1、临床营养支持治疗（综述）冯伦高 迄今，大量证据表明，营养与健康、疾病密切相关。疾病治疗中，患者的营养问题倍受临床医师重视。但临床实践中仍存在营养支持不足及应用上的误区。为进一步认识临床营养支持，综合了相关文献有关介绍营养支持的临床实践。循证应用肠外肠内营养支持循证应用肠外肠内营养支持 传统观念认为所有患者应用肠外肠内营养（PN、EN）支持总是有益的。近15年多来，随机对照临床研究新发现，手术前后采用PN支持，对营养不良患者不仅没有任何益处，还会增加感染性并发症发生率。有营养风险（nutrition risk）的患者，包括消化系统疾病、脑卒中、肾病、烧伤、手术前后和接受化疗的癌症等患者。2003
2、年欧洲报告，有营养风险的患者给予适合的PN、EN支持后能从中获益，表现在感染并发症减少，住院时间缩短，生活质量提高，死亡率下降。判断营养支持的效果或患者是否受益，应使用与转归有关的终点指标，如并发症发生、住院时间、生活质量、死亡率等。欧洲制定了营养风险筛查（Nutrition Risk Screen，NRS2002）方法。NRS2002评分3的患者，营养支持所得有效结果明显多于不用者。目前明确推荐应用NRS2002来判断患者是否需要接受PN、EN支持。我国肠外肠内营养中心首席专家蒋朱明教授指出，现在国内医师，不论何种疾病的患者一律用PN方式给予营养支持，认为PN应用比EN“简单”。这个观念需要
3、纠正。临床研究证明，胃肠功能基本存在的患者采用EN支持获得的效果好于PN支持，并发症发生率和死亡率都比较低。如果我们都能够恰当地把“营养支持”融入到“治疗”中来，就可以为需要营养支持的患者带来更多的获益。营养风险筛查营养风险筛查 NRS2002方案采用评分，对NR加以量度，其总分3分者，应立即行营养支持，3分者，暂不行营养支持，但需每周复查NR。营养风险筛查方案营养风险筛查方案 A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及预后如何。即：BMI20.5kg/m2?患者过去3个月体重下降吗？患者过去1周内有摄食减少吗？患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？以上任一问题回答“是”则直接
4、进入营养状态评分。B.营养状态评分（见表）：表 营养状态评分营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分患者营养需求没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失5%，或摄食量比正常低25%50%轻度（1分）患者不需卧床，其蛋白质需要量略有增加，但可经口服和补充来满足。中度（2分）一般情况差，或2月体重丢失5%，或摄食量比正常低50%75%中度（2分）患者需卧床，其蛋白质需要相应增加，但大多数人可经人工营养得以恢复。重度（3分）一般情况差，BMI18.5，或1个月体重丢失5%，（或3个月内体重下降15%）或前1周摄食量比正常低75%100%重度（3分）患者需在ICU机
5、械通气支持，其蛋白质需要增加，不能人工营养支持满足，但通过人工营养可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。年龄70岁者，加1分营养状态总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分创伤病人的营养支持创伤病人的营养支持 美国东部创伤外科学会（EAST）2004.9发布的创伤病人营养支持治疗指南，可供临床医师借鉴。途径：建议：腹部钝器伤/穿透伤病人如可行须经肠道营养支持，其脓毒症并发症发生率低于PN支持者。严重头部伤病人早期首选EN支持，其转归与PN支持相似，而费用、并发症发生率低于PN支持者。不行或不耐受，则PN支持。严重上病人第7天不能成功行EN支持，则行PN；能耐受EN支持时须停用PN。早期或延
