1、第64章 运动系统慢性损伤河北大学附属医院骨科第一节 慢性软组织损伤慢性损伤的机理肌肉内血管受压缺缺血血氧耗缺缺氧氧乳酸炎症肌肉痉挛疼痛组织损伤肌肉酸痛纤维蛋白沉积组织纤维化瘢痕肌肉持续紧张肌肉持续紧张肌腱紧张组织粘连一、腰肌劳损 病因 1.持续非生理性体位 2.急性损伤后遗症 3.先天缺陷或退行性变 4.其它原因与气温、气压变化及内分泌紊乱有关临床表现与诊断 腰痛：酸痛、胀痛 劳累后加重 长时间某一体位时加重 天气变化时加重 压痛：肌肉起止点压痛 肌肉按压酸胀或舒适 职业性质或有脊柱畸形治疗 去除致病原因 理疗：按摩 热敷、电磁疗等 肌肉有氧锻炼（肌肉泵）封闭：痛点封闭或肌膜内桂枝疗法 非甾
2、体抗炎药 肌松药 活血化瘀药二、棘上韧带炎与棘间韧带炎 解剖部位 最常见的门诊疾患 严重者不能站立临床表现与诊断 单一棘突间压痛棘间韧带炎 多棘突部位的压痛棘上韧带炎特点 知者不难，难者不会 背部正中部位的压痛点 大范围的腰背部疼痛，剧烈到不能站坐 弯腰时加重 病程迁延 没有明确诱因的突然发病 部分病人可向骶部或臀部放射 棘上韧带损伤时可扪及棘上韧带滑动治疗 首选封闭 非甾体消炎药及活血化瘀药效果不佳三、滑囊炎 滑囊：受压力、摩擦部位的一种缓冲结构 组成：外层结缔组织 内层滑膜 内容滑液 原因：损伤是滑囊炎的主要原因 病理：水肿、渗出、出血、滑液先天恒定滑囊或后天形成的附加滑囊临床表现与诊断
3、起病原因不明确 受压的骨突部位出现无痛肿块：圆形、边界清楚、波动感、轻压痛、无皮肤炎症表现 损伤后：炎症表现，剧痛、红、热；破损后化脓性炎症 穿刺：清亮的粘液 B超检查治疗 穿刺 手术切除表浅的易于处理，深部的注意鉴别诊断四、狭窄性腱鞘炎 多见于中老年女性 桡骨茎突和掌指关节（拇指）多发 劳损性疾病桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 拇短伸肌腱和拇长展肌腱于桡骨茎突部行于同一腱鞘内症状与体征 桡骨茎突部位的疼痛与压痛 Finkelstein征（）：拇指被握于掌心攥拳，腕关节尺偏桡骨茎突部位剧痛治疗 非甾体消炎药局部应用 局封：局部制动 手术：鞘管切开，使纤维骨性管沟完全敞开 术后24h开始主动活动屈指肌腱狭
4、窄性腱鞘炎 又称：板机指、板机拇 病变部位：指纤维鞘起始处 拇指掌指关节两籽骨与鞘管形成的环形狭窄处病理:纤维鞘增厚，肌腱结节状增粗板机指、拇 不能主动伸直或屈曲症状与体征 屈伸手指时板机样感觉 弹响 绞锁（伸直，屈曲位）掌指关节掌侧可触及硬结，压痛明显治疗 制动 局封 手术：切开、切除腱鞘五、腱鞘囊肿 发生在关节附近的含粘液的囊肿 腘窝部的腱鞘囊肿称腘窝囊肿 多发部位：腕背部、足背部、手指掌侧 与关节囊或腱鞘密切关连 不连通关节腔或腱鞘滑膜腔 内容为无色透明胶冻样粘液 病因不明临床表现与诊断 多见于青中年，女性多于男性 部分病例无自觉不适，也有胀痛者 肿物边界清楚，囊性感，无压痛 手指部位的
5、腱鞘囊肿硬如骨质，米粒大小治疗 各种治疗方法均有复发率 挤按法：大力挤按使之破碎，短期内局部按摩防止复发 穿刺法：粗针头多处穿刺囊肿壁，后揉挤至囊肿消失 封闭法：粗针头抽吸胶冻样内容物，注入封闭药（可的松类药）手术法：止血带下，显露至囊肿起源处的韧带或腱鞘，将囊肿蒂连同其基底处的病变组织，以及周围部分正常的腱鞘及韧带，彻底切除六、肱骨外上髁炎 书中均说：俗称“网球肘”肱骨外上髁前臂伸肌总腱起点 劳损性无菌性炎症 非运动员发病率高于运动员 50多岁人群发病率最高，男女无差异 非手术治疗的成功率达90症状与体征 肱骨外上髁疼痛 前臂伸肌紧张时疼痛加重 肱骨外上髁或附近 局限性压痛伸肌腱牵拉试验（M
