1、上海交通大学附六院 沈策 发现问题是一种能力是创新是解决问题的前提是解决问题的一半 问题一，自行车不能骑了 问题二，电脑打不开了 问题三，小男孩生病了 男性14岁，发热1天，伴少尿。X胸片正常。血常规：白细胞1.2万/mm,中性92%。体检：神清，精神萎，双瞳孔等大，对光反射正常，皮肤无皮疹及黄染。血压76/58mmHg。心率96次/分，节律整齐。双肺清，无罗音。腹部平坦，无压痛，未扪及包块。四肢末端发冷，双下肢不肿。第一步，根据神志淡漠、少尿和低血压，医生就会与大脑中的休克诊断标第一步，根据神志淡漠、少尿和低血压，医生就会与大脑中的休克诊断标准相比较，两者相吻合，立即作出休克的诊断。（此时使
2、用的是准相比较，两者相吻合，立即作出休克的诊断。（此时使用的是模板诊断模板诊断法法）第二步，医生根据休克的发病原因和机理进一步分析判断。已知休克可分第二步，医生根据休克的发病原因和机理进一步分析判断。已知休克可分为：神经源性、低血容量性、感染性、心源性、代谢性及过敏性休克。在为：神经源性、低血容量性、感染性、心源性、代谢性及过敏性休克。在已有的临床资料中寻找线索发现，患者的白血细胞计数和中性粒细胞分类已有的临床资料中寻找线索发现，患者的白血细胞计数和中性粒细胞分类百分比显著增高，提示存在感染，就此诊断为感染性休克。（此时使用的百分比显著增高，提示存在感染，就此诊断为感染性休克。（此时使用的是是
3、病因机制诊断法病因机制诊断法）第三步，医生开始查找感染的部位。（此时使用的是第三步，医生开始查找感染的部位。（此时使用的是病变部位诊断法病变部位诊断法）在）在肺部及皮肤等部位未发现感染的证据。当时正值夏季，医生考虑到有菌痢肺部及皮肤等部位未发现感染的证据。当时正值夏季，医生考虑到有菌痢的可能性（此时使用的是的可能性（此时使用的是概率诊断法概率诊断法），虽然患者没有腹泻，但医生仍进），虽然患者没有腹泻，但医生仍进行了肛门指诊，粪检发现了大量脓细胞。行了肛门指诊，粪检发现了大量脓细胞。最后的诊断是菌痢并感染性休克。最后的诊断是菌痢并感染性休克。实践认识再实践再认识的过程，是从现象到本质的不断深入过
4、程。现代科学技术飞速发展，各种先进的诊断技术现代科学技术飞速发展，各种先进的诊断技术不断应用于临床。仿佛临床的日常诊断工作变不断应用于临床。仿佛临床的日常诊断工作变得更为简单了。人们希望有朝一日，临床诊断得更为简单了。人们希望有朝一日，临床诊断工作变得就象一加一一样容易，这是极不现实工作变得就象一加一一样容易，这是极不现实的。的。实际上随着医学知识和科学技术的不断发展，实际上随着医学知识和科学技术的不断发展，对人体和疾病的认识更加深入，各项检查技术对人体和疾病的认识更加深入，各项检查技术不断涌现，要求临床医生掌握的各项技术也日不断涌现，要求临床医生掌握的各项技术也日趋增多，对一个精益求精的医生
5、也就越来越难趋增多，对一个精益求精的医生也就越来越难作，这是信息爆炸的结果。作，这是信息爆炸的结果。由于现代高科技在临床诊断中的应用，自然而然地使医生在现代诊疗过程中，越来越强调各种辅助检查的作用，换句话来说就是越来越强调各种复杂、庞大和昂贵机器的作用，越来越轻视人在医疗活动中的作用。医生越来越懒得动脑，轻视病史、轻视体检以致轻视具体病人，脑中只有疾病和各种检查，一对一的入座，溃疡病就是胃镜在胃或十二指肠发现溃疡，肺癌就是在胸片上发现肿块。患者也越来越把疾病的诊断寄托在各种昂贵的检查上，而不主动向医生详细叙述自己的各种症状。无论医学科学技术怎么发展，它都不能得知病人的过去，无法预测病人的未来，
6、它只能告诉医生在检查的那一具体时刻，病人机体的病理生理和病理解剖学的变化。只有掌握丰富医学科学知识的人-临床医生，通过动态了解病人的病史、体征和各种辅助检查的结果，经过反复多次的推理判断，才能知道患者疾病的演变过程、疾病对患者的全身影响和患者目前的全身健康状况。这是任何现代医疗仪器都无法替代的。有学者统计年代临床误诊率为，而年代约为。还有学者对各种疾病死亡者作病理检查发现生前误诊率达左右。误诊率如此之高，原因是多方面的，其中因诊断者的思维不当所致的误诊占较大比例，值得临床医生重视。病因诊断(etiological diagnosis)是根据致病因素所致提出的诊断，它对疾病的防治具有重要的指导意