6、期EN支持：建议：严重钝器伤/穿透伤病人入院24h内开始EN支持，其转归优于72h内EN支持者。烧伤病人尽早开始胃内营养支持，延期18hEN支持，胃轻瘫发生率生高，需PN支持。严重头部伤病人48h内不耐受胃内营养支持，须改为最好是Treitz韧带后EN支持。不完全复苏病人不能直接小肠内营养支持，因不耐受可发生肠坏死。腹部钝器伤/穿透伤病人接受剖腹术病人应建立鼻空肠饲管或胃空肠饲管或喂养用空肠造口术，待休克复苏后尽早行肠道喂养。肠内营养支持的部位：建议：病情危重受伤者胃内营养支持值得最初首先尝试的方式。胃潴留/胃食管反流发生误吸高危病人必须接受进入空肠的EN支持。鼻空肠营养支持可较早成功实现营养
7、目标。中重度脑外伤病人胃内营养须谨慎，因其胃排空延迟和食管括约肌功能障碍。能量和代谢底物需要的评估：建议：总热量总热量中重度伤病人25-30kcal/kg.d.严重头部伤病人非药理性瘫痪者30kcal/kg.d.瘫痪者 25 kcal/kg.d.脊髓损伤最初2周内病人四肢瘫痪者20-22 kcal/kg.d.瘫痪者 22-24 kcal/kg.d.烧伤面积总面积20-30%的病人其热卡量不超过非烧伤病人所需热卡量。蛋白质蛋白质摄入量多数创伤病人1.25g/d.严重烧伤病人2.0g/d.脂脂 肪肪摄入量维持在总热量30%，烧伤/创伤病人急性期脂肪应0摄入或尽量少摄入，可最大限度降低感染的易感性，
8、缩短住院日。碳水化合物碳水化合物烧伤病人5mg/min。kg(大约25kcal/kg.d.)非烧伤病人需要量更少。如超过此范围则易发生与过度营养支持相关的代谢性并发症。强化营养支持:严重创伤病人中，采用“足够”剂量精氨酸（Arg）和谷氨酰胺（Gln）强化的EN配方似乎可减少脓毒症并发症和缩短住院日。其确切剂量和治疗持续时间尚未确定（CMT2005.1.6.P5-7）。营养支持监测：白蛋白水平与营养相关性很差，不能用来确定营养支持是否充分。前蛋白水平连续测定与氮平衡测定相关性非常好，连续测定前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白的血清学水平可提高其作为营养监测工具的价值。食管癌、胃癌全胃切除围术期营
9、养支持食管癌、胃癌全胃切除围术期营养支持 临床研究发现，围术期营养支持对营养状态良好者的预后无影响，但能降低中、重度营养不良的术后并发症发生率、死亡率、缩短住院日。强调对中、重度营养不良者，尤其术后处于应激状态的危重者应尽早进行营养支持。适应症：营养不良患者术前即开始营养支持，术后继续施行。术后7-10天因并发症不能恢复正常饮食者。营养支持方案：术前存在消化功能紊乱的患者，以PN支持为主。PN制剂全合一混合营养液（包括葡萄糖、脂肪乳剂、水溶维生素、微量元素、电解质等）热量25kcal/kg.d.蛋白质0.2g/kg.d.术后营养支持方案与术前基本相同。术后早期EN支持：多数中心和医师共识，EN
10、从术后1-2天开始，第1天用5%G.S.250-500ml，逐渐加量，约4-5天内过渡到全EN。鼻饲时，将EN素稀释、加热后经营养管匀速缓慢滴入。鼻空肠饲管目前广泛接受的安全、可靠、经济的术后EN途径。如鼻饲后出现腹痛、呕吐、腹泻等不良反应，宜及时减速输入或间断输入。盲目PN支持，会增加住院费用，导致并发症发生率上升。相比之下，EN支持在术后早期是更合理的选择。免疫营养支持：临床研究显示，上胃肠道手术后患者，免疫反应迟缓，加入一些免疫营养素，如谷氨酰胺=肽、精氨酸（Arg）、-3FA等，可显著改善术后患者的转归，减少术后感染并发症发生，降低医疗费用，缩短住院日。胆囊疾病患者术后营养支持胆囊疾病
