1、crrt我的临床思维内容提要关于导管、血管的思考关于CRRT原理的思考关于置换液的思考关于液体平衡的思考内容提要关于导管、血管的思考关于CRRT原理的思考关于置换液的思考关于液体平衡的思考置管部位的选择n颈内静脉-no additional life threatening harzards比锁骨下置管血栓形成少，但更易感染，特别在气管切开时n锁骨下静脉-short term RRT易造成锁骨下静脉及其分枝狭窄和血栓形成(硅胶管可能无此影响)，可用于短期内等待造瘘形成的患者n股静脉-whenever the cardio-pulmonary condition or prolond stay
2、in bed紧急情况必需快速置入导管时，或心肺功 能脆弱患者，颈内或锁骨下静脉置管失败，或卧床患者置管深度 置置管管途途径径 到到 达达 右右 心心 房房 的的距距离离 c cm m 置置管管深深度度 c cm m 颈颈内内静静脉脉 锁锁骨骨下下静静脉脉 股股静静脉脉 1 15 52 20 0 1 10 01 15 5 3 30 04 40 0 右右 1 15 5 左左 1 19 9-2 20 0 2 25 5-3 30 0 导管位置需经X线证实股静脉置管20cm再循环率高导管性能再循环率 再循环率的计算：R%=(P-A)/(P-V)R%-再循环率P外周静脉溶质浓度A动脉溶质浓度V静脉溶质浓度
3、同时测定肌酐、尿素氮浓度导管远端不同开口方式Canaud B.Kidney Int 1998,53:s142-s150静脉血流方向再循环导管性能再循环率与置管位置、置管深度、血流量有关研究报道flow250ml/min 17 pats颈内静脉、锁骨下静脉-4.2%股静脉(24cm)-10%股静脉(15cm)-18.7%flow400ml/min 股静脉(15cm)-38%Kelber J.Am J Kindney Dis 1993,22;24-29导管性能再循环率确定血流速 flow 300ml/min 置管位置、深度与再循环率31pats,38 double-lumen 长度锁骨下静脉股静脉
4、13.5cm3.02.6%22.89.1%19.5cm5.44.3%12.66.9%Canaud B.Laboratire L Lafon,1996,pp;11-22导管性能再循环率 确定导管位置和深度 血流速血流速与再循环率 silicone and polyurethane catheters of different brandsFlow(ml/min)200250300股静脉12.8 13.2%24.5 18.0%24.7 19%锁骨下静脉-4.2 3.5%Kraus M.Blood Purif.1995,13;390小结：导管性能再循环率血流量大再循环率高股静脉置管(特别是置管深度小
5、时)比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率增大20-30%)，应禁止，但对CRRT影响较小内容提要关于导管、血管的思考关于CRRT原理的思考关于置换液的思考关于液体平衡的思考肾脏替代治疗的作用清除毒素清除高钾清除过多水分纠正酸中毒滤器的结构blood inblood outdialysateindialysateout膜外：废液膜内：血液 横断面纤维中空膜 低渗透性膜;膜孔尺寸较低，最大孔尺寸为25 埃.大于5000道尔顿的溶质不能通过 高渗透性膜;高分子量溶质可以通过,例如 Beta-2微球蛋白。(11800 道尔顿)截流分子量及膜的通透性分子/溶质转
6、运机理弥散对流吸附500 500050000HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器 Albumin 白蛋白白蛋白(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,0005001
7、00501050份子量 molecular weight,daltons 道爾敦“小分子”“中分子”“大分子”认识分子 Molecular WeightCRRT种类 SCUF（Slow Continuous UltraFiltration）缓慢连续超滤 CVVH（Continuous VenoVenous Hemofiltration）连续静脉静脉血液滤过 CVVHD（Continuous VenoVenous Hemodialysis）连续静脉静脉血液透析 CVVHDF（Continuous VenoVenous Hemodiafiltration）连续静脉静脉血液透析滤过Fluid Rem
8、oval脱水超滤因压力梯度差做成的液体移动超滤作用正压负压SCUF影响超滤的因素1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数)Albumin 白蛋白白蛋白(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010
9、,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight,daltons 道爾敦“小分子”“中分子”“大分子”分子量 Molecular WeightSolute Removal by Diffusion扩散作用清除溶质CVVHD 溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 扩散/弥散作用CVVHD影响弥散作用的因素1.血流速 QB2.透析液流速 QD3.血液与透析液之间的 浓度梯度4.透析器特性 Albumin 白蛋白白蛋白(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin
10、B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight,daltons 道爾敦“小分子”“中分子”“大分子”分子量 Molecular WeightSolute Removal by Convection对流作用清除溶质CVVH/CVVHDF溶
11、质随水移动,“溶剂拖移”对流作用清除溶质CVVH影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。CVVHDFPRISMAS 动脉动脉静脉静脉置换液置换液废液废液 透透析液析液 Albumin 白蛋白白蛋白(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Ur
12、ea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight,daltons 道爾敦“小分子”“中分子”“大分子”分子量 Molecular Weight吸附作用 1.溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果2.应用于血液灌流等模式中份子粘附在膜的表面或深层活性碳吸附器治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物 血液灌流+CVVHTMP滤过液中空纤维 封装材料高滤器凝血滤前压力传感器低滤过压力传感器滤器选择用TM
13、P来总结内容提要关于导管、血管的思考关于CRRT原理的思考关于置换液的思考关于液体平衡的思考置换液的输入：前稀释，后稀释前稀释(predilution)：置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点：减少滤器凝血，超滤率大；缺点：经过滤器的血液被稀释，血滤效率降低。前稀释适用于以下情况：1.脱水量大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时，可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血；2.病人红细胞压积大于40%；3.出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。后稀释(postdilution)：n置换液在滤器后静脉管路输入。n优点：无血液稀释，可以减少置 换液量，溶质清除率高；n缺点：可能增加凝血危险。n后稀释适用于所有无特殊需要的CRRT治疗。干!湿!假设：1.血流速100ml/min,置换液15ml/min,脱水量0ml/min 2.血流速100ml/min,置换液15ml/min,脱水量15ml/min 我们来探讨前、后稀释的区别内容提要关于导管、血管的思考关于CRRT原理的思考关于置换液的思考关于液体平衡的思考液体平衡的管理 每小时计算液体平衡 平衡同期入量（静脉输液量口服量）同期出量（同期净脱水量尿量引流量其他液体丢失量）平衡量由医生和护士根据治疗目的和患者的循环情况掌握 敢问路在何方，路在脚下！THANKTHANKS!S!
