、：1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员 焦躁不安：2分四肢肌肉紧张度（通过被动地弯曲和伸展上肢来评估）被动运动时无阻力 放松：0分被动运动时有阻力紧张僵硬：1分被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：2分人机同步（针对气管插管）对呼吸机的顺应性呼吸机无报警，机械通气易 呼吸机耐受：0分 呼吸机报警可自动停止 咳嗽单可耐受：1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁 呼吸机对抗：2分或发声（针对无气管插管）没有声音或说话时音调正常说话语调正常：0分 叹气或呻吟 叹气或呻吟：1分 哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分镇静评分工具镇静评分工具 RASSRASS评分表评分
30、表Ramsay评分评分SAS(Riker镇静和躁动评镇静和躁动评分）分）RASS评分（镇静和躁动评分（镇静和躁动评分）评分）MAAS（肌肉活动评分法）（肌肉活动评分法）定义定义描述描述评分评分有攻击性对抗，有暴力行为+4非常躁动试图拔出胃管、气管插管或输液+3焦虑躁动频繁的无目的的活动，人机对抗+2焦虑不安焦虑紧张但身体轻微活动+1安静警觉清醒自然状态0混混欲睡未全醒，对声音刺激 存 在 眼 神 交 流（10秒以上）-1轻度镇静对声音刺激存在眼神交流（小于10秒）-2中度镇静对声音刺激有反应（无眼神交流）-3深度镇静对声音无反应，但对身体刺激有反应-4无法唤醒对声音或身体刺激均无反应-5 Ra
31、msayRamsay标准评分标准评分 评评分分 临床特点临床特点1 1焦虑焦虑 激动，躁动激动，躁动2 2合作合作 安静，接受机械通气安静，接受机械通气3 3镇静镇静 有反应能力，可服从命令有反应能力，可服从命令4 4入睡入睡 刺激眉间反应迅速刺激眉间反应迅速5 5入睡入睡 刺激眉间反应迟缓刺激眉间反应迟缓6 6入睡入睡 刺激眉间无任何反应刺激眉间无任何反应RikerRiker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SedationAgitationSedationAgitation Scale,SAS)Scale,SAS)分值分值描述描述定义定义7 7危险躁动危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，
32、翻越床栏，攻击医拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎护人员，在床上辗转挣扎6 6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3 3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡迅即入睡2 2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不
33、能交流及服从指令，有自主运动1 1不能唤醒不能唤醒对对恶性刺激恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲力按压眼眶、胸骨或甲床床5秒钟秒钟 镇静的最佳水平：镇静的最佳水平：患者安静合作患者安静合作 RASSRASS评分评分0-20-2分分无循环波动无循环波动无躁动发生无躁动发生及时评估调整剂量及时评估调整剂量镇静镇痛患者的监测和护理镇静镇痛患者的监测和护理一）准确评估疼痛程度一）准确评估疼痛程度1、清醒患者的主诉是黄金标准，主动询问，耐心倾听患、清醒患者的主诉是黄金标准，主动询问，耐心倾听患者主诉
34、疼痛部位性质及程度者主诉疼痛部位性质及程度2、选择合适的评分方法，避免评分误差、选择合适的评分方法，避免评分误差 二）选择恰当的镇痛镇静措施二）选择恰当的镇痛镇静措施1、去除或减轻导致疼痛、焦虑或躁动的诱因：如精神因、去除或减轻导致疼痛、焦虑或躁动的诱因：如精神因素：压力大、悲伤、忧郁。环境因素：气温、噪音、强光。素：压力大、悲伤、忧郁。环境因素：气温、噪音、强光。身体因素：不良姿势、低氧状态身体因素：不良姿势、低氧状态2、遵医嘱予镇痛镇静治疗，对于合并疼痛的患者，镇静、遵医嘱予镇痛镇静治疗，对于合并疼痛的患者，镇静之前先予以充分的镇痛治疗之前先予以充分的镇痛治疗 3、根据镇痛镇静效果，结合观
35、察工具，调整用药剂量，、根据镇痛镇静效果，结合观察工具，调整用药剂量，及时观察用药效果及时观察用药效果4 4、镇静过程中实施每日唤醒计划、镇静过程中实施每日唤醒计划 为避免药物的蓄积为避免药物的蓄积和药效延长，每日定时中断镇静，宜在白天进行，评估患和药效延长，每日定时中断镇静，宜在白天进行，评估患者的精神和神经功能状态，以此减少药量，减少机械通气者的精神和神经功能状态，以此减少药量，减少机械通气时间，减少入住时间，减少入住ICUICU时间，避免过度镇静时间，避免过度镇静5 5、加强宣教：告诉患者及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能、加强宣教：告诉患者及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少对机械通气的人机
36、对抗，增加舒适感减少对机械通气的人机对抗，增加舒适感三）心理护理三）心理护理1）每个人都需要被认识、被尊重，也就是病人希望能被重视。因）每个人都需要被认识、被尊重，也就是病人希望能被重视。因此说，我们应主动与病人进行交流，了解病人情况，经常巡视病人，此说，我们应主动与病人进行交流，了解病人情况，经常巡视病人，关心病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。关心病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。2）需要提供信息和了解）需要提供信息和了解 我们应主动介绍一些情况我们应主动介绍一些情况 如各种治疗，如各种治疗，用药的目的等，以取用药的目的等，以取 的病人的配合与合作的病人的配合与合作 3）
37、需要新鲜感）需要新鲜感 病人由于住院而与家庭和社会脱离，因此感到寂病人由于住院而与家庭和社会脱离，因此感到寂莫，惦记子女等。我们莫，惦记子女等。我们 应为病人解除烦闷，多与其沟通应为病人解除烦闷，多与其沟通，使之能，使之能心情愉快的进行修养、治疗。心情愉快的进行修养、治疗。4）需要安全感）需要安全感 应主动介绍有关方面的知识，经常鼓励患者，使安应主动介绍有关方面的知识，经常鼓励患者，使安全和放心全和放心 5）心理护理还应注意病房环境所产生的心理效应。因此护士要主）心理护理还应注意病房环境所产生的心理效应。因此护士要主动帮助病人调整环境，动帮助病人调整环境，为病人一个良好的修养环境，加强病人房为
38、病人一个良好的修养环境，加强病人房的环境管理，达到清洁、整齐、肃静、安全、舒适。的环境管理，达到清洁、整齐、肃静、安全、舒适。四）严密监测及处理不良反应，防止并发症四）严密监测及处理不良反应，防止并发症 1、实施常规监护、实施常规监护 2、呼吸抑制可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧，、呼吸抑制可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄积，应密切观察机械通气二氧化碳蓄积，应密切观察机械通气 的正常运转和各项的正常运转和各项指标指标 3、避免过度镇静、避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒及时评估镇静效果，实施每日唤醒 4、低血压、低血压 镇静初期极易发生低血压，应严密监测血镇静初期极易发生低血压，应严密监测血压，心率，心律压，心率，心律 5、尿潴留、尿潴留 6、皮肤瘙痒、皮肤瘙痒