11、患者术后营养支持营养支持要点：术后6h内，10%G.S.静脉滴入，避免进食和饮水，以防发生呕吐或恶心感。此后的晚餐、次日早餐可试进少量软质食物。有证据证实，胆囊疾病术后，早期宜采用低脂肪、低胆固醇、含充足优质蛋白、维生素和微量元素的食物，并至少维持2周。术后摄入脂肪20g/d，胆固醇300mg/d.热量20-25kcal/kg.d.膳食纤维（DF），选可溶性DF。保证足量饮水。饮食采用清炖、清蒸方法制备的少渣软饭。避免油炸、油煎食物十分重要。短肠综合征患者的营养支持短肠综合征患者的营养支持 短肠综合征（SBS）指各种病因引起小肠广泛切除或旷置后，肠道吸收面积显著减少，残存的功能性肠管不能维持患
12、者营养需求，而导致水、电解质代谢紊乱及各种营养物质吸收障碍的综合征。其病程临床分为急性期（2月左右）、代偿期（约12年）和恢复期3个阶段。首先产生营养不良，继而器官功能衰竭，终致危及生命。SBS通过合理的营养支持和肠道康复治疗，可促进残存肠道的代偿，令患者脱离PN，而长期生存，有些患者甚至被治愈。营养支持：SBS患者营养支持迄今仍为首选治疗方法。A.PN支持：时机术后患者循环、呼吸等生命体征稳定，水、电解质紊乱纠正，应立即开始PN，尽早开始可预防营养不良发生。径路常采用颈内V或锁骨下V穿刺置管方式进行，建议选用高质量导管，经约20cm长皮下潜行自前胸壁引出，以防感染并发症发生。PN配方：热量：
13、20-25kcal/kg.d.供能比：糖60-70%，脂肪30-40%。建议采用中、长链脂肪乳（MCT/LCT）代替LCT，以免加剧肝损害和免疫功能抑制。蛋白质：0.15-0.20g/kg.d.建议用平衡型氨基酸作为氮源。水、电解质：补充常规钾、钠、氯和液体，加额外丢失液体量。维生素，微量元素：适当供给。注意：定期作生化指标检测和营养状况评价。PN支持过渡到EN支持应尽可能早脱离PN过渡至EN甚至经口进食。撤离PN必须注意：满足患者每日热量与液体量摄入；注意微量元素补充，腹泻便量过多者补锌，镁常补充；EAA和水溶维生素常补充；末端回肠切除50-60cm者要终生补充VitB12。EN支持：EN实
14、施越早越能促进肠功能代偿。若使用不当可加重腹泻，达不到营养支持的目的。因此，EN时选择营养制剂和摄入方式尤其重要。营养制剂：SBS早期采用短肽、单糖和FA为主要成分的EN制剂无需消化可被小肠吸收。SBS后期选择整蛋白型的EN制剂。摄入方式：EN可口服，亦可经放置的细鼻饲管；用输液泵持续缓慢滴入。注意：EN可逐渐添加碳水化合物与蛋白质混合物，从低容量、低浓度开始，逐渐提高输注速度和浓度，以免加重腹泻。EN早期，患者营养不足部分通过PN补充。C.膳食治疗：SBS患者，膳食治疗对残存肠道的代偿十分重要。膳食治疗始于恢复期，由EN逐渐过渡到经口饮食为主，EN与普通饮食的比例视患者消化吸收情况而定。如经
15、口饮食每周体重下降0.5kg以下，则表示残存肠道功能已康复或代偿。如经饮食无法维持体重和营养状况，推荐PN，每周补充2-4次。研究发现，病情稳定1年，并已耐受经口饮食者，可不限制脂肪摄入，液体和固体食物也不必分开。重症急性胰腺炎的营养支持重症急性胰腺炎的营养支持 重症急性胰腺炎（SAP）病程长（2-3月），并发症多，病死率高。患者可能接受多次手术，随时受脓毒症威胁，各器官功能处于极脆弱状态。营养支持的原则：强调营养支持须符合机体患病时代谢变化的规律，以保护器官功能为前提。营养支持的时机和方式：A早期即病程前3-5天治疗重点：此时，患者处于应激高峰期，高分解状态，即使营养支持亦不能进入合成代谢。
16、治疗重点在于调整内环境，包括改善微循环状态，提高供氧，抗感染，纠正水电解质和酸碱失衡等。B.病程前2周内基本上采用PN方式：“低热量供给”的原则2000kg/kg.d.较合适，以防加重肝脏功能受损。PN同时补充足量外源性胰岛素严格控制高糖血症PN后高血糖症发生率更高更严重，各种感染并发症发生率显著增加。热量物质选择主张采用糖脂混合能源，糖：脂=12：1。如患者高脂血症（TG6mmol/L），建议慎用或禁用脂肪乳剂。PN实施的意义在于胃肠道充分休息，胰腺外分泌大减，对控制病情有积极意义。肠屏障功能的保护PN后肠黏膜发生萎缩，肠屏障功能障碍，其后果导致细菌和内毒素移位，引发毒血症或肠源性感染。临床
