1、1、社会发展，生活水平的提高，与国际接轨2、对健康服务内涵的认识和需求的不断提高3、医疗保险4、医学模式的改变 5、医疗、护理法律法规的逐步建立和完善 6、整体护理实践1994年，袁剑云博士 以病人为中心中心护理程序生理、心理、社会的整体整体护理目标：使病人在身心、环境的最佳状态下得到诊疗和康复特 点以病人（整体性）为主体，而非仅仅疾病-观念的转变“关怀式”护理-人本服务 有评估、计划、反馈和评价的动态的、个性化的护理过程-服务品质的提高 护士角色和工作范围的改变-价值的提高 在观念、沟通、健康教育和个案护理方面的一定范围内有所提高，但在深入发展方面仍存在以下问题：1、专科护理（核心质量）有待
2、提高（工作到位、循证护理和管理）2、整体护理多停留在口头上，缺乏易于操作的务实，护理程序方面有理解和应用方面的困难，护理计划和实践分离：对计划不理解/不到位：“写是写，做归做”3、各方面沟通效率、健康教育质量不理想 1、人员严重缺编 2、教育（基础和继续）和人员素 质的限制 3、操作性强、效能较好的应用方法（既满足疾病护理又体现人本服务）仍在探索中 4、管理体制的限制 2001年，袁剑云博士概念：以时间（天）为横轴，以某疾病医疗服务项目为纵轴的流程表式的医疗护理服务计划功能：方案、计划、指南、标准、记录尤其适合疾病和治疗康复过程及结果较肯定的疾病（如手术、ICU、特殊检查和治疗）某疾病临床路径
3、示意表项 目第1天 第2天 手术-出院评 估检查、诊断、治疗、护理、心理、营养、教育康复、费用等变 异分 值特点特点 病人为中心、循证为基础、整体协作、规范具体（目病人为中心、循证为基础、整体协作、规范具体（目标、计划、内容和时间）、变异分析、业务及效益双标、计划、内容和时间）、变异分析、业务及效益双重管理重管理目目 标标 保证和改进质量（保证和改进质量（多学科合作的、以医学护理学为多学科合作的、以医学护理学为基础、以循证医学为手段的整体医疗服务）基础、以循证医学为手段的整体医疗服务）提高病人满意度提高病人满意度 降低住院日和费用降低住院日和费用 节约资源节约资源 背 景美国，护理，工业界“质
4、量关键路径”控制降低医疗费用、医保单病种管理（内动力），前瞻性付费（外动力）应用：美国、英国、澳大利亚、台湾、日本、香港、新加坡等北京（301医院）、华西、浙江、山东、广东等，主要在胸科、ICU、妇产科、眼科、内分泌等，用于单病种管理（课题）和健康教育 发展缓慢，应用范围有限，需要等待原因：1、单病种管理不完善（质量、时间、费用）2、回顾性付费（包括医保）3、医院经营和管理体制4、组织机构和行政管理 临床护理路径的目的和意义观念：护士把护理工作单独列出图表，用于护理实践，就叫临床护理路径1、用路径的方式提高护理工作到位率和健康教育质量，降低护理并发症和缺陷，提高护理核心质量-专科护理质量2、提
5、高对专科质量的量化管理和控制3、用路径方式深化对病人身心、环境的整体护理，体现人本服务，提高病人满意度4、提高专科护士素质5、合理安排和指导病人诊疗过程和费用 九年整体护理实践 有能力对路径式服务内容进行合理设计 有能力在路径设计中体现和控制护理程序到位-真正提高质量路径的形式简洁、易理解、易操作、易接受临床路径概念引进，并被管理者理解和接受专科护理、专科护士、循证护理是学科发展趋势 护理路径设计依据及关键点1、手术专业护理-适合使用路径方式控制护理质量。2、路径的“时间内容”对应形式 -是质量保证和改进的关键环节（路径的功能之一），能有效体现护理程序、专科护理常规和整体照顾。3、关键时间段