7、义，是最理想的诊断。如链球菌肺炎、结核性胸膜炎、风湿性心脏病等。病理解剖诊断(pathological diagnosis)其内容包括病变部位、范围、器官和组织以致细胞水平的病变性质，如肺纤维化、胸膜肥厚、二尖瓣狭窄、肝硬化及急性肾小球肾炎等。病理生理（功能）诊断(Pathophysiological diagnosis)是以各系统器官功能的改变、以及机体与周围环境相互关系的改变为基础的诊断。它反映了病人机体所处的整体或部分机能状态。病理生理诊断亦称器官功能诊断，如心功能不全、呼吸衰竭、肺性脑病及休克等。收集资料的过程并不是一个漫无目的、漫无边界的机械过程，而是一个充满着主动思维的过程。例如：
8、患者主诉胸痛。医生应该首先从病史中主动寻找线索，鉴别是什么性质和什么原因引起的胸痛，是由于外伤引起的，还是心绞痛所致？是急性胸膜炎引起的，还是肋软骨炎？等等。针对性地向病人提出问题，把病人认为重要和不重要的病史环节和症状进行客观、全面的收集，经过去伪存真、去粗取精的过程，以便恰当地提出进一步的检查项目。这就需要临床医生具有扎实的医学基础知识，丰富的临床经验，强烈的责任心和逻辑、辩证思维能力。所谓完整的病史不仅包括起病的时间、诱因、症状和伴随症状，而且还应该包括患者受教育程度、家庭经济环境、居住环境、工作上的压力等等一系列与诊断治疗有关的资料。应该引起重视的是，病人同时也是社会中的人，因此就要受
9、到社会环境的影响，包括受教育程度、家庭经济环境、居住环境、工作上的压力等等，这些因素直接影响到病人的主诉，直接影响到病人对疾病的态度。如教育程度较低、经济收入较少的体力劳动者在病史的叙述过程中，较少夸大病情，但常常会遗漏很多重要的病史。这就需要医生耐心细致的询问和收集 是最快捷和廉价的检查方法，对评价患者的全身健康状况具有重要意义。尤其在急诊患者的急救中，是起决定性作用的方法。作为临床医生应该熟练掌握。在疾病的早期，体格检查则有较大的局限性。有些部位的检查的准确性值得商榷。比如肝脏的大小，超声波的结果就较为客观。但肺脏的听诊，到目前为止还没有一种方法能取代。辅助检查是指除症状和体检以外的所有检
10、查，可分为常规和特殊检查，这种划分方法主要是根据检查费用的多少。随着社会经济的逐步增长、医疗条件的改善，有些特殊检查也逐步地变为常规检查。比如：血、尿、粪三大常规一直持续到大约十年前，目前一些经济条件较差的地区仍是三大常规。在我院的住院常规检查中，除三大常规外，增加了线胸片、肝肾脾超、肝肾功能、电解质等辅助检查。第一类，特异性检查指标，根据这个检测结果就可以肯定或否定某一疾病。例如线胸片对自发性气胸的诊断，超声波对胸腹水的诊断，血糖对糖尿病的诊断，动脉血气分析对呼吸衰竭的诊断等等。第二类，提示某一或几个系统的疾病的指标，根据这些指标可以诊断某一疾病或某些方面的疾病，但不能否定某一疾病。例如：血
11、中白细胞总数升高，线胸片上发现阴影等等。第三类，非特异性指标，这类指标仅能提示机体机能不正常，但不能提示异常来自何方。例如：红细胞沉降率。辅助检查存在时间与空间上的局限性。辅助检查中存在伪差，这是任何精密的仪器都难以避免的。辅助检查大部份都是非特异性的。辅助检查本身是没有目的的，是盲目的。临床思维贯彻于诊治疾病过程的始终 资料的不完整性 主体与客体相互作用 临床思维的动态性 临床思维的个体性 概然性和易谬性 周期短、重复多 病变部位定位诊断法的临床诊断思维的前提是，假设每一位患者的疾病都有一个病变部位或病灶。病变部位可以是一个系统，也可以是一个器官，甚至也可以是细胞，例如病变部位可能是肝脏，也