17、大量研究证实，静脉输入谷氨酰胺（Glutamine,Gln）(20g/d.)具有防止肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能的良好作用。C病程2周可考虑将PN逐渐改为EN方式：此时，大多数患者肠功能可望恢复，为试行EN合适时机。最常用EN途径鼻肠管，其前端在Treitz韧带以下30cm，以防EN制剂返回十二指肠刺激胰腺分泌出现病情反复。肠屏障功能的保护不强求EN全部替代PN，只需输入EN总量10%-20%就能恢复作用。EN与PN联用，可满足营养需求，易于施行，并发症少。其他EN途径：内镜下空肠置管（PEJ）；术中空肠造口管均可酌情采用。肝硬化病人的营养支持肝硬化病人的营养支持患者营养状况：大标本临床调查发现
18、：肝硬化病人大都处于高代谢状态，能量需求增加。营养不良发生率高达27%-87%。其中，代偿期占30%，失代偿期占80%。营养支持方案：代偿期：通常无需限制蛋白质摄入。热量：30-35kcal/kg.d.蛋白质：1.2g/kg.d.失代偿期：供给充足而合适的蛋白质和热量，避免热量过剩带来的严重后果，包括高糖血症，高渗性病变，脂肪肝等。热量：目前推荐 无应激状态病人30-35kcal/kg.d.应激状态病人25-30kcal/kg.d.甚或更低。（如手术后、感染、消化道出血等）热源物质：葡萄糖180-200g/d.输注速度3-3.5mg/min.中、长链脂肪乳（MCT/LCT）1g/kg.d.输注
19、速度0.1g/min.（其代谢迅速，氧化彻底，不在肝内沉积，被认为是肝硬化或肝功能不良患者理想的热源物质。）蛋白质：目前推荐 无肝性脑病1.0-1.2g/kg.d.有肝性脑病0.6-0.8g/kg.d.（病情控制后或治疗结果良好者可适当加量）支链氨基酸（BCAA）制剂可调整肝性脑病患者血浆BCAA与芳香族氨基酸（AAA）比值，改善脑病症状有良好效果。营养支持方式：首选经口饮食；EN支持；PN支持。PN支持适用于患者胃肠功能障碍、吸收不良、严重营养障碍、感染、消化道出血；等待肝移植终末期肝病（ESLD）及严格限制液体量患者。注意：应避免长时间PN支持，因其存在损害肝功能的危险。慢性肾病患者的营养
20、支持慢性肾病患者的营养支持 慢性肾病（CKD）患者都可能存在不同程度的一股脑眼不良，严重影响透析患者疾病的进程和生存时间。有研究证实，血浆白蛋白4.0g/dl.死亡率明显升高；营养不良影响肾功衰患者的预后。判断营不良存在的指标：体重理想体重80%；血浆白蛋白4.0g.dl；前白蛋白29mg/dl；转铁蛋白200mg/dl；胆固醇150mg/dl；IGF-1300mg/L.营养支持方案：A尽可能通过增加进食解决营养不良状况，必要时采用管饲的方法。BPN支持：其总量占全良1/3，待机体适应后，逐渐增加剂量至全量的1/2-1/3。一般实施1周后休息一段时间。专家推荐，透析中肠外营养（IDPN），即血
21、透从血液回路中输入各种营养物质，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。每周3次IDPN可加速蛋白合成，减少蛋白分解，扭转负氮平衡，有效降低营养不良发生和死亡率。营养制剂的选择：脂肪乳剂选20%-30%MCT/LCT（低容量、高热量、肾功能不全时，其清除率不受影响，而LCT则明显降低）用量占总热量30%。输注时间持续12-14h以上。如最新的SMOF脂肪乳剂，含大豆油、中链TG、橄榄油和鱼油。氨基酸制剂选8种必需氨基酸（EAA）和组胺酸特配而成，供肾病患者专用。（可保证EAA，同时减少氮代谢产物，减轻肾脏负担）。用量一般40 g/d.（以防引起血氨基酸、血氨浓度异常升高和代谢性酸中毒甚至昏迷）。普通氨基
