1、一例频发室早患者一例频发室早患者的麻醉处理的麻醉处理薛荣亮薛荣亮 吕建瑞吕建瑞 熊虹飞熊虹飞 李思远李思远西安交通大学第二附属医院麻醉科西安交通大学第二附属医院麻醉科王某，王某，男性，83岁，体重：60kg，ASA分级:III级病例资料病例资料入院诊断：入院诊断：梗阻性黄疸 拟施手术：拟施手术：剖腹探查 既往史：既往史：高血压病史30年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，平时血压控制在140/80mmg；冠心病支架置入术后1年，近一年未发作心绞痛，心功能III级实验室检查实验室检查v血常规：血常规：RBC 4.211012/L、HCT38%、Hb123g/L、Plt169109/Lv生化全套：生
2、化全套：直接胆红素256 mol/L、间接胆红素187 mol/L、总胆红素512 mol/L、总蛋白 58g/L、白蛋白32g/L、ALT156IU/L、AGT149IU/L、肾功、电解质正常。v凝血全套：凝血全套：基本正常v心电图：心电图：左室劳损，心电图可疑。v心动超声：心动超声：冠脉支架植入术后，左室增大，示波下心率70次/分，EF0.58。麻醉经过麻醉经过入室生命体征：BP175/90mmg，HR：80次/分，心电图未见明显异常咪达唑仑3mg，芬太尼0.1mg，顺阿曲库铵12mg，依托咪酯10mg 血压112/60mmg，HR95次/分ST段稍低，心率齐芬太尼0.1mg 咪达唑仑3m
3、g 血压降至90/55mg，HR115次/分，心率齐，行气管插管血压180/95mmg，HR120次/分 心电图示：频发室性早搏，频发室性早搏，ST段明显压低段明显压低发生室早的原因发生室早的原因?v术前检查不充分v术前紧张焦虑v麻醉诱导不平稳术前检查不充分术前检查不充分常规术前心电图：心动超声：冠脉支架植入术后，左室增大，示波下心率70次/分，EF0.58。缺失的术前检查缺失的术前检查-Hoter1）发现“隐性”心律失常2）发现STT改变了解心肌缺血情况了解心肌缺血情况缺失的术前检查缺失的术前检查-Holter3）了解心率变异性 心率变异性：（heart rate variability，H
4、RV）指连续心跳间 R-R间期的微小涨落。用于反应自主神经活动的指标！自主神经活动与某些心血管疾病的死亡率，尤其是自主神经活动与某些心血管疾病的死亡率，尤其是猝死率有关猝死率有关!Oakley I,Emond L.AANA J.2011 Dec;79(6):473-9术前紧张焦虑术前紧张焦虑紧张焦虑 HR BP心肌耗氧量心肌再灌注不足心肌缺血心肌缺血解决方案：解决方案：术前夜给予镇静催眠药术前给予心里安慰麻醉诱导不平稳麻醉诱导不平稳老年病人特点：老年病人特点：心肌顺应性下降心室舒张功能下降心肌缺血心肌缺血麻醉诱导不平稳麻醉诱导不平稳血管硬化，血管调节功能下降 维持血压平衡的能力下降心率变异性下
5、降自主神经功能的调节能力下降正常动脉硬化的动脉麻醉诱导不平稳麻醉诱导不平稳v高血压更易出现低血压高血压血管硬化顺应性下降相对血容量不足心血管的调节功能下降麻醉诱导不平稳麻醉诱导不平稳v禁饮食及原发病术前常规禁饮食+梗阻性黄疸禁饮食如何平稳诱导？如何平稳诱导？1）量：a、4-2-1法则b、CVP2）质：先晶后胶扩容：先快后慢如何平稳诱导？如何平稳诱导？术前预注纳美芬可提前镇痛可提前镇痛我们的我们的 实践实践1、小剂量预注纳美芬可减少芬太尼引起的呛咳及胸壁僵硬2、预注纳美芬可以抑制过度的循环抑制（可能和其调节自主神经功能有关）（可能和其调节自主神经功能有关）如何平稳诱导？如何平稳诱导？麻醉药物的选