6、ills征）握拳伸肘屈腕，前臂旋前时出现肘外侧疼痛治疗 封闭治疗：短期疗效好易复发 附加无痛性功能锻炼 限制引起疼痛的活动 手术治疗：切除局部增厚的筋膜韧带 咬除部分骨质七、肩关节周围炎 简称“肩周炎”，是很多学者摒弃的名词 慢性损伤性炎症 肩关节的特点：灵活，不稳定 肩关节的稳定结构：肩袖：肩胛下肌，冈上肌，冈下肌，小圆肌 肱二头肌长头 肱二头肌短头肩周炎 肩袖断裂及部分断裂 肩峰下撞击综合征 三角肌下或肩峰下滑囊炎 喙突表面的滑囊 肩胛下滑囊炎 肱二头肌腱鞘炎 冈上肌腱炎（疼痛弧综合征）冻结肩：疼痛性肩关节挛缩症冻结肩 中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症 具有自愈倾向的自限性疾病，数月
7、或数年 多部位多滑囊的病变。累及肩峰下或三角肌下滑囊，肩胛下肌下滑囊，肱二头肌长头腱滑液鞘，肱盂关节滑膜腔。冈上肌，肩胛下肌及肱二头肌长头腱。喙肩韧带，喙肱韧带 早期：滑膜水肿、充血、绒毛肥大伴渗出 后期：滑膜腔粘连闭锁，纤维素样物质沉积病因肩部因素：1.软组织退变易损伤2.不良姿势下的过度活动3.长时间固定4.急性损伤治疗不当肩外因素：牵涉痛肌肉痉挛、缺血炎性灶常见于颈椎病，其它还有心、肺、胆等疾患症状与体征 中老年多见，又称五十肩，冻结肩 疼痛、活动受限 与姿势、肢体位置、动作相关 痛弧：60120 压痛点肩峰下，结节间沟，喙突，三角肌前后缘 辅助检查：X线，CT，MRI 关节镜治疗 多有
8、自愈趋势 康复理疗 痛点封闭 功能锻炼：无痛的主动活动 非甾体消炎药 关节镜治疗 手术治疗第二节 骨的慢性损伤一、疲劳骨折 骨应力集中的部位受长期、反复轻微外力 临床表现和诊断：新兵集训：第二跖骨骨折 局部疼痛，逐渐加重 无畸形、异常活动 局部有压痛，肿胀不明显 X线：早期骨折线不明显 后期骨折端吸收骨折线清晰 骨痂 骨折端硬化 治疗：1.固定功能锻炼 2.断端硬化者：电磁疗 骨诱导剂局部注射（金葡液）手术：植骨内固定二、月骨缺血性坏死 月骨缺血性坏死：一种以月骨碎裂、进行性塌陷为主要表现的腕关节疾患 病因：本质是缺血坏死，病因不明确 1.月骨外动脉损伤 2.月骨内动脉损伤 3.月骨静脉栓塞
9、4.腕关节解剖变异 5.其它因素临床表现与诊断 病史：有/无 外伤史 年龄：2030岁男性居多 疼痛：腕关节背侧 功能障碍：关节运动幅度 关节僵直 握力下降 压痛：月骨背侧压痛 叩击痛：第三掌骨纵向叩击痛 关节活动受限：以背伸受限明显影像学检查X线平片：密度增高、骨折、碎裂、囊变、塌陷和形变 舟骨旋转半脱位，桡舟夹角增大，舟月关节间隙增宽，头状骨近侧移位，月骨和三角骨尺侧移位，骨性关节炎MRI：早期有效诊断工具MRI治疗 保守治疗：石膏固定制动理疗 手术治疗：血管植入术 桡骨短缩尺骨延长术 腕关节局限性融合术 月骨切除术 近排腕骨切除术 人工假体置入术三、成人股骨头缺血性坏死 病因：不清楚，学
10、说众多 股骨颈骨折 髋关节脱位 减压病 激素 酗酒 特发性股骨头缺血坏死临床表现及诊断 疼痛 典型疼痛：腹股沟处疼痛，活动后加重 非典型疼痛：髋部、臀部疼痛，不规律 牵涉痛 大腿内侧疼痛，无压痛 膝关节疼痛 部分患者仅有牵涉痛，易误诊 压痛 腹股沟中点部压痛 活动受限 以内旋及外展受限明显影像学检查 X线：发现病变已为晚期。分为四期：1期（软骨下溶解期）“新月征”股骨头负重区软骨下，12cm弧形透明带；头外形正常，关节间隙正常2期（股骨头修复期）囊变硬化，头外形正常，关节间隙正常3期（股骨头塌陷期）负重区碎裂、塌陷，头变形，关节间隙正常；Shenton线基本连续4期（股骨头脱位期）负重区严重塌
11、陷，股骨头扁平，股骨头外上移位，Shenton线不连续；关节间隙变窄 MRI早期发现重要检查对缺血非常明显治疗 方法繁多 保守治疗：适用于1、2期 不负重，36个月一个疗程，活血药物 定期检查X线平片 介入治疗 手术治疗手术治疗 股骨头塌陷前 髓芯减压术 带血供骨瓣移植（缝匠肌，股方肌骨瓣）游离骨瓣移植 滑膜切除 股骨头塌陷后 股骨头腾起术 大粗隆旋转截骨 人工关节置换术 髋关节融合术第三节 软骨的慢性损伤一、髌骨软骨软化症 髌股关节的骨关节炎 病理：髌骨软骨慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落 软骨营养 滑膜关节液软骨 软骨受挤压时，像海绵一样，将营养吸入，将代谢物排出 病因：损伤是