22、酸制剂难满足EAA需求，且使血浆NEAA浓度进一步升高，导致氮代谢产物增加。钙和维生素慢性肾衰患者常有血磷增高，血钙下降，维生素缺乏，因此应限制磷，增加钙和水溶维生素输入，慎用脂溶性维生素，以防体内蓄积产生毒副作用。2型糖尿病患者的营养支持型糖尿病患者的营养支持能量：目前推荐，总能量中，蛋白质10%-20%；糖、脂80%-90%，其中饱和脂肪酸（SFA）10%、多不饱和脂肪酸（PUFA）10%；单不饱和脂肪酸（MUFA）和糖60%-70%。体重和血脂正常者：供能比，脂肪30%，其中SFA10%，PUFA10%，MUFA10%-15%；胆固醇入量200mg/d.。LDL-C高者：供能比，SFA7
23、%；胆固醇入量200mg/d.。TG和VLDL-C高者：供能比，SFA7%，糖50%，MUFA适量增加。Parillo atal 荟萃分析结果表明，MUFA替代SFA可降低血浆LDL-C和胆固醇（A级证据）。蛋白质：目前推荐，0.8-1.0g/kg.d.糖尿病肾病者0.6g/kg.d.Garg atal 研究表明，DM患者摄取蛋白质并未导致BG浓度升高。糖类摄入不应忽视两个相关因素：A.血糖指数（GI）：一个更具营养学价值的概念。GI等级:低55，如无淀粉的水果和蔬菜GI相对低；中55-75，如豆类和未加工谷类GI中等；高75，如精制谷类和土豆，GI相对较高。低GI食物消化道内停留时间长，吸收
24、率低，Glucose释放缓慢，BG反应峰植低。高GI食物进入胃肠后消化快，吸收率高，快速引起BG应答。B.血糖负荷（GL）：指食物GI植与其糖类含量的乘积。GL 是定量评定某食物或某总体膳食升高餐后BG能力的标准方法。研究显示，GL增高是成人发生2型DM和绝经后女性发生缺血性心脏病的危险因子。高GL与低HDL-C水平呈正相关。膳食纤维（DF）；目前推荐 20-35g/d。有研究表明可溶性DF50g/d。可显著降低餐后BG。荟萃分析表明，大量可溶性DF可显著降低LDL-C，轻度降低HDL-C.对TG无影响（A级证据）。抗氧化剂：目前学者们认为，能充分摄取平衡膳食DM患者无需额外补充抗氧化型Vit
25、和微量元素。体重标准：理想体重（IBW）公式.IBM(kg)=身高（cm）-105或身高（cm）-100 0.9 合理体重（RW）：DM患者在短期内实现并长期维持的体重水平。体质指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）。中国成人BMI：正常范围18.5BMI24.0。超重：BMI24.0，肥胖28.0。临床实践中，中、重度肥胖DM患者维持“理想状态”难实现，与IBW相比，RW的人更现实。饮食建议：保证每日膳食种类多样性，强调个体化原则为饮食控制的基础。即每日一定量主食，蛋青1个，鱼肉及豆制品150-200g，青菜500g，低糖水果200g,少盐（6g/d）,植物油（MUFA）25-30g,
26、进餐定时定量。注意有规律的、有氧运动，对控制体重、BG、BP和血脂至关重要。2型DM患者的EN：胃肠功能允许的DM患者，不能摄食或摄食不足，应首选EN。EN较少引起高BG反应。DM型EN制剂：糖类含量较低，多为复合糖如淀粉和糖原配方。脂肪由LCT和MCT提供。（MCT 生酮作用强于LCT，不宜于酮症酸中毒患者）MCT应用1周，需补充LCT，其供能比3%-4%。MUFA用量可增高，其供能比50%，并添加可溶DF。蛋白质可来自整蛋白，短肽和游离氨基酸（FAA）。老年癌症患者的营养支持老年癌症患者的营养支持重在防止营养状况恶化重在防止营养状况恶化 老年癌症患者更缺乏肌肉储备量，脂肪储备相对较多，缺乏
