1、 苏北人民医院苏北人民医院 乔继红乔继红临床护理路径在护理工作中的临床护理路径在护理工作中的应用应用实施背景实施背景2010年年卫生部卫生部临床路径临床路径优质护理优质护理实行责任制，落实整体护理实行责任制，落实整体护理 深化整体护理：全面、全程深化整体护理：全面、全程 护理患者，注重护理患者，注重 心理支持，人文心理支持，人文关怀。关怀。落实护理职责：专业照顾、落实护理职责：专业照顾、协助诊疗、健康指导、沟通协调。协助诊疗、健康指导、沟通协调。优质护理目标责任制整体护理模式，能使责责任制整体护理模式，能使责任护士全程、全面负责病人，任护士全程、全面负责病人，不割裂基础护理与专业和专科不割裂基
2、础护理与专业和专科技术的关系，实现技术的关系，实现连续化连续化和和延延续化的护理。续化的护理。临床护理路径临床护理路径主要内容主要内容临临 床床 路路 径径 概概 述述1234临床护理路径概述临床护理路径概述临床护理路径应用临床护理路径应用临床护理路径发展趋势临床护理路径发展趋势临床路径临床路径临床路径得以推广应用临床路径得以推广应用第一次成功应用临床路径第一次成功应用临床路径工业质量管理体系工业质量管理体系 近近20年年20世纪世纪80年代中期年代中期1950年年起源与发展起源与发展临床路径临床路径(ClinicalPathway,CP(ClinicalPathway,CP）指由医疗、护理及
3、相关指由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种确以后，针对某种疾病疾病或某种或某种手术手术制定的具有制定的具有科学性（或合理性）和科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾时间顺序性的患者照顾计划。计划。概念将某种疾病（手术）所将某种疾病（手术）所涉及的涉及的关键性关键性检查、治检查、治疗、护理等疗、护理等活动标准化，活动标准化，确保患者在正确的时间、确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。最佳治疗效果。核心核心临床路径实施规划临床路径实施规划截止截止2011年年7月，卫生部制定的临床路
4、径疾病共月，卫生部制定的临床路径疾病共317种。其中骨科病种。其中骨科病种涉及种涉及24个个.截至截至2012年年底，我国共制定下发年年底，我国共制定下发22个专业个专业431个病种的临床路径，个病种的临床路径，其中包括其中包括74个县级医院版临床路径。个县级医院版临床路径。到到2015年年末，三级综合医院不少于年年末，三级综合医院不少于15个专业个专业60个病种开展临床路个病种开展临床路径管理；三级专科医院不少于径管理；三级专科医院不少于10个病种开展临床路径管理；二级综合个病种开展临床路径管理；二级综合医院不少于医院不少于10个专业个专业40个病种实施临床路径管理；二级专科医院不个病种实施
5、临床路径管理；二级专科医院不少于少于8个病种开展临床路径管理。个病种开展临床路径管理。临床护理路径概述临床护理路径概述 临床护理路径临床护理路径（Cinical nursing Cinical nursing pathwaypathway，CNPCNP）定义定义：依据每日标准护理计划为依据每日标准护理计划为某个病种病人设定的住院某个病种病人设定的住院护理模式。护理模式。Karen Zander 临床护理路径（CNP）是病人在住院期间的护理模式，是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划
6、表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。临床护理路径临床护理路径临床护理路径国内外进展国内外进展实施的意义实施的意义 护士的角色护士的角色 遵循的理念遵循的理念 国内外进展国内外进展临床护理路径临床护理路径国外国外u美国：美国：1995 年成立了临床年成立了临床护理路径委员会护理路径