12、主要原因临床表现及诊断 病史：膝关节半蹲过劳史或撞击史 症状：早期：膝软，上下楼无力。运动后明显，休息后减轻以后：膝酸痛，运动加重，活动开不痛发展：半蹲发力痛，上下楼皆痛，活动不开起跳无力最后：走跳均痛 体征体征 髌骨压痛 髌骨周围压痛 抗阻力伸膝痛 单足半蹲试验（）髌骨关节面不平感、摩擦音用手掌压住髌骨左右上下摆动时有响声 过伸痛 浮髌试验 股四头肌萎缩X线检查 膝关节正侧位及髌骨轴位X线平片 早期无变化 晚期：关节面软骨硬化，囊变，关节面边缘骨质增生治疗 保守治疗：大部分病人保守治疗有效能坚持训练 理疗按摩 中药外敷 局封：玻璃酸钠关节注射 手术治疗 修整髌骨关节面 改变髌骨走行轨迹二、胫
13、骨结节骨软骨病 胫骨结节是髌韧带的附着点 16岁胫骨结节骨骺与胫骨上端 骨骺融合，18岁胫骨结节与胫 骨上端骨化为一体 股四头肌强力牵拉骨骺炎临床表现与诊断 好发于1215岁好动男孩，多为单侧 近期常有剧烈运动史 疼痛：胫骨结节处疼痛，与运动相关 压痛：胫骨结节局限压痛，可及肿块 伸膝抗阻力试验（）X线：胫骨结节骨骺增大，致密，或碎裂治疗 可自愈，去除诱因可缓解 保守治疗：严重者：膝关节制动2周，辅以理疗轻者：避免跑跳等剧烈活动一个月 手术治疗：成年后局部肿块影响美观者三、股骨头骨软骨病 小儿股骨头缺血性坏死 1819岁股骨头骨骺骨化融合 病因：不清楚，慢性损伤是重要因素 病理分期：缺血期：骨
14、化中心停止生长，骺软骨继续发育血供重建期：股骨头易受压变形，是治疗的关键期，治疗得当可避免髋关节畸形愈合期：骨吸收停止，畸形可加重畸形残存期：病变停止，畸形固定。等待骨关节炎出现临床表现与诊断 310岁儿童多发，男孩多，多单侧 髋部疼痛，渐加重 膝关节及大腿内侧的牵涉痛 可为唯一症状，小心漏诊、误诊 跛行 患肢肌肉萎缩，内收肌痉挛 晚期：患肢短缩，髋关节活动受限（外展、后伸、内旋）Thomas征（）Thomas征 腰部与大腿不能同时平放X线：股骨头密度增高，骨骺碎裂，外形变扁，股骨颈增粗变短，髋关节不全脱位MRI 软组织良好的显影，对缺血很敏感，可用于早期诊断治疗 保守治疗：定期X线检查石膏固
15、定支具固定 手术治疗：根据年龄及分期选择术式滑膜切除术骨盆截骨股骨近端截骨四、椎体骨软骨病第四节 周围神经卡压综合征一、腕管综合征 正中神经在腕管受压腕管综合征 腕管内容拇长屈肌腱、25指屈指深、浅肌腱和正中神经 正中神经除拇内收肌外的大鱼际肌、第1、2蚓状肌手掌侧桡侧3个半手指感觉 病因腕关节长期劳损是常见原因临床表现与诊断 中年女性多见 麻木或疼痛 拇示中三个手指麻木或疼痛，持物无力，中指明显，夜间重，有麻醒史，抖腕可以减轻症状 体征：拇示中指感觉减退或过敏 大鱼际肌肉萎缩 Tinel征（）Phalen征（）肌电图检查Phalen征 屈腕试验：屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲90，1分钟内诱发
16、正中神经刺激症状治疗 保守治疗：去除致病因素局封 手术治疗：腕管切开减压术腕横韧带切开减压，正中神经外膜切开减压，束间松解慎作二、肘管综合征 尺神经在肘部尺神经沟内的慢性损伤临床表现与诊断 感觉：尺侧一个半手指麻木或刺痛 小鱼际萎缩，环小指爪形手畸形 手指内收外展障碍 Tinel征（）夹纸试验（）肌电图检查治疗 手术：尺神经前移、松解术 神经外膜切开松解，束间松解 三、旋后肌综合征 桡神经深支在肘部被旋后肌腱弓卡压 桡神经深支又称骨间背神经，为运动神经 桡神经浅支为感觉神经在旋后肌近端分叉临床表现与诊断 拇指外展、背伸障碍 25指伸指障碍 虎口区无感觉障碍 Tinel征（）中指抗阻力试验（）治疗 诊断明确后手术治疗切开旋后肌腱弓，神经外膜切开，束间松解