27、抗应激能力。其营养低下（Undernutrition）与单纯饥饿者在根源上有显著不同，故临床营养支持无法显著改善营养指标。目前，临床上存在NR或已发生营养不良的老年癌症患者均给予营养支持。常用营养方案：热量：30-35kcal/kg.d。脂肪：占总热量30%-50%。蛋白质：1-2g./kg.d。（氨基酸）临床随机研究证明：无论患者基线时营养状况如何，接受谷氨酰胺（Gln）的PN支持，可降低感染发生率。胰腺癌患者接受W-3FA治疗后，体重增加，部分免疫指标好转。结论：Gln和W-3FA等对肿瘤患者有益。慢性危重病病人的营养支持慢性危重病病人的营养支持 慢性危重病（CCI）病人约占所有危重病人5
28、%-10%。这些病人都依赖营养支持。通过精心治疗，许多病人可脱离机械通气，完成健康计划。营养支持策略总体原则：供氧最重要；所有时间都提供充足营养；BG维持在近于正常水平；多器官受累采用特殊营养药治疗有帮助。EN支持：胃肠道功能良好者都采用EN支持。基本原则：EN支持尽可能提供所需能量和蛋白，不足部分PN支持补充。建议优先提供充分的蛋白质支持器官功能、创伤愈合和免疫功能的代谢需要。肠道营养配方：半营养素喂饲食品含水解蛋白，不含纤维或长链脂肪酸。所有CCI病人开始都需要。这种配方，氨基酸吸收和胰岛素反应较好，大便排出量减少，内脏蛋白贮存改善，住院日缩短。总热量：20-25kcal/kg.d。全身感
29、染急危重病人27.5Kcal/kg.d.蛋白质：1.2-1.5g/kg.d,宜逐渐加量，避免BUN升高80-100mg/dl：血氨升高70-100mg/dl。益生菌：其应用可减少或清除潜在的肠道致病菌和毒素，调节肠道免疫功能，促进细胞调亡，促进肠道康复所需营养素间相互作用。PN支持：仅用于呼吸监护病人，单纯EN支持难满足代谢需要。热量：相对较低非蛋白热量PN（10-15 kcal/kg.d）。蛋白质：高氮（1.2-2.0g/kg.d.氨基酸）。强化胰岛素治疗：CCI病人中应激性高BG和原有DM发生率高。危重病人用胰岛素严格控制BG水平（维持在4.5-6.2mmol/l；80-110mg/dl）
30、与脓毒症及其相关器官衰竭、多发性神经病、死亡的发生率下降相关。有人认为强化胰岛素治疗的益处源于BG持续正常和胰岛素直接抗炎作用。临床实践中，正常BG可通过如下方式实现：中效胰岛素ih.6-8h 1次，联用短效或速效胰岛素4-6h 1次予以校正。胰岛素ih难以控制BG者，可持续静脉滴注胰岛素治疗，须每日检测BG，以便调整剂量，防止低BG反应。营养药物：低蛋白血症性营养不良在大多数CCI病人中存在，而基本营养治疗只是“支持”病人内在适应性代谢机制，因此试用营养药物治疗者在提高病人康复机会。CCI病人营养药物 药 物作 用剂量及用法谷氨酰胺营养肠细胞免疫功能、氮潴留0.3g/kg.d.经肠道给药（A
31、.）寡聚果糖益生元15g/d.经A.益生菌减轻肠道菌群失调数十亿活菌/d.与益生元一起用米氮平食憩刺激剂15-45mg睡时经A.庚酸睾酮食憩刺激剂，合成代谢100mg.im.Qw.骨化三醇上调胃肠道钙吸收0.25-5ug.im.Qd.或经A.硫酸锌创伤愈合220mg.Bid.经A.Vi+C抗氧化剂500 mg.Qd-Bid.经AVi+D营养缺乏5万u QW.经A.营养支持需关注的问题营养支持需关注的问题：A.再喂饲综合症：慢性或严重消耗性营养不良病人，再次摄入碳水化合物时，通常发生再喂饲综合症。其特征：急性低磷酸血征；氧输送障碍；急性容量扩张；钾、镁、VitB1耗竭；心肌损伤。建议：最初总热量
32、1000kcal/d.第1周内每天检测1次电解质，病情稳定后才缓慢增加热量至目标水平。B.营养过剩：非蛋白能量提供超过机体代谢能力时会产生热量供应过剩。其不良后果包括：诱发高TG血症、高BG、高胰岛素血症：液体过剩；肝功能和免疫功能障碍；CO2生成过多，呼吸功能受损；心功能失代偿。蛋白过多摄入不良发应：氧化脱氨率增加，导致血氨过多或氮质血症，产生高渗性脱水和高钠血症。建议：常规测定血、尿液尿素氮和血氨水平，以评估蛋白质摄入是否合适。危重病人肠外肠内营养危重病人肠外肠内营养支持宜注意的若干问题支持宜注意的若干问题 大量循证医学研究表明，营养状态是直接影响患者转归的重要因素。危重病人营养支持只能一