7、委员会,负责研究和负责研究和指导临床护理路径在医院的应指导临床护理路径在医院的应用。用。u日本：开展了正常分娩的临日本：开展了正常分娩的临床护理路径，取得一定效果。床护理路径，取得一定效果。英国、澳大利亚、新加坡、英国、澳大利亚、新加坡、日本及我国台湾、香港地日本及我国台湾、香港地区得到广泛应用。区得到广泛应用。以患者为中心的成效管理模式以患者为中心的成效管理模式 国内外进展国内外进展临床护理路径临床护理路径学习阶段学习阶段国内国内邀请了WHO 顾问、美国乔治-梅森大学护理学教授吴袁剑云博士进行讲学,对临床路径的主要内容做了比较系统的介绍外科患者内科患者急性病慢性病一期医疗服务向二、三期医疗服
8、务扩展应用阶段临床护理路径在现阶段如何实施思考阶段实现了医疗实现了医疗护理活动的护理活动的程序化和标准化程序化和标准化促进整体促进整体护理的护理的开展开展促成医护患促成医护患关系的和谐关系的和谐及深化医药及深化医药卫生体制改革卫生体制改革促进促进护理质量护理质量提高提高提高人员提高人员素质，促进素质，促进护士成长护士成长可以减轻可以减轻病人的负担病人的负担充分调动充分调动了病人的了病人的主观能动性主观能动性提高健康提高健康教育效果及教育效果及服务满意度服务满意度临床护理路径临床护理路径临床护理路径意义临床护理路径意义 人性化人性化 理念理念循证护理循证护理 理念理念护理程序护理程序运用理念运用
9、理念临床护理路径实施临床护理路径实施 应遵循的理念应遵循的理念临床护理路径临床护理路径护士角色护士角色根据临床路径表完成活动、根据临床路径表完成活动、饮食、饮食、护理、护理、监测及出院指导监测及出院指导标示、介绍标示、介绍临床临床路径，以取得配合路径，以取得配合协调：协调：医患、护患、医患、护患、病人之间的关系病人之间的关系观察观察发现变异情况发现变异情况及时通知医师及时通知医师 记录记录提醒监督每日进程提醒监督每日进程保持病历完整性保持病历完整性负责出院前的患者负责出院前的患者满意度满意度调查调查；临床护理路径应用临床护理路径应用计划准备计划准备临床护理路径的实施步骤临床护理路径的实施步骤制
10、订路径制订路径实施路径实施路径评价改进评价改进 步骤步骤 一一 计划准备l全员培训，掌握有关理论方法全员培训，掌握有关理论方法l成立机构，组建临床路径小组成立机构，组建临床路径小组l查阅文献，收集相关基础信息查阅文献，收集相关基础信息l把握标准，选择实施路径对象把握标准，选择实施路径对象 讨论论证讨论论证表格设计表格设计上上 报报科科 室室路径小组路径小组修改定稿修改定稿选择病种选择病种收集资料收集资料科科 室室制定路径流程图制定路径流程图步骤二步骤二制定路径制定路径-路径小组路径小组 临床路径设计小组基本成员应包括医学专临床路径设计小组基本成员应包括医学专家、医生、护士、辅助科室人员、药学人
11、家、医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医院管理人员等。多专业人员的参与员和医院管理人员等。多专业人员的参与才能保证才能保证CP的科学性和可操作性。的科学性和可操作性。制定路径制定路径-选择病种选择病种 选择临床路径病种的原则：常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差异小，且诊断明确和需住院治疗的病种为宜。病情复杂、变化大且治疗处理措施较多的病种不适宜实施CP。对某些慢性病，病情复杂的疾病，可根据疾病的情况制定分段式不同路径。如：红斑性狼疮的冲击疗法、肿瘤患者进行某个化疗或放疗期、慢性肾功能不全患者设定入院到血透开始的一段路径等。图表图表病友篇病友篇医师篇医师篇护理篇护理篇制定路径制定路径-草
12、拟文本草拟文本 临床路径草拟文本临床路径草拟文本文本格式类型选择文本格式类型选择：提示式图表提示式图表：该类型内容设计一般是制定出某一病种的住院天数和每一天的诊疗项目以及护理项目。医护人员每天的医疗工作就按照图表的提示实施操作，该图表不作为医生所下达医嘱和护士执行医嘱之用。菜单式图表：菜单式图表：该类型的设计是按照某病种的住院天数，制定出每天详细的医疗诊疗项目和护理服务项目，项目中还设计出若干条目，此菜单是医生和护士共同的表单，并作为医生下达医嘱和护士执行医嘱之用。临床护理路径文本格式临床护理路径文本格式 时间时间 横向横向护理护理纵向纵向入院第入院第1天天入院第二天入院第二天术前日术前日手术