6、择循环抑制轻的（如：依托咪酯）加大芬太尼用量对循环抑制相对轻减少插管的应激反应如何平稳诱导？如何平稳诱导？诱导方法诱导方法传统的少量分次缓慢诱导与时俱进的闭环靶控输注如何平稳诱导？如何平稳诱导？血管活性药物的使用血管活性药物的使用去氧肾上腺素麻醉用药 艾司洛尔 血压、心率血压 心率室早预示的危害室早预示的危害常提示有心肌缺血室早二联律、三联律、多源性、多形性及RonT是室颤的前兆 救命救命啊！啊！室早的治疗室早的治疗 改善心肌供血抗心律失常药物营养心肌室早的治疗：改善心肌供血室早的治疗：改善心肌供血心肌的供血主要在心室舒张期改善心肌供血1、减慢心室率2、提高血压尤其是舒张压室早的治疗：抗心律失
7、常药物室早的治疗：抗心律失常药物v利多卡因利多卡因B类：类：轻度的阻滞钠内流，促进钾外流药理作用：药理作用：减低自律性 降低传导速度 相对延长有效不应期用法用量：用法用量：a、静脉注射11.5mg/kg静注23分钟（负荷量）b、必要时每5分钟后重复静脉注射12次 c、1小时之内的总量不得超过300mg。d、静脉滴注：用负荷量后可继续以每分钟14mg 速度静滴维持。不良反应：不良反应：引起嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷及呼 吸抑制、低血压及心动过缓室早的治疗：抗心律失常药物室早的治疗：抗心律失常药物v抗心律失常药物（胺碘酮）抗心律失常药物（胺碘酮）III类：类：阻滞钠、钙、钾通道，非竞争性阻
8、断及受体作用。药理作用：药理作用：延长心房肌、心室肌、传导系统的APD和ERP.可降低窦房结、希-浦系统自律性，提高室颤阈，降低浦肯野纤维和窦房结的传导性。扩张冠状血管，降低外周血管阻力，降低心肌做功和耗氧量，保护缺血心肌等作用，几无负性肌力作用。用法用量：用法用量：150mg静脉注射十分钟，如无缓解1030分钟可重复注射，负荷量6次/24小时。不良反应：心动过缓、低血压。不良反应：心动过缓、低血压。胺碘酮可用于房性及室性心律失常胺碘酮可用于房性及室性心律失常室早的治疗：营养心肌室早的治疗：营养心肌v营养心肌药物营养心肌药物磷酸肌酸钠果糖极化液ATP我们是怎么做的我们是怎么做的（step1）？
9、）？BP92/60mmHg HR128次/分去氧肾上腺素100g频发室早频发室早BP125/79mmHg HR90次/分改善心肌缺血改善心肌缺血频发室早频发室早我们是怎么做的我们是怎么做的（step 2）？）？抗心率失常药物1BP125/79mmHg HR90次/分利多卡因100mg i.v.BP121/82mmHg HR90次/分频发室早频发室早频发室早频发室早我们是怎么做的我们是怎么做的（step 3）？）？抗心率失常药物2BP121/82mmHg HR90次/分胺碘酮150mg i.v.10minsBP118/75mmHg HR90次/分偶发室早偶发室早频发室早频发室早我们是怎么做的我们是怎么做的（step 4）？）？营养心肌磷酸肌酸钠 1g ivd抗心率失常药物 3利多卡因 泵注抗心律失常BIS监测我们是怎么做的我们是怎么做的（step 5）？）？查动脉血气，纠正酸碱平衡紊乱维持一定的麻醉深度适当扩容改善血容量不足病人转归病人转归v手术过程生命体征平稳，术毕停止输入利多卡因，拔管，安返病房，术后第一日随访，病人恢复窦性心律，生命体征平稳。