6、-不受其他学科的牵制，不局限于固定的时间，使护理独立使用路径式管理成为可能。3、同一路径 -将路径应用于一个专业，而非仅仅局限于某病种，更易扩展应用范围，得到更广泛的效益。1、护理路径的质量保证体系 -核心内容（如图表）各专业护理路径表格各专业护理路径表格（覆盖（覆盖90%90%的病人）的病人）其它服务规范其它服务规范急危重症病人个案计划急危重症病人个案计划专科疾病护理常规专科疾病护理常规功能锻炼规范功能锻炼规范“关怀式关怀式”整体护理服务规整体护理服务规范范疼痛评估及教育疼痛评估及教育住院费用路径住院费用路径医生指导医生指导组织管理组织管理成立路径小组成立路径小组制订职责制订职责小组活动要求
7、小组活动要求科研科研交流提高交流提高定期培训定期培训院内交流院内交流外出学习交流外出学习交流医护合作医护合作成立医护小组成立医护小组评估信息交流评估信息交流医护共同查房医护共同查房医护病例讨论医护病例讨论医生审核路径医生审核路径共同科研活动共同科研活动共同审阅检查共同审阅检查结果结果护理路径质量护理路径质量护理质量护理质量病人满意度病人满意度护士业务素质护士业务素质工作效率工作效率质量考核与控制质量考核与控制每日护士长或组长检查重点病人路径执行情况，抽查一般病人每月进行路径质量考核并与奖金挂钩每季度评价、修改每季度调查满意度和其他研究指标各专业护理路径表格各专业护理路径表格（8 8种，覆盖种，
8、覆盖90%90%的病人）的病人）其它服务规范其它服务规范急危重症病人个案计划急危重症病人个案计划专科疾病护理常规专科疾病护理常规功能锻炼规范功能锻炼规范“关怀式关怀式”整体护理服务规整体护理服务规范范疼痛评估及教育疼痛评估及教育住院费用路径住院费用路径医生指导医生指导组织管理组织管理成立路径小组成立路径小组制订各级护理人员职责制订各级护理人员职责小组活动要求小组活动要求科研科研交流提高交流提高定期培训定期培训院内交流院内交流外出学习交流外出学习交流护理路径质量护理路径质量 护理质量护理质量 病人满意度病人满意度 护士业务素质护士业务素质 工作效率工作效率医医 护护 合合 作作成立医护小组成立医
9、护小组评估信息交流评估信息交流医护共同查房医护共同查房医护病例讨论医护病例讨论医生审核路径医生审核路径共同科研活动共同科研活动共同审阅检查结果共同审阅检查结果质量考核与控制质量考核与控制 每日护士长或组长检查重点病人当日及前一日路径执行情况，抽查一般病人 对变异进行分析 每月进行路径质量考核并与奖金挂钩 每季度评价、修改 每季度调查满意度和其他研究指标 及时分析完善常见病护理路径表（护士用和病人用）护士用路径：护士用路径：疾病简介常见护理问题路径式计划（横轴为重要时间或时间段，时间段，纵轴从上至下依次是目标、评估、活动、饮食、排泄、睡眠、舒适、皮肤黏膜、心理、教育、治疗、变异、签字、分值，见附
10、）护士工作指南，供护士阅读。某疾病临床护理路径一、疾病简介二、常见护理问题三、护理路径：项 目第1日术前准备阶段预术日手术日术后第 日出院日评 估（病情观察及检查）体位、活动、饮食、排泄、睡眠、皮肤黏膜、舒适、心理情绪、教育、治疗情况等、变异分值病人用路径：病人用路径：将路径式计划（护理常规及“关怀式”服务内容）改为叙述式，分页装订，放在病人床边，供护士逐一执行，供病人阅读和确认，双方签字，护士长和组长考核，见附住院费用表：住院第一日、手术前、手术日、术后、出院日可能的费用项目和数额 某疾病临床护理路径（病人用）手术前准备阶段1、完善检查（）（）2、戒烟酒（）（）3、受凉感冒，告知咽痛、发热、
11、用药等（）（）4、月经（）（）5、排泄训练、卫生管理（）（）6、饮食营养（）（）7、情绪（）（）8、知识准备和术前适应及功能训练（）（）9、避免的活动和事情（）（）10、疑虑和要求-11、其它-分值：责任护士：患者：护理路径小组组织结构护理路径小组成员职责护理路径小组工作制度和考核制度医护合作要求护理路径制订要求责任护士职责护理路径表使用和考核说明满意度表（病人、医生、护士）申报科室护理路径实施小组（医护小组）进行前进行前2 2年年病种、住院日、费用、护理缺陷纠纷及并发症、满意度结果病种、住院日、费用、护理缺陷纠纷及并发症、满意度结果调查分析调查分析进行病种分类进行病种分类讨论并讨论并设计路径