13、日手术日术后术后1天天-护理评估护理评估治疗处置治疗处置康复指导康复指导健康教育健康教育 -护理路径护理路径表格表格纵向纵向内容内容-护理处置护理处置风险评估、生活自理能力生命体征 医疗措施检查和化验治疗和护理监测治疗护理结果出院计划功能锻炼入院宣教、安全宣教活动饮食护理评估护理评估治疗处置治疗处置康复指导康复指导健康教育健康教育文本制定（改进前）文本制定（改进前）举例全髋关节置换术（或股骨头置换全髋关节置换术（或股骨头置换术）术）临床护理路径临床护理路径护士篇护士篇改进前文本改进前文本 存在问题：存在问题：路径项目分类不清、思路较混乱路径项目分类不清、思路较混乱 护理要求太过严苛、操作性欠缺
14、护理要求太过严苛、操作性欠缺 时间设置较粗放、不够严谨时间设置较粗放、不够严谨 优质护理内容体现不够优质护理内容体现不够文本制定文本制定（改进后）（改进后）举例全髋关节置换术（股骨头置换术）全髋关节置换术（股骨头置换术）临床护理路径临床护理路径护士篇护士篇临床路径的实施临床路径的实施 实施临床路径l严格严格遵守纳入和排除标准：遵守纳入和排除标准：不符合者不得纳入，不符合者不得纳入，允许部分已经进入路径而因一个或多个理由而终允许部分已经进入路径而因一个或多个理由而终止路径。止路径。l严格严格执行和记录路径：执行和记录路径：按时准确执行，不得随意按时准确执行，不得随意和无故调整，采取专人监控或智能
15、监控相结合，和无故调整，采取专人监控或智能监控相结合，保证路径措施的落实。保证路径措施的落实。l认真记录和分析变异：认真记录和分析变异：及时查明原因，尤其是注及时查明原因，尤其是注意分析路径本身、医生以及患者三者原因。意分析路径本身、医生以及患者三者原因。临床护理路径中的变异临床护理路径中的变异临床护临床护理路径理路径变异变异指个别病人偏离标准临床指个别病人偏离标准临床护理路径的情况或沿着标护理路径的情况或沿着标准路径接受医疗护理的过准路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象。程中出现偏差的现象。F按照变异发生的性质，可以将变异分为：按照变异发生的性质，可以将变异分为：临床护理路径变异的性质临床
16、护理路径变异的性质正性变异正性变异 指虽然不符合路径的计指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天合理性，可以缩短住院天数，使病人在路径规定的数，使病人在路径规定的时间内提前完成治疗，或时间内提前完成治疗，或是可以减少住院费用。是可以减少住院费用。负性变异负性变异 指不符合路径的计划，虽指不符合路径的计划，虽然其发生可能具有一定的合然其发生可能具有一定的合理性，但会导致住院天数的理性，但会导致住院天数的延长；或其发生不合理，属延长；或其发生不合理，属于管理的失误，最终导致病于管理的失误，最终导致病人治疗时间延长或费用增加。人治疗时间延长或费用增加。变
17、异原因分析变异原因分析 1 1、病人的、病人的因素因素 如手术后的并发症，病人对于临床路径建议的治疗方式无效，临床医师必须改变治疗计划，或是病人的心理问题，病人回家没有安全感希望在医院多住几天等。2 2、医、医护人员护人员的的因素因素 如医师开立医嘱的延误，或是护士执行医嘱的延误，业务水平、沟通技巧、人员缺乏。3 3、系统的、系统的因素因素 如床位缺乏、医疗器械故障检验延误、设备和物资缺乏、路径不合理 临床护理路径变异的管理临床护理路径变异的管理 一旦发现变异应详细记录在临床护理路径单上，包括产生原因和结果，并向护士长汇报，退出临床护理路径。对于正性变异路径小组应积极分析其合理性，作为改进路径
