1、妇产科相关内科急危妇产科相关内科急危重症识别处理重症识别处理 承德市中心医院 程瑞年 13932468120内容提要n1 高血压，妊高症。n2 心脏病，输液过量容量性肺水肿，心衰。n3 糖尿病，酮症酸中毒。n4 药物过敏，输液反应，中毒。n5 肺栓塞，下肢与盆腔静脉血栓。n6 药物影响。n7 误吸与窒息，呼吸肌麻痹。n8 羊水栓塞再认识。高危因素高危因素 年轻年轻18岁、岁、40岁，或高龄初孕妇岁，或高龄初孕妇 种族差异种族差异 营养不良如贫血、低蛋白血症病史营养不良如贫血、低蛋白血症病史 精神过分紧张、中枢神经系统紊乱精神过分紧张、中枢神经系统紊乱 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史慢性高血压、
2、肾炎、糖尿病等病史 子宫张力过高者子宫张力过高者：羊水过多、双胎等：羊水过多、双胎等 寒冷季节或气温变化大寒冷季节或气温变化大 家族遗传因素家族遗传因素HDCP病因胎盘形成障碍胎盘形成障碍 滋养细胞浸润滋养细胞浸润 螺旋动脉重铸螺旋动脉重铸 粥样硬化粥样硬化 胎盘灌注减少胎盘灌注减少内皮细胞功能损害内皮细胞功能损害全身系统 损害肾脏的病理改变The placental bed in normal and preeclamptic pregnancy.In preeclampsia,the physiologic changes in the uteroplacental arteries do
3、 not extend beyond the deciduomyometrial junction,leaving a constricting segment between the radial artery and the decidual portions.(Morphological changes in the uteroplacental bed in pregnancy hypertension.Clin Obstet Gynaecol 1977;4:573.)妊娠期高血压子痫前期：轻度子痫前期：重度子痫：慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压孕龄儿儿母母母母儿儿 药物不良反
4、应n1.过敏反应n2.输液反应药物不良反应过敏反应三大主症可判断为过敏反应1.皮肤突然瘙痒、针刺感、蚁噬感或起荨麻疹，这主要是由致敏物质释放引起小血管通透性改变，血浆外渗刺激末梢神经引起。药物不良反应过敏反应n2.突发呼吸困难伴哮鸣音，这主要是由于支气管平滑肌痉挛、分泌增加引起。n3.血压骤降或休克，主要是由小血管扩张，微循环开放，血浆向组织间大量外渗，血容量骤减所致。药物不良反应过敏反应处理1.迅速掌握生命体征之重要：呼吸、血压、脉搏等2.判断正确以何种表现为主，头脑清晰，切记不能乱来。（某医院老年男性，75岁，用药后出现胸闷、憋气，血压现场测不到，本来是休克为主，医生盲目认为心绞痛，给予含
5、服硝酸甘油，导致患者短期死亡）药物不良反应过敏反应3.快速建立静脉液路、吸氧，有条件者予心电血压监测。4.分级救治休克 药物不良反应过敏反应nA 血压在8090mmHg之间：一般情况尚好，呼吸、心率稍快，四肢温暖，神志清楚，给予去枕平卧，抬高下肢，快速补液，肾上腺素0.30.5mg皮下注射、肌注或稀释后缓慢静注。nB 血压在7080mmHg之间：烦躁不安，四肢紫绀发凉，呼吸急促，心率明显加快，除上述处理外，最好建立双液路补液，肾上腺素0.51.0mg稀释后静注。nC 血压在5070mmHg或几乎测不到：神志不清，四肢湿冷，末梢紫绀，心率快或慢，给予肾上腺素1.0mg静注，35分钟可重复静注nD
6、 呼吸心跳停止：按心肺复苏处理药物不良反应过敏反应5.抗过敏治疗：氢化可的松、甲强龙200300mg静注6.抗组胺药：苯海拉明、异丙嗪7.若以支气管痉挛为主：重要的是激素+受体激动剂或茶碱类8.同时急请专科会诊，请专业抢救团队。药物不良反应输液反应表现分型n1.毒性反应型：依所用液体不同，表现多样性。n2.热源反应型：与液体种类无关，多在输液过程中，以高热、寒战为代表。药物不良反应输液反应处理1.立即停用该药物，更换液体、输液管路或输液部位。2.酌情给予激素或抗组胺药，对症处理。3.监测体温、血压、心率等生命体征，防止超高热、神经损害、诱发心脑血管病急性发作如心绞痛、脑出血、肺水肿、心衰等。n
7、一、药物不良反应n二、窒息n三、呼吸心跳骤停n四、内镜室应具备的条件窒息n意识状态不佳、虚弱体质、有大量出血或有胃潴留、梗阻、腹腔压力过高喉部麻醉等。药物影响。窒息 表现常不典型，可表现为突发意识改变，紫绀、喘息、喘鸣、伸脖瞪眼、挣扎或呼吸停止，心率减慢或停止等。窒息n处理n1.早发现n2.及时吸引，打开气道n3.气管插管，及时建立人工气道n4.高危病人提前气道保护n一、药物不良反应n二、窒息n三、呼吸心跳骤停n四、内镜室应具备的条件呼吸心跳骤停常见原因1.迷走反射：特殊体质及状态2.严重急性贫血：HB1天，病死率40%;两个器官系统衰竭持续1天，病死率60%;三个器官系统衰竭持续1天，病死率