12、可以是胆道，还可以是肝细胞。患者的所有临床表现如症状、体征和辅助检查的异常，都是由此病变部位而引起的。利用患者现有的症状、体征和辅助检查结果，推断或假设患者的病变部位。根据医学专业知识讨论假设的病变部位的性质和应该出现的临床表现。将应该出现的临床表现与患者现有的临床表现相比较。如果两者相一致，则初步诊断成立。如果不一致，则可近一步搜集资料或推翻假设。对主诉黄疸、排陶土样便和右上腹胀痛的患者。首先，根据黄疸、排陶土样便和右上腹胀痛，推断患者的病变部位在胆道系统。然后，根据专业知识，已知胆道阻塞的患者除了上述症状外，还应该有血中直应胆红素的升高和形态学上的胆道扩张。接着，给患者作肝功能和肝脏超或检
13、查。最后，比较患者的临床表现与胆道阻塞应出现的临床表现,如果两者相一致，则诊断成立。使抽象的概念具体化，有利于临床诊断思维。提出的假设或初步诊断易于被有关辅助证实或否定。被广泛应用在临床诊断工作中，几乎对大部分疾病的诊断分析都适用，特别是影像科和外科医生经常使用此种方法。不能够被用于所有疾病和疾病诊断的全过程。机体是无数局部构成的一个有机的整体。机体对任何疾病的反应，总是由相应的一系列局部变化构成的。反之，这一系列的局部变化就导致了整体的改变。如果离开了局部变化之间的相互联系，不是把疾病作为一个整体动态过程来加以考察，就往往会导致疾病认识上的错误。局部变化又总是处于整体联系之中，受整体变化的影
14、响和制约，因此局部变化往往以整体变化为前提。例如对于神志淡漠、少尿和低血压的患者，就较难应用病变部位定位诊断法来进行诊断分析。此时，很难判定是那个部位或脏器发生了问题。临床医生此时经常采用病因机制诊断法来进行诊断分析。病因机制诊断法是根据现有的临床资料，从病因机制入手，利用已知的医学知识，如病理生理学知识，进行归纳、分析和推理来诊断疾病的方法。病因机制诊断法与病变部位定位诊断法正好相反，它是将患者作为一个整体来考虑问题。人体是由无数细胞组成的一个整体，当局部病变产生后，必然影响整个机体功能的异常。临床医生以这种整体的功能异常为线索，跟踪疾病的本质。特点是：（）诊断的过程，又是对患者全身功能评价
15、的过程。（）需要扎实的医学知识，特别是病理生和流行病学知识，丰富的临床经验，严谨的推理过程。病因机制诊断法主要适用于易导致全身病理生理改变的疾病，如高血压、休克、心功能衰竭、呼吸功能衰竭及长期发热等疾病。应用本法需要临床医生具有较丰富的临床经验，较强的推理和判断能力。否则，由于主观因素的影响，易导致误诊。因此，在本法的应用过程中，要不断的搜集临床资料，不断地验证推理出的假设，以保证结论的正确。模板诊断法是将现有的临床资料与主管医生大脑中的已有的诊断模板进行反复比较，最终归结为相符和不相符。临床医生又将此法称为“对号入座”诊断法或排除诊断法。所谓诊断模板，可以是疾病的共性特征在大脑中的集中反映和
16、概括总结；也可以是诊断标准：即由专家集众人认识成果提出的，供临床医生诊断疾病的蓝本；还可以是临床医生的临床经验，如活病谱（甲抗时的突眼、酮症酸中毒时的烂苹果气味）等。临床医生在全面的收集、占有临床资料后，概括总结出疾病的临床特点，提出相鉴别的各种可能的疾病。然后，用大脑中诊断模板与应鉴别的各种可能疾病逐一比较，同时，排除可能性最小的疾病。如果患者的临床表现和辅助检查结果与大脑中的诊断模板完全一致，则诊断成立。如只是部分一致，则需进一步搜集临床资料，然后再重复进行比较判断。反复重复此循环，直至诊断成立或否定。本法适用于具有特征性症状、体征或辅助检查结果的疾病。例如，肝硬化时的肝病面容、帕金森氏病时的慌张步态、胆道感染时的夏道克三联征等。然而，并非所有疾病都可以通过本法得到诊断。有时，可能会遇到无座可对，使诊断思维陷入困境。例如遇到休克的患者就很难对号入座。必须采用其他的诊断思维方法来进行诊断分析。概率诊断法即是以临床上最为常见的疾病为首先考虑的假设诊断的方法。临床医生在诊断思维过程中通常是首先考虑常见病，然后再考虑少见的疾病。例如，流感流行时，首先考虑流感。钻矿工人中出现的肺部病变，首先考虑职业病。中老年人的心前区疼痛，首先考虑心脏病。本法以概率为先导，故极易导致临床上的误诊。因此，很少单独使用。