18、的参考。对于负性变异路径小组应详细分析其原因，及时纠正不合理的负性变异，采取措施，避免再次发生。临床路径变异管理临床路径变异管理举例：举例：(骨科关节镜手术病人骨科关节镜手术病人)正性变异主要原因：正性变异主要原因：提前安排手术;负性变异原因：（负性变异原因：（住院天数延长）医护人员和医院系统因素医护人员和医院系统因素：（如双休日不安排手术及检查、术后静脉滴注抗生素超过3d、病历书写未及时完成）病人因素：病人因素：需退出路径、疾病转归措施：措施：优化系统流程（优化系统流程（如改革双休日不手术、不检查的制度）加强住院医师的管理加强住院医师的管理 规范使用抗生素规范使用抗生素 加强对临床路径使用的
19、教育加强对临床路径使用的教育,使各级医师和护士使各级医师和护士明确职责等等明确职责等等 临床路径变异管理临床路径变异管理临床路径的流程临床路径的流程 评价改进评价改进l在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。评价内容：评价内容：p 工作效率评价工作效率评价p 医疗质量评价医疗质量评价p 经济指标评价经济指标评价p 患者满意率评价患者满意率评价n 评价指标评价指标p 平均住院天数平均住院天数p 平均住院费用平均住院费用p 医疗护理质量医疗护理质量p 患者治疗效果患者治疗效果p 并发症发生率并发症发生率p 患者满意度患者满意度临床护理路径的实施效果临床护理路
20、径的实施效果患者预先知道所要接受的治疗与护理的过程及住院患者预先知道所要接受的治疗与护理的过程及住院天数，对治疗与护理全过程充分掌握，减轻恐惧、天数，对治疗与护理全过程充分掌握，减轻恐惧、焦虑心理，充分调动病人的积极性，主动参与医疗焦虑心理，充分调动病人的积极性，主动参与医疗过程，满意度显著提高过程，满意度显著提高患者患者用图表的形式提供有效的照顾，使诊疗护理有序，用图表的形式提供有效的照顾，使诊疗护理有序，减少遗漏项目，提高工作效率，减少了无效住院减少遗漏项目，提高工作效率，减少了无效住院日，明显缩短了患者的住院天数，降低住院费用，日，明显缩短了患者的住院天数，降低住院费用，减轻病人负担，节
21、约医疗资源。减轻病人负担，节约医疗资源。节约节约资源资源临床护理路径的实施效果临床护理路径的实施效果工作有计划性、预见性，护士由被动护理变成了主工作有计划性、预见性，护士由被动护理变成了主动护理，保证了健康宣教的效果，避免低年资护士动护理，保证了健康宣教的效果，避免低年资护士因工作经验不足所造成的低效性宣教。促进了护士因工作经验不足所造成的低效性宣教。促进了护士的成长。的成长。护士护士临床护理路径的规范流程应用可为患者提供标准临床护理路径的规范流程应用可为患者提供标准化、规范化的服务，保障和提高了护理质量。化、规范化的服务，保障和提高了护理质量。保障保障质量质量临床护理路径发展趋势临床护理路径
22、发展趋势临床路径临床路径护理常规护理常规优质护理优质护理临床护理临床护理路径路径结语结语 临床护理路径在我国的应用尚处于起步阶临床护理路径在我国的应用尚处于起步阶段，有待于护理科研工作者和临床护理人段，有待于护理科研工作者和临床护理人员共同探索，并不断汲取国外护理领域的员共同探索，并不断汲取国外护理领域的先进理念和工作经验，使临床护理路径这先进理念和工作经验，使临床护理路径这种工作模式在我国开展的优质护理示范工种工作模式在我国开展的优质护理示范工程中更加普及、完善，推动我国整体护理程中更加普及、完善，推动我国整体护理向纵深发展。向纵深发展。Thank you!Thank you!菜单式图表菜单
23、式图表指导医师：主治医师：住院医师：病案管理者：项目项目（术前第（术前第4天）天）内内 容容确立者确立者执执 行行 人人执执 行行时时 间间路路 径径 内内 容容医医 生生护护 士士一般护理一般护理 二级护理 皮肤准备饮食饮食 低脂饮食 术前12小时禁食，4小时禁水监测监测 测T、P、R q h 测血压 q h 观察腹部体征 青霉素皮试：结果（）或头孢类皮试：结果（）其它：术前讨论术前讨论 治疗小组内进行讨论 全科进行讨论医患沟通医患沟通 交代病情、手术可能发生的情况和预后 签定手术同意协议书 签定麻醉同意协议书病人是否有异常情况出现？无 有 原因：1.2.病人是否需要中断路径？继续 中断 原因：1.2 主管医师：
