1、 中枢神经系统感染 概述 定义：病原微生物侵犯CNS的实质、被膜及血管等引起的急慢性炎症性或非炎症疾病。病原微生物：病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体、朊蛋白。分类：脑炎、脑膜（脊膜）炎、脑膜脑炎途径：血行感染、直接感染、神经干逆行感染 病毒感染性疾病 代表性病毒：DNA病毒：单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒等 RNA病毒：脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒 单纯疱疹病毒性脑炎 定义：HSE是由HSV感染引起的一种急性CNS感染性疾病，又称急性坏死性脑炎，是CNS最常见的病毒感染性疾病。最常累及部位：大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血坏死或变态反应性损害。流行病学：全球分布、
2、无季节性、无性别、年龄差异。预后：未经治疗死亡率达70%。病因及发病机制 病因：HSV：HSV1潜伏在三叉神经节，免疫力低下时再活化导致颅内感染，成人多见；HSV2型：潜伏在骶神经节，发生在新生儿产道感染。传染源：患者及健康带毒者。途径：密切接触、性传播、飞沫传播。病理 大体解剖：特征特征为脑实质出血性坏死，脑组织水肿、软化、出血、坏死，双侧可弥漫受累，不对称分布，颞叶内侧、边缘系统、额叶眶面最明显，亦可累及枕叶。镜下：特征性改变：神经细胞和胶质细胞胞核内可见嗜酸性包涵体，其内含疱疹病毒的颗粒和抗原；血管周围大量淋巴细胞浸润形成袖套状，小胶质细胞增生，神经细胞弥漫性坏死，颞叶坏死 临床表现 1
3、、任何年龄，2/3发生40岁以上成人；2、潜伏期：2-21天，平均6天。3、前驱症状：发热、全身不适、头痛、肌肉疼痛、嗜睡、腹痛腹泻，急性起病 4、可有口唇疱疹临床表现 5、脑炎症状 三大主症 1）意识改变程度不一的 2）精神异常突出的，人格改变、言语行为异常、幻觉、妄想 3）神经症状弥散的，小范围的神经缺失症状，刺激症状、释放症状、休克症状亦可见 6、伴随症状 严重病例常伴高热，可有各种并发症表现，如上消化道出血、肺部感染、肝肾功能损害、心肺功能不全、全身衰竭等辅助检查 血常规：WBC可轻度增高 EEG：弥漫性高波幅慢波，额颞明显，颞区可见尖波棘波 头CT/MRI：CT：额颞叶低密度灶，可有
4、点状高密度影，MRI:颞叶内侧、边缘系统、额叶眶面局灶水肿。辅助检查 CSF:压力N/轻，WBC ，50-100X10*6/l，L为主，可见RBC增多，Pr，GLU、CL-正常。CSF病原学：HSV特异性抗体IgM、IgG,递增或血：CSF抗体比值40 脑活检：金标准，炎性改变，细胞核内嗜酸性包涵体，电镜下见病毒颗粒。诊断 根据临床表现，加上辅检、诊断性治疗、病程演变，可以初步诊断。常需鉴别的疾病：1其他颅内感染：结脑、隐脑、化脑 2脱髓鞘疾病：急性播散性脑脊髓炎、多发性硬化 3.功能性疾病 治疗 1、抗病毒：无环鸟苷（Acyclovir,阿昔洛韦）更昔洛韦.2、免疫治疗：干扰素 3、激素 4
5、、对症支持：高热、抽搐、精神错乱 5、防治并发症：抗菌 6、中医药：清热解毒、醒脑开窍、活血化瘀 可用 清开灵、醒脑（静）、安宫牛黄丸、紫雪丹预后 未治疗死亡率高达70%，治疗的患者中10%遗留后遗症。第二节 细菌感染性疾病 细菌侵害CNS所致的炎性疾病一、化脓性脑膜炎 化脓性细菌感染所致，好发于婴幼儿和儿童病因及发病机制 病原：最常见肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型，其次：金葡菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、铜绿假单胞菌、来源：心、肺、其他脏器感染、颅骨损害直接蔓延、外伤、手术、腰穿。病理 基本病理改变：软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润。临床表现 1、感染症状：发热、寒颤
