1、不同类型休克的机械通气有何不同？不同类型休克的机械通气有何不同？休克的特点休克的特点血流动力学特点：血流动力学特点：有效血容量明显下降，组织低灌注。有效血容量明显下降，组织低灌注。本质：组织缺血缺氧。本质：组织缺血缺氧。低血容量休克的主要病理生理改变低血容量休克的主要病理生理改变 低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关。感染性休克的血流动力学特点感染性休克的血流动力学特点 严重感染和感染性休克时,循环系统主要表现为体环阻力下降同时伴有心输出量正常
2、或增加,肺循环阻力通常略有升高。体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变,这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态。严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑 制,可表现为心室射血分数下降,心肌顺应性下降.机械通气的病理机械通气的病理-生理学效应生理学效应正压通气对呼吸系统的影响正压通气对呼吸系统的影响 肺泡通气量增加，减少呼吸功 对肺顺应性的影响改善肺顺应性：肺泡复张降低肺顺应性：肺泡过度扩张正压通气对呼吸系统的影响通气/血流（V/Q）改善：改善肺泡通气，减少分流 恶化：肺泡过度充气，心输出量降低弥散 增加：减轻肺水肿，增加FRC和提高压力梯度 降低：回心血量减少，使肺血管床容积下
3、降对循环系统的影响胸内压变化静脉回流障碍：前负荷下降。肺容积变化心脏及大血管受压（类心包填塞）：充盈受限肺血管受压，右心负荷增加，肺动脉压增高心输出量下降，血压下降呼气末正压设定对呼气末正压设定对ARDS患者的血流动患者的血流动力学的影响：容量状态的重要性力学的影响：容量状态的重要性VsP0.05VsP0.05VsP0.05Crit Care Med.2010 Mar;38(3):802-7.被动直腿抬高实验心指数呼气末正压设定对呼气末正压设定对ARDS患者的血流动患者的血流动力学的影响：容量状态的重要性力学的影响：容量状态的重要性VsP0.05VsP0.05VsP0.05Crit Care
4、Med.2010 Mar;38(3):802-7.被动直腿抬高实验肺血管阻力呼气末正压设定对呼气末正压设定对ARDS患者的血流动患者的血流动力学的影响：容量状态的重要性力学的影响：容量状态的重要性VsP0.05VsP0.05VsP0.05Crit Care Med.2010 Mar;38(3):802-7.被动直腿抬高实验左/右心室容积机械通气的治疗目的机械通气的治疗目的 纠正组织缺氧，改善氧代谢障碍-提高心输出量，提高血氧含量-增加氧输送，降低氧耗量DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定 DO2=CaO2 CO (CaO2=HbSaO21.34+PaO20.0031)DO2直接与组织氧供有
5、关，在调节通气参数时需应兼顾呼吸与循环系统低血容量休克患者机械通气低血容量休克患者机械通气 适当增加补液以改善心输出量 但补液可加重肺水肿并进一步影响氧合 可考虑应用血管活性药物维持循环灌注机械通气时机械通气时 要权衡氧合与循环间关系要权衡氧合与循环间关系当氧离曲线处于平缓段时，盲目提高氧分压，可能对增加氧输送无益。Influence of Positive End-Expiratory Pressure Ventilation on Survival During Severe Hemorrhagic Ann Emerg Med.2005;46:337-342.低血容量休克低血容量休克Fig
6、ure 1.Kaplan-Meier curves of survival during the 120-minutestudy period in animals ventilated with 0 cm H2O PEEP(n=8),5cm H2O PEEP(n=8),or 10 cm H2O PEEP(n=8)(P.0001).Conclusion:When compared with pigs ventilated with either 5 or 10 cm H2O PEEP,those ventilated with 0 cm H2O PEEP during untreated,se
7、vere hemorrhagic shock had significantly improved short-term survival.Ann Emerg Med.2005;46:337-342.低血容量休克低血容量休克Influence of ventilation strategies on survival in severe controlledhemorrhagic shockConclusions In this porcine model of severe hemorrhagic shock,reduction of positive end-expiratory pres
8、sure was the most important ventilation strategy component influencing hemodynamic stability.Reducing mean airway pressure by decreasing tidal volumes and increasing respiratory rates seemed to have less influence on cardiopulmonary function and survival than 0 cm H2O positive endexpiratory pressure
9、.(Crit Care Med 2008;36:26132620)感染性休克感染性休克早期早期无创通气能否收益急性肺损伤急性肺损伤 分NPPV组21例和控制组19例患者。Crit Care Med.2012 Feb;40(2):455-60.NPPV组给予无创通气S/T模式，EPAP设置 4-6cmH2O，FIO2设置为维持SPO2为92-96%（不超过60%）,IPAP设置为使潮气量达到6ml/kg的压力或病人能耐受的最小压力，但不超过10ml/kg。不能耐受则气管插管插管，吸氧浓度40%下SPO2维持92%以上大于24小时则脱机吸氧。控制组予文丘里面罩吸氧，调节氧流量至SPO2维持92-9
10、6%，若氧合指数200,并根据呼吸次数、PH值、辅助呼吸肌的参与程度，以及家属和医生的意见给予气管插管或无创通气。其余治疗相同。Crit Care Med.2012 Feb;40(2):455-60.实验设计实验设计呼吸频率氧合指数Crit Care Med.2012 Feb;40(2):455-60.实验结果实验结果Crit Care Med.2012 Feb;40(2):455-60.实验结果实验结果实验结果实验结果需要气管插管比例死亡比例Crit Care Med.2012 Feb;40(2):455-60.实验结论实验结论急性肺损伤患者使用无创正压通气是安全的。无创正压通气能否降低需要
11、插管率和死亡率还需要更 大的随机对照试验。Crit Care Med.2012 Feb;40(2):455-60.感染性休克感染性休克中晚期中晚期有创机械通气是唯一选择ARDS正常大鼠接受正常大鼠接受45cmH2O峰压机械通峰压机械通气后的肺组织标本气后的肺组织标本水肿液N engl J Med.2007 Sep 13;357(11):1113-20.感染性休克感染性休克 脓毒症导致的脓毒症导致的ALIARDS的机械通气治疗的机械通气治疗ALLARDS患者应设定患者应设定6 mLkg的潮气量。（的潮气量。（1B）设定初始平台压上限设定初始平台压上限30 cm H O，评估气道，评估气道 压力时
12、应考虑胸壁顺应性因素。压力时应考虑胸壁顺应性因素。(1 C)允许允许PaCO2 高于正常水平，如需要，可减少高于正常水平，如需要，可减少 平台压和潮气量。平台压和潮气量。(1C)设置设置PEEP防止呼气末肺泡塌陷。防止呼气末肺泡塌陷。(1C)肺保护性通气策略肺保护性通气策略感染性休克感染性休克心脏术后病人心脏术后病人 High Tidal Volumes in Mechanically Ventilated Patients Increase Organ Dysfunction after Cardiac Surgery。Anesthesiology 2012;116:1072 82机械通气对心功能的影响机械通气对心功能的影响 心功能正常：正压通气导致静脉回流减少，左心前负荷降低，心排血量降低。肺容量增加，肺泡小血管受压，肺血管阻力增高左心功能不全机械通气治疗:降低前负荷 降低后负荷：降低心室跨壁压 改善氧合，减少呼吸功耗。右心功能不全右心功能不全 右心室后负荷增加，为保持心排血量，必须使前负荷正常或达更高水平 机械通气右心功能不全机械通气右心功能不全 治疗目的：降低后负荷 避免后负荷增加因素：PEEP、肺泡缺氧、酸中毒、PaCO2