8、98%.临床表现临床表现n特点是发病急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道留血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。n本病的严重性与孕周（中妊引产造成的羊水栓塞预后较好），进入的羊水量，成分及速度有关。临床表现临床表现1.前驱症状：呛咳、气急、烦躁不安，紫绀。2.呼吸循环衰竭：紫绀、呼吸困难、心率加快、咳泡沫样痰、肺部湿罗音。3.DIC表现：4.多脏器损伤：肾脏最易受损。5.休克、心功能障碍DIC急性肾竭诊断诊断一.临床表现及诱因：二.辅助检查：怀疑 AFE时的实验室检查非特异性 血常规 凝血功能，包括
9、 FDP,fibrinogen 动脉血气分析 胸部 x-ray 心电图 超声心动图检查特异性n宫颈组织学检查n血浆 tryptasen血浆 sialyl Tn antigennzinc coproporphyrinn血液涂片检查(if PA catheter in situ)1.凝血障碍检查凝血障碍检查1)试管法凝血实验：静脉血5ml置于15 ml试管内，正常情况下6分钟内凝固，稳定在24小时内溶解；若6分钟不凝固或凝固后1小时内有溶解，或凝血块只占全血的1/2以下者，为凝血功能障碍。1.凝血障碍检查凝血障碍检查凝血时间6分钟纤维蛋白原含量在1.01.5g/L 凝血时间30分钟以上纤维蛋白原含
10、量1g/L1.凝血障碍检查凝血障碍检查n2)DIC筛选试验：n红细胞形态及血小板计数10万n凝血酶原时间15秒n纤维蛋白原定量90 mm Hg.-尿量 25 ml/hr -动脉 pO2 60 mm Hg.n恢复子宫张力n纠正凝血功能障碍治疗治疗一.纠正缺氧：5-10L/Min二.抗过敏：1.氢化考的松：首选药物，剂量为500-1000mg。200mg静脉缓推，其余静脉滴注。2.地塞米松：20 mg静脉缓注，使激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，所以在应用肝素治疗DIC的基础上使用为妥。治疗治疗三.纠正肺动脉高压：1.盐酸罂粟碱：解除平滑肌张力，对冠状动脉、脑血管有扩张作用。30-90mg+
11、25%GS20ml/IV2.氨茶碱：解除肺血管及支气管平滑肌痉挛，250mg+25%GS20ml/IV3.阿托品：抑制平滑肌痉挛，1-2 mg/IV，IM4.酚妥拉明：解除肺血管痉挛，增加心肌收缩力，5-10mg+5%GS100ml/IV治疗治疗四.防心衰：西地兰0.4mg+25%GS20ml/IV 速尿20-40mg/IV五.抗休克：1.补充血容量：2.升 压 药 物 应 用：多 巴 胺 2 0-40mg+5%GS250ml/IV（收缩外周血管，扩张内脏血管）。3.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100-200ml/IV治疗治疗六.防治DIC：1.肝素的应用：“尽早使用，小剂量”或“不用”剂量0.5
12、-1mg/kg，首次25 mg+5%NS100ml/IV，1小时内滴完。以后25 mg+5%GS500ml/IV,24小时剂量不超过100 mg。试管法凝血时间控制在15分钟左右。2.抗纤溶：Pamba 200-400mg/天。治疗治疗3.补充凝血因子1）先输新鲜冷冻血浆，再输少浆血。2）血小板：采集72小时内用掉。3）新鲜冷冻血浆的定义：6hrs/-30。C/100ml4）冷凝沉淀物：新鲜血浆中提取。5）纤维蛋白原：2-5克治疗治疗6）新鲜血的使用：YES/NO？7）大量输血注意枸橼酸中毒：中毒量 15g4000-5000ml血液 1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml治疗治疗七.防治肾衰：1.补充血容量。2.应用甘露醇，扩张肾小球前动脉，防肾衰，脑水肿。3.观察尿量（少尿，400ml/24hrs，17ml/hr）应用速尿。治疗治疗八.产科处理：1.分娩前出现羊水栓塞，应先抢救母亲，积极治疗急性心衰、肺功能衰竭，病情稳定以后再考虑分娩情况。2.在第一产程出现羊水栓塞，考虑剖宫产终止妊娠，保留子宫，宫腔填塞纱布以防产后出血。如宫缩不佳，行子宫切除。治疗治疗3.在第二产程出现羊水栓塞，可考虑阴道分娩。分娩以后，如有量较多的出血，虽经积极处理后效果欠佳，应及时切除子宫。4.分娩以后宫缩剂的应用：有争论，有人认为会促使更多的羊水成分进入血循环，但多数人主张使用宫缩剂。