6、、上感症状 2、脑膜刺激征 3、颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍 4、局灶症状：局部神经功能损害 5、其他：脑膜炎双球菌感染可出现皮疹辅检 1、血常规：WBC增高，10-30 x10*9/l，N为主；2、CSF：压力增高，浑浊或脓性；WBC明显增高，1000-10000 x10*6/l，N为主；PR高；GLU下降，2.2mmol/l，CL-减低；培养阳性；辅检 3、影像学：MRI脑膜高信号，弥漫性脑膜强化及脑水肿 4、其他：血细菌培养可阳性诊断 1、症状、体征 2、血常规、CSF 3、CSF、血中检出细菌鉴别诊断 1、病毒性脑膜炎：CSFWBC1000 x10*6/l，GLU、CL-正常；2、
7、结核性脑膜炎：亚急性起病，脑神经损害，CSF鉴别，病原学协助；3、隐球菌脑膜炎：病原学治疗 1、抗菌治疗：未确定病原菌：三代头孢首选 确定病原菌：根据药敏1）肺炎球菌：青霉素、头孢曲松、万古霉素2）脑膜炎球菌：青霉素、头孢曲松、氯霉素3）G-杆菌：铜绿假单胞菌：头孢他啶治疗 2、激素 3、对症支持：脱水、退热、抗癫痫预后 病死率致残率高，与病原菌及选药有关二结核性脑膜炎 结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病病因及发病机制 病原菌：结核杆菌 发病机制：经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，破溃后进入蛛网膜下腔。病理 结核结节破溃渗出物在蛛网膜下腔扩散，至基底池、外侧裂。光镜所见：渗出物
8、组成：纤维蛋白、细菌、多型核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、红细胞结核性血管炎血管堵塞、脑梗/基底池、四脑室堵塞形成脑积水临床表现 起病方式：慢性、急性、亚急性 1、结核中毒症状 2、脑膜刺激征和颅内高压症状 3、脑实质损害：4-8周出现 4、脑神经损害：动眼、外展、面、视神经多见 5、老年人出现脑梗死者较多辅助检查 1、血液检查：血常规：大多正常；血沉：增高；电解质：低钠低氯血症（伴抗利尿激素异常分泌综合症）2、PPD实验（+）3、胸片：结核感染证据 4、CSF：压力可400mmh20，外观无色或黄色/草绿色，静置后表面可见薄膜；WBC50-500X10*6/l,pr1-2g/l，GLU、CL-下
9、降，培养出结核杆菌；头CT：基底池及脑膜强化及脑积水诊断 1、病史或接触史 2、症状 3、辅查：CSF改变鉴别诊断 隐球菌脑膜炎：病程相似、CSF相似，病原学可协助诊断 脑膜癌：颅外肿瘤 脑脓肿及脑肿瘤：增强扫描治疗 原则：早期、合理、联合用药及系统治疗。1、抗痨治疗：INH、RFP、比嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇；方案：1）、轻症：INH+RFP+比嗪酰胺3月继续INH+RFP7月 2）耐药：1）+链霉素/EMB9月治疗 2、皮质激素：重症患者使用，2-3周内停药 3、鞘内注射：INH0.1+DXM5-10mg+糜蛋白酶4000u+透明质酸酶1500u 4、降颅压预后 与许多因素有关，发病时昏迷
10、预后不良三、新型隐球菌性脑膜炎由新型隐球菌感染引起的脑膜炎发病机制 条件致病菌，在宿主免疫力低下时致病；中间宿主：鸽子和鸟类；最常感染部位：皮肤、粘膜，经上呼吸道侵入体内病理 大体：脑膜广泛增厚、充血、水肿，肉芽肿、结节、脓肿，渗出；镜下：脑膜淋巴细胞、单核细胞浸润，新型隐球菌菌体临床表现 1、起病隐匿，进展慢 2、首发症状：发热、头痛、恶心、呕吐 3、NS:脑膜刺激征、功能障碍、智力下降、精神症状、颅神经损害辅查 1、CSF：压力异常增高，WBC：10-500X10*6/l，以淋巴为主，PR高，GLU低；离心沉淀涂片墨汁染色检出隐球菌；真菌培养（+）；2、影像：CT或MRI脑积水诊断 病史：