33、定程度上补充蛋白能量营养不良，无法扭转机体高分解代谢状态。营养支持的目的是提供代谢所需能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段才可能逆转负氮平衡。营养支持的时机：危重病人维持水、电解质平衡属于“救命”治疗，而营养支持必须在生命体征稳定（血流动力学呼吸功能稳定）情况下进行，即入住ICU后的2448h开始。早期（入住ICU后2448h）开始营养支持有助于改善危重病人临床转归。延迟营养支持将导致迅速出现营养不良，且尔后难以纠正，影响ICU病人预后。连续57天无法通过经口摄食达到营养需求的危重病人，应及时给予营养支持。营养支持的途径 系统评价和荟萃分析结果证实，危重病人80%可完全耐受E
34、N，10%可接受PN和EN混合营养支持，10%外科重症病人胃肠功能尽失是PN适应证。早期EN可降低感染并发症发生率，缩短住院日。营养方式：鼻胃管饲（TF）简单、方便、迅速，易建立。经胃营养支持是EN首选方式。空肠TF适用于胃、十二指肠功能障碍病人或有高风险的危重病人，须严格临床观察下进行。胃复安等胃肠动力药物应用有助于改善其胃肠动力。PN支持短期者建议经周围V输注；1014天者建议中心V.置管.首选锁骨下V.。营养支持的剂量：危重病人 初期2025Kcal/kg.d合成代谢恢复期25_30kcal/kg.d严重营养不良25-30kcal/kg.d病程长、合并感染创伤者30-35kcal/kg.
35、d营养支持中严格控制BG：挑战传统观念。任何形式的营养支持均应对BG严格控制，因此，需配合外源性胰岛素的应用。营养支持配合外源性胰岛素强化治疗，有效控制大量Glucose输注致BG 升高，同时保证营养底物的充分补充与有效利用。目前，多数危重症医学学者认为，重症患者BG控制的目标为7.8-8.4mmol/L（140-150mg/dl）。应用胰岛素使BG 正常化有助于提高胰岛素敏感性及骨骼肌蛋白与GLU.合成，改善骨骼肌代谢。免疫营养临床应用 临床深入研究发现，重症病人的免疫功能紊乱是导致感染甚至死亡的重要原因，而常规营养支持并不能使其免疫功能恢复。免疫营养免疫营养（Immunnutrition）
36、免疫营养指免疫药理作用的营养物质，含特定营养素，能防治营养缺乏，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子产生和释放，减轻有害的炎症反应，维持肠屏障功能等，如谷氨酰胺（Gln）、精氨酸（Arg）、-3FA（或鱼油）、核苷和核苷酸。研究显示，危重病人应激状态下接受Gln强化EN，可改善全身炎症反应综合症（SIRS）的程度及预后；Arg营养支持有助于改善机体氮平衡，提高免疫功能，增加伤口愈合率；鱼油中富含20碳5烯酸（EPA）和22碳6烯酸（DHA），可抑制炎症反应和调节免疫功能，还发现有抑制肿瘤的作用。临床应用临床应用途径：首选EN的途径，危重病人多采用EN和PN联合途径。时机：手术后24-48h，
37、即病人生命体征、内稳态趋于平稳时开始EN支持。制剂：固定配方免疫营养制剂富含Gln.-3FA和RNA。（多用于EN）谷氨酰胺二肽以谷氨酰胺二肽方式给予Gln，在PN中以单种营养素添加，剂量0.33-0.57g/kg.d.不等。目前PN液中多不含Gln，因其不稳定，遇热分解产生氮和焦谷氨酸等物质。谷氨酰胺二肽静脉注射，在二肽酶作用下迅速分解释放出Gln,提高生物利用率，减少感染性并发症。Arg在PN中以单种营养素添加。有研究表明，静脉应用Arg，可预防常规PN削弱机体免疫作用，对肠黏膜免疫屏障有保护作用。注注 意意：严重脓毒症病人，免疫营养制剂可能有害，不推荐应用。患严重疾病的ICU病人，若不耐受肠内制剂每日700ml者，不应添加Arg，-3FA和核苷酸。谢 谢！