12、业务和管理部分内容医生审核确定选实验组和对照组培训制订实施细则-临床试用质量监控和持续改进总结和统计提交成果并推广应用。1、降低护理并发症便秘、尿潴留减少便秘、尿潴留减少坠积性肺炎减少坠积性肺炎减少路径保证专科护理到位，体现护理主动干预，证明了路径在质量和时间管理方面的强制性和均衡性。压疮、血管危象延误、静脉栓塞压疮、血管危象延误、静脉栓塞 压疮、血管危象延误：反映既往护理水平静脉栓塞：与病人情况（髋部手术、血液粘稠度、糖尿病、年龄等）有关 2、减少了护理缺陷和纠纷护理缺陷发生率、费用纠纷发生率降低 显示护理路径和费用路径在管理效率和质量均衡性的影响因院方因素延迟手术率降低 体现“关怀式”护理
13、服务，医护共同核对术前检查情况，对病人围术期的整体管理 3、有效落实护理常规和健康教育护理常规落实情况、疼痛教育、功能锻炼及健康教育效果明显提高(疾病护理常规是专科护理工作的“圣经”，是护理的的核心质量 疼痛是围术期最突出的舒适问题 功能锻炼是骨科病人功能恢复的重要环节 路径是健康教育的有效方式)体现护理工作在病人康复中的不可取代性体现护理工作在病人康复中的不可取代性 病人对护理工作满意度、护理人员对工作状况的满意度持续提高医生对护理工作满意度提高医护合作:共同查房、双方信息交流、业务指导减少了护理并发症和缺陷,治疗过程顺利医、护、患的良好合作和理解，减低了不必要的支出,降低住院日和费用6、医
14、护合作，开展新工作，提高护理品质关节功能锻炼路径皮瓣成活判断臂丛神经围术期护理手指肌腱功能训练1、建立路径式专科护理和整体护理的量化管理模式。提升了临床护理核心品质，为专科业务和管理提供循证依据及发展前景，促进了学科发展 2、护士用和病人用路径，适合双方特点，满足双方要求 3、关键时间段、同一路径的方法，使独立使用护理路径更可行和实用；专科路径，而不仅仅是某疾病，减少表格数量，提高工作效率，推广了使用范围，产生更大效益。4、路径式计划使专科护理、整体护理、护理程序规范化、制度化，易于操作，真正落实到位（这是多年来的难点），使规范和观念变成务实，实现了提高质量的目的。5、规范医护患沟通内容，增加
15、接触沟通的时间和频率，促进有效合作，提高整体服务质量，提高满意度 6、护理计划向病人公开，双签字，加强质量管理效率和力度，也为医疗保险和医疗法律法规提供依据 7、病人身边护理常规的放置，可随时对护士进行指导，均衡了护理质量（是业务指导也是质量标准），提高了工作效率。8、共性内容统一印制，每项附个性计划和变异空白，使计划全面，但书写量很少结论通过实践，我们认为临床护理路径：提高专科护理质量，深化整体护理进程提高健康教育质量提高病人满意度提高管理绩效提高护士素质和能力减低病人费用促进循证护理和护理研究的应用和发展-目前在提高护理核心质量方面，有推广应用的价值，并为我国将来全面开展临床路径做好护理业务方面的准备要 点循证：不能仅以经验、习惯为基础制订路径，循证：不能仅以经验、习惯为基础制订路径，应重新审视和评判以往的护理常规，尤其涉及应重新审视和评判以往的护理常规，尤其涉及时间和具体操作方法调整时，应有较确定的循时间和具体操作方法调整时，应有较确定的循征依据征依据病人观察评估要到位，体察病人需要要到位病人观察评估要到位，体察病人需要要到位管理控制和护士教育要到位管理控制和护士教育要到位医生是护理路径的后盾医生是护理路径的后盾目标评价要及时记录与分析目标评价要及时记录与分析变异要做好记录和分析变异要做好记录和分析持续分析和改进，不断总结和提高持续分析和改进，不断总结和提高谢谢