11、免疫低下、慢性隐匿起病 临床表现 CSF治疗 1、抗真菌治疗：1）两性霉素B1-2mg/d开始，每日增加2-5mg，直至1mg/kg.d，维持12W，可鞘内注射 2）、氟康唑：200-400mg/d，6-12月 3）、5-氟胞嘧啶：与两性霉素B合用 2、对症、支持治疗预后 预后不良，死亡率高各型颅内感染CSF鉴别病脑化脑结脑隐脑压力N/外观无色清混/脓性无色/黄无色清WBC（x10*6/l）50-100L为主1000-10000N为主50-500/L为主10-500 L为主PR/GLUN/CL-NN涂片-细菌抗酸杆菌隐球菌 1、患者邓长秋，老年男性，60岁，头痛、呕吐20余天加重出现高热、抽搐
12、、神志不清，不能行走5天于2011年01月7日入院，既往：有结石病史；否认高血压、糖尿病、冠心病病史。体查：T38.5，BP170/100mmhg 急性重病容，神志模糊，颈抗（+），克氏征可疑阳性，查体不合作，浅表淋巴结不肿大，双瞳孔等大等圆左：右=3.0mm，对光反射灵敏，伸舌不合作，右下肢不能活动，余肢体可活动，肌力查不合作，肌张力不高，左侧巴氏征（+）。住院经过：患者入院后详询病史全面体查基本明确病情，完善相关检查：血常规：WBC8.55109/L，N81.5%，L20%，电解质：FE+9.2mmol/L,Na+120.2mmol/L，Cl-82.2mmol/L；凝血功能：APTT53.
13、3s；头颅CT扫描未见异常；行腰椎穿刺检查：测脑脊液压力大于350mm水柱，脑脊液结果回报：细胞总数370106/L，WBC100106/L.，单核90%，糖1.77 mmol/L、蛋白质0.66g/l、氯化物98,8 mmol/L。胸片检查：未见实质性病变，脑脊液镜检未见抗酸杆菌及新型隐球菌。2、患者阳健，男，14岁，头痛、呕吐、发热1周；体温最高达40C，既往：否认特殊疾病史；体查：T36.6,BP110/60mmHg，GLU7.2mmol/L,神志清楚，查体合作，双瞳孔等大等圆，左：右=3：3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌不偏，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻
14、及啰音，心率72次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛、无反跳痛，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性，克布氏征（-）。双下肢不肿。腰椎穿刺：测得压力为100mm水柱，急查血常规、血生化肾功能、凝血功能基本正常；脑脊液生化及常规结果回报示：白细胞数44106/L，单核70%；潘氏试验(+)，蛋白定量460mg/L，余正常头颅CT、胸片无明显异常。3、患者曹勋刚，青年男性，24岁，发热、神志障碍4天，既往：2009年9月有头部外伤及其手术史。体查：T36.8，BP130/80mmhg，急性重病容，神志模糊，胡言乱语，颈抗（+），克氏征（+），查体不合作，双瞳孔等大等圆左：右=3.5：3
15、.5mm，对光反射灵敏右眼睑下垂，双眼向右凝视，眼球可活动，伸舌不合作，颈抗（+），四肢可活动，肌张力肌力查不合作，双侧克氏征（+）,左侧巴氏征可疑阳性，辅助检查：头颅CT：脑积水、颅骨多发骨折、颅底骨折，颅骨局部术后改变；双肺CT无异常。住院经过：住院经过：患者入院后有发热，查血常规示：WBC：16.3X10*9/l，N 80.4%；肝功能：ALT105u/l，余（-），凝血功能正常；入院时腰穿压力190mmh20，常规+生化示：Pr2.8g/l，cell2720106/L，wbc2400106/L，多核90%，单核10%，Glu0.02mmol/l，cl117mmol/l；予罗氏芬+青霉素抗炎，体温正常，于11月24日复查腰穿：压力90mmH2O,常规+生化：Pr1.1g/l，cell160106/L，wbc70106/L，单核70%，多核30%，glu1.82mmol/l、cl109mmol/l谢 谢
